顧玲俐，張曉菊，陸箴琦，楊 瑒

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

化學藥物治療簡稱化療，作為癌癥的主要治療手段之一，已經(jīng)確立了在惡性腫瘤治療中的地位?；熕幬镌跉┘毎耐瑫r，對正常的組織細胞也會產(chǎn)生一定的影響和損傷，即產(chǎn)生不良反應(yīng)?；熁颊叩奶厥庑詻Q定了化療護理的特殊性，化療護理是化療過程中不可忽視的重要環(huán)節(jié)之一，其質(zhì)量的好壞與化療癥狀的管理、患者的生活質(zhì)量等有密切關(guān)系。護理質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，對其合理有效的評價日益受到重視，并成為醫(yī)院管理的重點工作之一［1］。護理質(zhì)量評價作為護理質(zhì)量控制的一種手段，不僅可以衡量當前護理工作進展狀況，明確護理水平，尋找差距原因，促進質(zhì)量持續(xù)改進；評價的結(jié)果還有利于提高患者的滿意度和護理人員對自身工作的認同感，促進護理專業(yè)的發(fā)展［2］。本研究旨在探討構(gòu)建化療護理質(zhì)量評價指標體系，以期促進化療護理質(zhì)量的提高?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

本研究采用改良的德爾菲（Delphi）專家函詢法對化療護理質(zhì)量評價指標體系進行了初步研究。通過專家團隊（非函詢專家）訪談，構(gòu)建了第1輪評價指標，再通過兩輪專家函詢，初步構(gòu)建了化療護理質(zhì)量評價指標體系。

1.1 函詢問卷的形成 本研究組由6名人員組成，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師2名。通過查閱文獻和分析國內(nèi)外護理質(zhì)量評價的研究，結(jié)合我院化療護理質(zhì)量評價的現(xiàn)狀，以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式為理論框架，研究人員對化療護理質(zhì)量評價指標進行匯總，初步確定了化療護理質(zhì)量評價指標體系。隨后選取了院內(nèi)化療相關(guān)的專家，包括化療科教授1名、副教授1名、主治醫(yī)師1名、日間化療護士長1名、高年資護士2名共6名組成，對評價指標進行了討論，主要討論的內(nèi)容包括：指標能否反映化療護理質(zhì)量?還需增加哪些指標?哪些指標比較重要?哪些指標比較次要?哪些指標可以刪除?哪些指標反映護理質(zhì)量不夠科學，應(yīng)如何改進?哪些指標值臨床不易提取?哪些指標存在著相互重疊、相互包含交叉，可以進行合并?最終形成了第1輪函詢問卷，包括一級指標3項，二級指標13項，三級指標49項。指標的重要程度按Likert 5級評分法賦分。

1.2 專家遴選 挑選專家的具體標準，一般都是選取與研究主題相關(guān)的各個分支學科中有豐富的實踐經(jīng)驗和理論知識、對研究感興趣、有足夠的時間填寫調(diào)查表的專家，以保證研究結(jié)果的權(quán)威性［3］。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準來規(guī)范不同的研究應(yīng)選擇多少名專家，專家人數(shù)的多少視具體研究問題而定。目前較為一致的看法是以15～50名為宜，但對于一些重大問題，專家人數(shù)可適當擴大至100名以上［4］。根據(jù)此次研究目的并結(jié)合地區(qū)分布，選擇來自北京、上海、天津、廣州等7個省市的腫瘤?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院的腫瘤化療相關(guān)的護理專家作為函詢專家。專家納入標準：本科及以上學歷；化療科資深護士，從事化療護理工作10年及以上；護理管理者，中級及以上職稱，且從事化療護理管理工作5年及以上；愿意參加本研究。共計27名專家參加本研究的兩輪函詢工作，分別來自于9所三級甲等醫(yī)院。學歷：博士1名，碩士11名，本科15名；職稱：正高級職稱3名，副高級職稱9名，中級職稱14名，初級職稱1名。

1.3 專家函詢 2016年6—10月，進行了兩輪專家函詢。問卷發(fā)放的方式包括當面發(fā)放、郵寄和電子郵件。第1輪問卷回收后，研究組對問卷進行篩選，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，根據(jù)專家意見對條目進行查證修改，無法確定的內(nèi)容與專家進行當面或電話溝通，形成第2輪問卷。第2輪問卷發(fā)放回收后，同樣進行資料統(tǒng)計分析，最終形成指標體系。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2011進行原始數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。指標的描述性分析用（x±s）及變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示；專家的權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度用指標的滿分率和重要性賦值均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。指標篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)＞4.00、滿分比＞20%、變異系數(shù)＜0.25為標準，同時結(jié)合專家意見，經(jīng)研究組集體評議后篩選出化療護理質(zhì)量評價指標體系，包括1級指標3項，2級指標9項，3級指標44項。應(yīng)用層次分析法專用yaahp 7.0軟件，獲得化療護理質(zhì)量評價指標體系中各指標的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極和權(quán)威程度 用調(diào)查問卷的回收率來說明專家對本研究的關(guān)心程度及積極性?；厥章蔬_到50%是可以用于分析和報告的基本比例，70%為非常好的比例［5］。兩輪問卷各發(fā)放了27份，回收27份，有效回收率均為100%，均為有效問卷。第1輪提出意見的專家數(shù)為14名，占51.9%；第2輪提出意見的專家為5名，占18.5%。從兩輪問卷的回收及提出意見的專家數(shù)看出，專家參與本研究的積極性較高，且提出的意見數(shù)在減少，表示意見趨向一致。

專家權(quán)威程度以專家自我評價為主，用專家權(quán)威系數(shù)來表示。專家權(quán)威系數(shù)一般由兩個因素決定，一個是專家對問題做出判斷的依據(jù)，一個是專家對研究問題的熟悉程度系數(shù)。專家權(quán)威系數(shù)是專家判斷依據(jù)和熟悉程度（由專家填寫）判斷依據(jù)均值，數(shù)值范圍0.00～0.95。專家的權(quán)威程度與預測精度通常呈一定的函數(shù)關(guān)系，預測精度隨著專家權(quán)威程度的提高而增加。一般德爾菲法研究專家的權(quán)威系數(shù)在0.7以上已較好，本研究兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均大于0.7，說明本研究所邀請的專家整體具有較高的權(quán)威性，結(jié)果具有可信性。見表1。

表1 專家的權(quán)威系數(shù)

2.2 1級指標、2級指標及其權(quán)重函詢結(jié)果 1級和2級指標的算數(shù)均值在4.67～5.00間，均大于平均重要程度2.50，說明專家認為3項1級指標和9項2級指標均重要。所有指標的變異系數(shù)在0.00～0.15間，均小于0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。見表2。

2.3 三級指標及其權(quán)重函詢結(jié)果 三級指標的算數(shù)均值在4.67～5.00間，均大于平均重要程度2.50，說明專家認為44項3級指標均重要。所有指標的變異系數(shù)在0.00～0.13間，均小于0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。見表3。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù) （Kendall’s，W）［6］表示全部專家對所有指標進行評價所得結(jié)果的一致性或可信度，W數(shù)值在0～1之間，W越大，意味著專家意見協(xié)調(diào)程度越高。本研究兩輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W，見表 4。

表2 1級指標、2級指標及其權(quán)重函詢結(jié)果

表3 3級指標及其權(quán)重函詢結(jié)果

表4 Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)和顯著性檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系 護理質(zhì)量評價指標體系是指導護士照護、患者感知及組織促進的監(jiān)測評價標準，是護理管理者改進護理質(zhì)量的參考依據(jù)。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的評價結(jié)構(gòu)，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域運用最廣泛的理論，應(yīng)用此理論構(gòu)建醫(yī)院護理質(zhì)量評價體系，涵蓋了護理服務(wù)的各個階段，環(huán)節(jié)之間彼此聯(lián)系緊密。以此為基礎(chǔ)，葉文琴等［7］在《現(xiàn)代醫(yī)院護理管理學》中指出，按照管理流程，可將護理分為要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。本研究以此模式為基礎(chǔ)，構(gòu)建了適應(yīng)形勢發(fā)展的化療護理質(zhì)量評價指標體系，體現(xiàn)了化療?？铺厣?，將促進化療護理質(zhì)量的不斷提高。

3.2 指標體系刪減條目及討論 根據(jù)專家對第1輪問卷的意見，本研究刪除了4個2級指標的名稱，修改了3個2級指標的名稱，并進行了合并，刪除了13個3級指標，增加了9個3級指標，修改了5個3級指標的名稱或內(nèi)容。整理后的指標體系包括3個1級指標、9個2級指標、45個3級指標。根據(jù)專家對第2輪問卷的意見，刪除了1個3級指標。整理后的最終指標體系包括3個1級指標、9個2級指標、44個3級指標。第1輪問卷后，2級指標的名稱予以了修改：將化療護理結(jié)局指標改為化療用藥結(jié)局指標、將患者結(jié)果改為患者結(jié)局指標、將護理人員結(jié)果改為護理人員相關(guān)結(jié)局指標，將護理人員要素改為護理人員及化療相關(guān)制度要素。三級指標中因滿分比<20%刪除的指標有：中級及以上職稱構(gòu)成比、本科及以上學歷構(gòu)成比；因重要性賦值均數(shù) <4分刪除的指標有：壓力性損傷評估合格率；因指標不具有特異性刪除的指標有10項；增加了9個指標：化療癥狀管理知識培訓時數(shù)、中心靜脈導管知識培訓時數(shù)、化療給藥操作合格率、化療外滲處理正確率、化療外溢處理正確率、化療防護正確率、化療不良反應(yīng)評估的正確率、中心靜脈導管相關(guān)血栓的發(fā)生率、疼痛護理的合格率；修改的5個指標：將急救能力培訓時數(shù)改為應(yīng)急能力培訓時數(shù)、將化療藥物中心靜脈導管輸注率改為刺激性及發(fā)皰性藥物中心靜脈導管輸注率、將護理差錯發(fā)生率改為化療用藥差錯發(fā)生率、將患者對護理工作的滿意度改為患者或家屬對護理工作的滿意度、將PICC導管非計劃性拔管發(fā)生率改為中心靜脈導管非計劃性拔管發(fā)生率。修改后的指標表述更清楚，定義更準確。第2輪問卷后，因重要性賦值均數(shù)＜4分刪除了1個3級指標：化療患者出院隨訪率。

3.3 指標體系突出了化療護理的專科特色、層次清晰、可操作性強 本研究在指標體系構(gòu)建過程中結(jié)合了腫瘤化療專科的特點，重點突出化療護理特色。如專家認為，化療相關(guān)護理管理制度完整率、疼痛評估合格率、跌倒評估合格率、護理文件書寫合格率、基礎(chǔ)護理合格率、非壓力性損傷高?；颊邏毫π該p傷發(fā)生率、護士主動離職率、化療健康教育路徑執(zhí)行率、護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、空氣/物品表面培養(yǎng)合格率，這些指標不具有特異性，不能反映化療的護理質(zhì)量，故予以了刪除。同時，本研究采納了專家的意見，增加了一些指標，使指標評價體系更能體現(xiàn)化療護理工作質(zhì)量。本研究最終形成的化療護理質(zhì)量評價指標體系，指標內(nèi)容包括了化療相關(guān)護理管理組織體系、化療護理實踐及化療護理實踐效果整個過程，內(nèi)容客觀、指標可測量，體現(xiàn)了化療護理的?？铺厣?/p>

護理質(zhì)量指標的制訂要求從臨床實際出發(fā)，能反映護理活動的重要方面和實際質(zhì)量，易于測量和觀察［8］。當前醫(yī)院護理質(zhì)量管理已經(jīng)由定性管理轉(zhuǎn)化為定量管理，科學、真實的數(shù)據(jù)更能直觀地展現(xiàn)護理效果及存在的問題［9］。隨著護理工作電子化的開展，本研究確立的評價指標，在實際工作中絕大部分都可以在電腦中或移動護理的終端進行提取，如要素質(zhì)量指標對應(yīng)的3級指標、化療用藥結(jié)局指標、中心靜脈導管結(jié)局指標等，使該評價指標具有可操作性，臨床指導意義強，很大程度上可以作為評價化療護理?？瀑|(zhì)量的標準。部分指標數(shù)據(jù)的獲取還存在一定的難度，如知識的知曉率、護理措施的落實率等。針對這些問題，本研究將在后續(xù)評價指標臨床應(yīng)用過程中，進一步確定主觀資料收集的方法，做到統(tǒng)一，使數(shù)據(jù)具有可比性。

3.4 要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三者相輔相成由于終末質(zhì)量的客觀性使其在臨床運用中最為廣泛，所以，目前護理質(zhì)量評價仍以評價終末質(zhì)量為主，如護理文件書寫合格率、急救用品完好率等，它不能全面準確地反映護理服務(wù)質(zhì)量，但是在綜合評價中依然占有很大的比例［10］。本次研究中，終末質(zhì)量指標權(quán)重為0.311，次于環(huán)節(jié)質(zhì)量指標的權(quán)重。要素質(zhì)量是質(zhì)量評價中的重要組成部分，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者相對穩(wěn)定的一些特征，如人力資源、物理環(huán)境與資源、財政資源、醫(yī)療或護理的組織系統(tǒng)等，它影響著醫(yī)療護理實踐的類型和實施，對環(huán)節(jié)質(zhì)量有影響。在本次研究中，要素質(zhì)量指標權(quán)重為0.196，對質(zhì)量評價結(jié)果有影響。KANE等［11］2007年的1項系統(tǒng)評價結(jié)果證實，護士的水平越高，醫(yī)院相關(guān)的患者病死率以及其他不良事件發(fā)生率低。環(huán)節(jié)質(zhì)量主要針對于護理服務(wù)的過程，是指一系列規(guī)范化的行為，對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，有助于在護理過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、及時補救，更能體現(xiàn)?？谱o理質(zhì)量。環(huán)節(jié)質(zhì)量能夠突顯出?？苹|(zhì)量評價中要重點突出?？谱o理［12］。本次研究中，環(huán)節(jié)質(zhì)量指標所占權(quán)重最高，為0.493，可見專家認為環(huán)節(jié)質(zhì)量是護理質(zhì)量評價中最為重要的方面。

4 小結(jié)

本研究在充分考慮腫瘤化療護理特色的基礎(chǔ)上，通過查閱大量醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標的相關(guān)內(nèi)容及院內(nèi)專家討論，初步制訂了指標體系，經(jīng)過兩輪專家函詢最終確定化療護理質(zhì)量評價指標體系。該指標體系能為化療護理質(zhì)量的評價提供參考依據(jù)，也彌補了傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價只注重環(huán)節(jié)質(zhì)量而忽視終末質(zhì)量評價的弊端，對化療護理質(zhì)量的監(jiān)控更為全面。