陳 沅 ，吳蓓雯 ，錢蒨健 ，王 維 ，奚蓓華

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

近年來，心血管疾病已成為中國成人首要的死亡原因［1］。對于一些復(fù)雜的心血管疾病，外科手術(shù)仍是一項(xiàng)有效、重要的治療手段［2-3］。隨著心胸外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的種類日趨復(fù)雜，同時(shí)增加了圍手術(shù)期護(hù)理的難度，尤其在手術(shù)壓力性損傷的預(yù)防方面［4］。心血管手術(shù)與其他外科手術(shù)相比，由于體外循環(huán)的建立、血流動(dòng)力學(xué)改變等原因，手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率高于其他手術(shù)類型［5-9］。本研究旨在探討成人心血管手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的現(xiàn)狀及高危因素，以期為實(shí)施有針對性的護(hù)理干預(yù)提供基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2016年2—11月收治于我院的實(shí)施心血管手術(shù)的成人患者1163例，男772例，女391例；平均年齡（62.2± 12.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取相關(guān)資料；術(shù)前已存在壓力性損傷或影響皮膚觀察的疾病。手術(shù)類型：先天性心臟病手術(shù)79例，瓣膜性心臟病手術(shù)413例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （包括體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG和非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)OPCAB）634例，主動(dòng)脈手術(shù)62例，心包剝脫術(shù)、心臟移植術(shù)等其他手術(shù)類型52例。

1.2 分組 手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后與病房或監(jiān)護(hù)室護(hù)士在患者返回后觀察受壓部位皮膚情況共同進(jìn)行評估，如雙方確認(rèn)手術(shù)壓力性損傷發(fā)生，應(yīng)準(zhǔn)確記錄基本信息、壓力性損傷發(fā)生的部位、分類、尺寸，持續(xù)監(jiān)測壓力性損傷的進(jìn)展。資料回顧過程中，將發(fā)生壓力性損傷的患者作為觀察組，其余患者作為對照組。

1.3 研究工具

1.3.1 手術(shù)壓力性損傷的評估 根據(jù)2016年美國壓力性損傷咨詢委員會(huì)（NPUAP）更新的指南可將壓力性損傷分為以下6期［10］。1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。

表1 心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素調(diào)查表中的觀察指標(biāo)及賦值方法

1.3.2 心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素調(diào)查表 通過文獻(xiàn)回顧以及專家頭腦風(fēng)暴，自行設(shè)計(jì)心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素調(diào)查表。調(diào)查表分為術(shù)前和術(shù)中兩部分構(gòu)成。術(shù)前因素包括：患者基本資料、既往史、生化指標(biāo)；術(shù)中因素包括：手術(shù)情況、麻醉情況、體外循環(huán)情況等，見表1。收集資料的過程中可通過查閱電子病歷獲得調(diào)查表內(nèi)相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用（x±s）描述，非正態(tài)分布采用中位數(shù)進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。相關(guān)因素中連續(xù)變量資料呈正態(tài)分布時(shí)，在壓力性損傷發(fā)生與未發(fā)生兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)采用Mann-whitney U秩和檢驗(yàn)；分類變量資料在壓力性損傷發(fā)生與未發(fā)生兩組間采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析，以wald統(tǒng)計(jì)量為基礎(chǔ)提出變量。

2 結(jié)果

2.1 心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生及預(yù)后情況

2.1.1 心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的分類 發(fā)生手術(shù)壓力性損傷231例，發(fā)生率為19.86%。231例患者均在手術(shù)結(jié)束后發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷，其中203例在手術(shù)結(jié)束后2 h內(nèi)消退，28例在術(shù)后6 d內(nèi)1期壓力性損傷進(jìn)一步進(jìn)展為2期或以上壓力性損傷。

2.1.2 心血管手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的部位 231例壓力性損傷患者中205例患者2個(gè)或2個(gè)以上部位發(fā)生壓力性損傷，見表2。

2.1.3 兩組患者預(yù)后情況 觀察組中，19例死亡，病死率為8.23%；對照組中，8例死亡，病死率為0.86%，對照組患者的預(yù)后優(yōu)于觀察組患者（P＜0.05）；28例壓力性損傷未消退，其中15例死亡，占死亡總?cè)藬?shù)的53.57%。

表2 心血管手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的部位

2.2 心血管手術(shù)壓力性損傷高危因素分析

2.2.1 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo) （正態(tài)分布資料）比較 見表3。

2.2.2 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo) （非正態(tài)分布資料）比較 見表4。

2.2.3 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo) （計(jì)量資料）比較 見表5。

2.2.4 Logistic回歸方程中手術(shù)壓力性損傷的相關(guān)因素分析 見表6。

3 討論

3.1 心血管手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的現(xiàn)狀分析

3.1.1 心血管手術(shù)患者是發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的高危人群 本研究中，心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率為19.86%，接近于吳勤等［11］報(bào)道的心臟直視手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率17.27%。研究表明［5,12］，心血管外科手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的概率高于其他手術(shù)類型，最高可達(dá)48.10%?！秹函徸o(hù)理學(xué)》一書中指出，根據(jù)手術(shù)類型不同，其壓力性損傷發(fā)生率差異明顯：心臟手術(shù)發(fā)生率最高，其次為肝移植手術(shù)15.1%，其他手術(shù)為9.5%［13］。因此，心血管手術(shù)患者是預(yù)防手術(shù)壓力性損傷的重點(diǎn)人群。

表3 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo)（正態(tài)分布資料）比較 （x±s）

表4 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo)（非正態(tài)分布資料）比較

表5 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo)（計(jì)量資料）比較 [n（%）]

表6 Logistic回歸方程中手術(shù)壓力性損傷的相關(guān)因素分析

3.1.2 心血管手術(shù)壓力性損傷好發(fā)于尾骶部，以1期壓力性損傷為主 本研究結(jié)果表明，231例壓力性損傷患者中205例患者2個(gè)或2個(gè)以上部位發(fā)生壓力性損傷，有169例患者壓力性損傷發(fā)生于尾骶部及臀部，占73.16%，其次是手肘、足跟、耳廓和背部?？梢娢谗静咳允切难苁中g(shù)患者最易發(fā)生壓力性損傷的部位，與大部分研究結(jié)果一致［14-17］。這可能和心血管手術(shù)以平臥位為主有關(guān)。所以尾骶部是預(yù)防心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的重點(diǎn)部位，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后對尾骶部皮膚的觀察，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，可有效降低手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率［18-20］。

從嚴(yán)重程度而言，手術(shù)壓力性損傷仍以1期壓力性損傷為主。指南中指出，1期壓力性損傷患者表示有發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)；紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù)，需要避免進(jìn)一步反復(fù)受壓［10］。指南推薦，針對1期壓力性損傷患者實(shí)施預(yù)防性皮膚護(hù)理可使紅斑消退，避免其進(jìn)一步發(fā)展為2期壓力性損傷。心血管手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束后1期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，提示護(hù)理人員應(yīng)重視對該類患者術(shù)后受壓部位的觀察護(hù)理，必要時(shí)使用預(yù)防性敷料［10,21-22］，控制周圍皮膚的微環(huán)境，降低皮損的風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后。

3.2 心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素分析

3.2.1 術(shù)前因素

3.2.1.1 高血壓 LUMBLEY等［17］在1項(xiàng)222例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的患者中，30%合并高血壓。本研究將患者術(shù)前1 d收縮壓、舒張壓及入院記錄中是否主訴高血壓病史作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前舒張壓低于對照組；主訴高血壓既往史患者占65.8%，高于對照組56.7%（P＜0.05）。長期高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、血管纖維化等病理改變［23］；尤其是中、小動(dòng)脈容易受累，從而影響毛細(xì)血管對組織的灌注［24］。而觀察組患者術(shù)前1 d舒張壓低于對照組的原因尚未能闡述，可能與回顧性研究混雜因素較多或樣本量不足相關(guān)。

3.2.1.2 術(shù)前血鉀值和血鈉值 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前血鉀值和血鈉值均高于對照組，但兩組均在正常范圍內(nèi)，可能由于血清鉀離子和鈉離子水平與心血管疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。盡管目前尚無相關(guān)研究報(bào)道血清電解質(zhì)對患者手術(shù)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)有影響，但本研究結(jié)果提示，可能該因素可能與心血管手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生相關(guān)，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.1.3 年齡≥70周歲 隨著年齡的增長，血液循環(huán)功能的下降，導(dǎo)致皮膚微循環(huán)狀態(tài)的改變，局部受壓后很難快速恢復(fù)血流灌注。另外，皮膚感覺遲鈍、彈性下降、皮下脂肪萎縮都增加了皮膚的易損性，使其更容易發(fā)生壓力性損傷［25］。本研究中兩組患者平均年齡的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與部分研究的結(jié)果一致［11,26-27］，但將患者按分組后可發(fā)現(xiàn)，年齡≥70周歲的患者心血管手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率顯著高于對照組，與SCHOONHOVEN等［12］的研究結(jié)果一致。所以70歲以上的心血管手術(shù)患者是手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危人群。

3.2.1.4 吸煙 Braden＆Bergstrom建立的壓力性損傷病因概念模型中將吸煙單獨(dú)列為一項(xiàng)誘發(fā)因素，可以直接影響組織耐受性，從而與壓力一同作用導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對照組從不吸煙的患者占85.7%，而觀察組為 78.4%（P＜0.05）。一方面，吸煙是心血管疾病的誘發(fā)因素，吸煙者冠心病發(fā)病率較不吸煙者高3.5倍，心肌梗死發(fā)病率較后者高2～6倍［28］；另一方面，煙草中的尼古丁會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷、斑塊形成，從而容易形成出血或血栓，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生［29］。

3.2.1.5 術(shù)前血紅蛋白水平 謝小燕［25］在1項(xiàng)手術(shù)患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血紅蛋白水平低（貧血）對手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生也有影響，其OR值為0.952。本研究顯示，觀察組患者術(shù)前血紅蛋白水平高于對照組，同時(shí)術(shù)中紅細(xì)胞的輸注量也高于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果可能與紅細(xì)胞的破壞及微血栓形成有關(guān)。雖然本研究中術(shù)前觀察組的血紅蛋白水平高于對照組，但兩組患者血紅蛋白的平均值均在正常范圍內(nèi)，并不影響其正常生理功能。而心血管手術(shù)過程中的自體血回輸可能增加了紅細(xì)胞的破壞、溶血及微血栓的形成［28］。一旦形成微血栓就會(huì)造成皮膚、肌肉組織缺血缺氧，是產(chǎn)生壓力性損傷的重要因素［13］。所以術(shù)中大量輸注紅細(xì)胞、回輸自體血是手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危因素之一。

3.2.1.6 前白蛋白量 指南中建議，每個(gè)有壓力性損傷或壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者都應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)狀況的篩查，其評估可以通過有無顯著體重降低來實(shí)現(xiàn) （30 d內(nèi)≥5%或180 d內(nèi)≥10%）［10］。本研究將術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）及近期體重下降比例作為監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況的觀察指標(biāo)。結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)前前白蛋白水平低于對照組，而其余指標(biāo)兩組患者的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能因?yàn)檠迩鞍椎鞍纵^血清白蛋白半衰期更短，用于營養(yǎng)狀況的評價(jià)更為靈敏［30］。而BMI指數(shù)和體重下降比例由于個(gè)體間差異較小，且樣本量有限，故難以在本研究中體現(xiàn)出與手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的關(guān)系。所以將患者術(shù)前血清前白蛋白水平作為心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷高危人群的篩查指標(biāo)較為合理。低白蛋白水平可引起組織水腫，對壓力的耐受性降低，如顯著低于正常水平應(yīng)提示護(hù)理人員警惕壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2 術(shù)中因素

3.2.2.1 低體溫 心血管手術(shù)由于其特殊性，體外循環(huán)過程中需控制性降低體溫，減少心肌耗氧量［20］。1項(xiàng)針對術(shù)中體溫與手術(shù)壓力性損傷關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，體溫每下降1.8℃，發(fā)生壓力性損傷的概率即增加20.2%。同時(shí)該項(xiàng)研究指出，維持患者的正常體溫是預(yù)防手術(shù)壓力性損傷的有效措施［31］。最新發(fā)表的指南中也強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防手術(shù)中患者低體溫的發(fā)生［10］。所以評估患者的術(shù)中體溫，監(jiān)測心血管手術(shù)中長時(shí)間低體溫患者術(shù)后受壓部位的皮膚情況，有利于鑒別手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危人群。

3.2.2.2 低平均動(dòng)脈壓 本研究中收集的平均動(dòng)脈壓為心血管手術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺測得的手術(shù)過程中平均動(dòng)脈壓的最低值。動(dòng)脈血壓的監(jiān)測能更敏感、客觀地反映手術(shù)過程中患者實(shí)際的血壓水平及心血管功能［32］。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中最低平均動(dòng)脈壓顯著低于對照組（P＜0.05）。這是由于心血管手術(shù)中血管活性藥物使用頻率高，需要根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和主刀醫(yī)師的要求調(diào)整血壓水平，尤其是在體外循環(huán)過程中，血壓波動(dòng)較大，容易增加患者術(shù)中低血壓的次數(shù)。較長時(shí)間處于低血壓的狀態(tài)，可引起組織低灌注，是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的高危因素［9］。指南中也指出手術(shù)過程中的低血壓次數(shù)是壓力性損傷發(fā)生的額外風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)予以關(guān)注［10］。

3.2.3 單因素分析有意義但未進(jìn)入回歸方程的各因素分析 在單因素分析結(jié)果中，是否急診手術(shù)、是否冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、紅細(xì)胞輸注量及術(shù)前1 d舒張壓在觀察組與對照組的比較中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中并未進(jìn)入回歸方程。分析其原因可能是有些因素與進(jìn)入回歸方程的影響因素相似，但不如其敏感，例如術(shù)前1 d舒張壓與高血壓既往史相比，是否主訴高血壓既往史進(jìn)入最優(yōu)回歸方程，究其原因可能因?yàn)楦哐獕杭韧放c術(shù)前1 d的血壓值相比更能代表患者的血壓水平及心血管功能。而其他因素可能由于樣本量不夠等因素未能進(jìn)入回歸方程需要進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

心血管手術(shù)患者是手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危人群，本研究通過回顧性分析得出成人心血管手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與年齡≥70周歲、術(shù)前低前白蛋白水平、高血紅蛋白值、高血鈉值、高血鉀值、吸煙史、高血壓史、術(shù)中低體溫、低平均動(dòng)脈壓相關(guān)。手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)甄別上述高危因素，有效鑒別高危人群，及時(shí)提供護(hù)理干預(yù)，以降低手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率，提高圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。