宋占軍 北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

李海燕

朱銘來 南開大學(xué)金融學(xué)院

本文為基金項目：2018年國家社科基金項目“職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革研究”（18BGL199）；北京工商大學(xué)兩科基金培育項目“城鄉(xiāng)居民大病保險政策評估與制度優(yōu)化研究”（LKJJ2016-01）。

研究和改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶辦法，是黨的十八屆五中全會公報和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等文件的共同要求。近年來，我國重慶、沈陽、蘇州、揚(yáng)州、上海等多個城市試點(diǎn)醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險工作，在減輕參保職工自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極作用。其中，上海市2017年1月1日正式啟動職工醫(yī)保個人賬戶資金自愿購買商業(yè)健康保險試點(diǎn)工作。截至2017年12月31日，共有6.88萬名職工自愿購買個人賬戶專屬商業(yè)健康保險，風(fēng)險保額達(dá)到135.97億元，其中229人次獲得賠付，賠款總計715.74萬元。

上海市將醫(yī)保個人賬戶資金自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險作為拓展個人賬戶資金使用范圍的背景，是個人賬戶使用范圍有限導(dǎo)致個人賬戶資金大量結(jié)余與參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)持續(xù)高企之間的矛盾。2000年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，上海市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，其中用人單位繳費(fèi)的30%左右按不同比例分別計入個人賬戶，在職職工按本人工資收入的2%繳費(fèi)并全部計入個人賬戶。截至2016年，上海市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余1403億元，其中個人賬戶累計結(jié)余632億元，占總累計結(jié)余45.05%。醫(yī)保個人賬戶人均累計結(jié)余4302.25元。根據(jù)《中國社會保險發(fā)展年度報告2016》，上海市醫(yī)保個人賬戶人均累計結(jié)余及歷年累計結(jié)余遠(yuǎn)高于其他省市。醫(yī)保個人賬戶的大量沉淀不僅不利于發(fā)揮醫(yī)療保險風(fēng)險分擔(dān)的作用，而且使基金的使用效率大打折扣，上海市醫(yī)保個人賬戶改革迫在眉睫。

探索醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康險，一方面可以減少參保人的個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人的醫(yī)療保障水平，另一方面可以促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，降低統(tǒng)籌基金的支付壓力。同時，個人賬戶向保險制度的拓展，可以在一定程度上彌補(bǔ)醫(yī)保個人賬戶本身缺乏的互助共濟(jì)性。本文基于上海市職工醫(yī)保個人賬戶資金自愿購買商業(yè)健康保險的政策和實(shí)踐探索，總結(jié)和提出個人賬戶購買商業(yè)健康保險的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展建議，為我國進(jìn)一步完善醫(yī)保個人賬戶改革提供參考。

一、基本歷程

（一）政策推進(jìn)

2014年，《上海市人民政府貫徹〈國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見〉的實(shí)施意見》（滬府發(fā)〔2014〕73號）提出，“探索開展醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險試點(diǎn)”。2016年，《上海市政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案（2016—2020年）〉的通知》（滬府〔2016〕45號）及《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十三五”規(guī)劃〉的通知》（滬發(fā)改醫(yī)改〔2016〕7號）也提出，要擴(kuò)展醫(yī)保個人賬戶的使用范圍，研究使用醫(yī)保個人賬戶基金購買商業(yè)醫(yī)療保險辦法，提高基金的使用效率。2016年12月22日，《上海市人民政府關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》（滬府發(fā)〔2016〕106號）規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險參保人可使用醫(yī)保個人賬戶基金歷年結(jié)余自愿購買經(jīng)原中國保監(jiān)會批準(zhǔn)、市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品，決定自2017年1月1日起上海市使用職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康險試點(diǎn)工作正式施行。

原上海保監(jiān)局于2017年2月批復(fù)了首批5家可經(jīng)營職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的公司名單；又于2018年2月出臺了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)管理試點(diǎn)辦法》（滬保監(jiān)發(fā)〔2018〕18號），規(guī)定醫(yī)保個人賬戶專屬健康險遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則，保險公司應(yīng)根據(jù)上海市保險同業(yè)公會制定的示范條款開發(fā)產(chǎn)品，并經(jīng)原中國保監(jiān)會審批或報備，同時需定期回顧醫(yī)保專屬商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營狀況，保證其可持續(xù)經(jīng)營；2018年7月，原上海保監(jiān)局批復(fù)了第二批保險公司名單（1家）。

（二）實(shí)踐探索

截至目前，中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、中國人民健康保險股份有限公司上海分公司、新華人壽保險股份有限公司上海分公司、泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司等6家公司獲準(zhǔn)經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。上海保險業(yè)開發(fā)了兩款“低保費(fèi)、高保障”的專屬商業(yè)保險產(chǎn)品，分別是住院自費(fèi)醫(yī)療保險和重大疾病保險。兩款產(chǎn)品保險期間均為1年，在首次投保時，只要年齡在16周歲（含）到65歲（含）的，且個人賬戶歷年余額大于首期保費(fèi)的即可進(jìn)行投保；而已滿66周歲的，要求個人賬戶歷年余額大于1500元、須在政策實(shí)施日起一年之內(nèi)投保。住院自費(fèi)醫(yī)療保險不受最高年齡限制，重大疾病保險最高投保年齡限定為75周歲（含）。

在續(xù)保上，對于醫(yī)保賬戶住院自費(fèi)醫(yī)療保險，一般在當(dāng)期保險期間屆滿后自動續(xù)保至65周歲（含），但是當(dāng)被保險人在所有保單保險期間內(nèi)獲得累計賠付達(dá)到20萬元后就不再具有續(xù)保資格。對于醫(yī)保賬戶重大疾病保險，一般在當(dāng)期保險期間屆滿后自動續(xù)保至75周歲（含），但是當(dāng)被保險人已患約定重大疾病的就不再具有續(xù)保資格，同時被保險人55周歲（含）后存在某些年份未續(xù)保情形的，在當(dāng)期保險期間屆滿后提出續(xù)保的最高續(xù)保年齡為65周歲（含）。

在投保方式上，參與經(jīng)營的6家公司為該業(yè)務(wù)開通了營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或相關(guān)網(wǎng)絡(luò)渠道等2個以上業(yè)務(wù)渠道，同時支持全流程微信投保。截至2017年12月底，上海保險業(yè)醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康險項目累計承保6.88萬人，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入4266.12萬元。2018年8月，醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險項目獲上海市人民政府“2017年度上海金融創(chuàng)新推進(jìn)獎”。

二、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（一）堅持低保費(fèi)、高保障的產(chǎn)品設(shè)計原則

在產(chǎn)品設(shè)計上，上海市醫(yī)保個人賬戶專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品堅持“保本微利”的經(jīng)營原則，產(chǎn)品費(fèi)用加成控制在20%以內(nèi)，讓利于廣大市民（保監(jiān)會簡報《上海探索醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險》）。其中住院自費(fèi)醫(yī)療保險，年度保險金額10萬元，跨年度最高賠付金額20萬元，首次投保保險費(fèi)率每年最低439元、最高5809元，續(xù)保保費(fèi)每年最低395元、最高5228元（如表1所示），主要保障被保險人因意外傷害或者疾病導(dǎo)致的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用等，給予50%的費(fèi)用報銷。對接的專屬重大疾病保險，涵蓋惡性腫瘤、冠狀動脈搭橋手術(shù)等45種重大疾病。保險金額分為10萬元和20萬元兩檔，首次投保保費(fèi)男性最低75元、女性最低82元，首次投保最高保費(fèi)為男性7442元、女性4958元（如表2所示）。與市場上現(xiàn)有產(chǎn)品費(fèi)率相比，醫(yī)保賬戶專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品費(fèi)率較低。

?表1 上海醫(yī)保賬戶住院自費(fèi)醫(yī)療保險保險費(fèi)率表（保險金額：10萬元）

?表2 上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險保險費(fèi)率表（保險金額：10萬元）

（二）堅持專屬健康保險產(chǎn)品開發(fā)

上海市在推廣醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險這一改革方式時，有別于重慶、蘇州、揚(yáng)州等其他試點(diǎn)地區(qū)。重慶等地區(qū)醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)保險，對接的保險產(chǎn)品一般為已經(jīng)在市場上售賣的產(chǎn)品，同時對接的產(chǎn)品種類繁雜，有健康險、意外險，有的地區(qū)還有年金保險。而上海市在對醫(yī)保個人賬戶進(jìn)行改革時，以“實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險與基本醫(yī)保無縫對接”為原則，確定首批納入試點(diǎn)的兩款專屬產(chǎn)品分別保障醫(yī)療和疾病責(zé)任。在產(chǎn)品開發(fā)時以上海市職工醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)為定價基礎(chǔ)，充分考慮了與全國經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的差異，有助于高度匹配上海市醫(yī)改目標(biāo)。

（三）堅持嚴(yán)格的監(jiān)管制度

在產(chǎn)品選擇上，上海市限定保險產(chǎn)品為經(jīng)原保監(jiān)會批準(zhǔn)、市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品，同時在原上海保監(jiān)局網(wǎng)站上公布可經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶專屬健康險的保險公司名單。此外，原上海保監(jiān)局在2018年2月28日還專門出臺了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)管理試點(diǎn)辦法》（滬保監(jiān)發(fā)〔2018〕18號），從經(jīng)營要求、產(chǎn)品管理、業(yè)務(wù)管理、財務(wù)管理、數(shù)據(jù)及信息系統(tǒng)管理、信息披露、監(jiān)督管理等七個方面對保險公司提出了監(jiān)管要求。另外，上海市保險同業(yè)公會出臺了《關(guān)于上海醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險第三方渠道業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見》（滬保同業(yè)公會〔2017〕43號），從資金的使用、報備手續(xù)以及業(yè)務(wù)操作等三個方面，規(guī)范了醫(yī)保個人賬戶基金購買商業(yè)健康險的第三方渠道業(yè)務(wù)。嚴(yán)格的產(chǎn)品管理和業(yè)務(wù)管理監(jiān)管制度，確保了醫(yī)保賬戶專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品的高性價比和可持續(xù)發(fā)展。

三、推廣建議

（一）統(tǒng)籌個人賬戶結(jié)余與個人現(xiàn)金支付

根據(jù)現(xiàn)有專屬健康保險產(chǎn)品條款來看，首次投?；蚶m(xù)保時要求參保人個人賬戶資金結(jié)余大于等于首期保費(fèi)或1500元方可投保。但是，一些醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余較少的賬戶持有者，未來賬戶資金結(jié)余可能無法繳納續(xù)期保費(fèi)，從而影響部分參保人員的保障權(quán)益。建議上海市和我國其他地區(qū)下一步采取個人賬戶資金和個人自有現(xiàn)金并行的付費(fèi)方式來推廣醫(yī)保個人賬戶專屬健康保險，允許個人賬戶資金結(jié)余不足的參保人使用自有資金自愿繳納續(xù)期保費(fèi)，提高醫(yī)保個人賬戶專屬健康保險產(chǎn)品的購買靈活性。

（二）產(chǎn)品設(shè)計多樣化

當(dāng)前，專屬健康保險產(chǎn)品只有住院自費(fèi)醫(yī)療和重大疾病兩種保障，難以滿足參保人多元化的保障需求。雖然住院自費(fèi)醫(yī)療保險可以大大減輕個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是對于多數(shù)人來說，住院醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生概率相對于門診醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生概率較低，所以在醫(yī)保個人賬戶的專屬健康保險產(chǎn)品的后續(xù)開發(fā)上，上海市和我國其他地區(qū)可以考慮開發(fā)保障門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險。此外，隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，失能人群數(shù)量持續(xù)攀升，建議下一步可以開發(fā)個人醫(yī)保專屬護(hù)理保險，進(jìn)一步減輕老年失能人員的護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）與醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息對接

沈陽市醫(yī)保個人賬戶專屬產(chǎn)品建立了保險公司與沈陽市醫(yī)保局、醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺的良好合作機(jī)制，在保障用戶信息安全的情況下，保險公司利用大數(shù)據(jù)平臺實(shí)現(xiàn)自動核保和診療過程智能審核，同時借助微信、支付寶的全民覆蓋屬性，為專屬產(chǎn)品提供了最便捷的投保與理賠服務(wù)渠道。建議上海市和我國其他地區(qū)推動保險公司深度對接醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，從保險產(chǎn)品類型、產(chǎn)品保障方案、產(chǎn)品服務(wù)平臺等方面逐步推進(jìn)，最終打造出產(chǎn)品與服務(wù)俱佳的個人賬戶專屬產(chǎn)品。