(宜春市緊急救援中心，江西 宜春 336000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的異常膨出，由于瘤體小，在其破裂出血前很少被發(fā)現(xiàn)，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)的首要病因[1]。臨床表現(xiàn)以劇烈頭痛為主要癥狀，伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。該病起病急，病情重，需要手術(shù)干預(yù)來(lái)去除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。受宜春市醫(yī)療水平限制，這類患者大多要長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)至省級(jí)醫(yī)院治療，由于轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者有病情重，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)條件要求高，可引起再出血的因素多，且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)(約3小時(shí))的特點(diǎn)，所以，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，急救醫(yī)生應(yīng)該如何最大程度的確?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)安全，是急需解決的問(wèn)題?，F(xiàn)將宜春市緊急救援中心近2年來(lái)成功轉(zhuǎn)運(yùn)30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者中，男性18例，女性12例；年齡在18～65歲，平均41.5歲，其中18～30歲4例，31～50歲17例，51～65歲9例；既往體健22例，有高血壓病史8例；意識(shí)清楚14例，意識(shí)模糊5例，嗜睡3例，昏迷8例；所有患者均經(jīng)CTA檢查明確診斷，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院并轉(zhuǎn)院，其中有21例患者經(jīng)院內(nèi)初步處理血壓控制滿意，9例血壓控制不滿意，均有不同程度的疼痛、煩躁、焦慮。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前車(chē)輛準(zhǔn)備

檢查并確保車(chē)況良好，檢查車(chē)載逆變器、車(chē)載除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、負(fù)壓吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管設(shè)備、便攜式呼吸機(jī)等，確保設(shè)備完好，保證充足的氧氣和急救藥品。

1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

院前急救醫(yī)生要電話聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)生，詳細(xì)詢問(wèn)患者的病情及診療經(jīng)過(guò)，了解主要癥狀、生命體征、疼痛等情況，評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果再次確認(rèn)車(chē)輛準(zhǔn)備是否充分，并制定轉(zhuǎn)運(yùn)方案。到達(dá)轉(zhuǎn)出醫(yī)院后與主治醫(yī)生進(jìn)行床邊交接，并索取轉(zhuǎn)院錄或出院小結(jié)，向患者家屬交代轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署院前急救告知單。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的處理

(1)嚴(yán)密觀察

患者上車(chē)后，立即連接心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢、吸氧、維持靜脈通道通暢，密切監(jiān)測(cè)生命體征和瞳孔變化，包括體溫、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、意識(shí)等。途中心電監(jiān)護(hù)儀的數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，要注意識(shí)別是患者的病情變化還是干擾所致，一旦確定為病情變化，應(yīng)在第一時(shí)間進(jìn)行緊急處理并做好記錄。

(2)一般處置

轉(zhuǎn)運(yùn)途中絕對(duì)臥床，避免一切可能引起血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括用力大小便、噴嚏、情緒激動(dòng)等，盡量減少車(chē)輛的顛簸、急停急啟動(dòng)，預(yù)防患者暈車(chē)而出現(xiàn)惡心、嘔吐。適當(dāng)限制入水量，維持水、電解質(zhì)平衡，常規(guī)給予脫水劑(如20%甘露醇注射液)以降低顱內(nèi)壓。

(3)止血

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者，首選抗纖溶藥物，如沒(méi)有應(yīng)用禁忌證，建議早期、大劑量、持續(xù)應(yīng)用，有助于防止再出血[2]，如氨基己酸(EACA)12～18g加入5%葡萄糖液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，每日2次，每次持續(xù)滴注10～12h。

(4)防治腦血管痙攣

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后腦血管痙攣是出血的一個(gè)嚴(yán)重反應(yīng)，可引起腦水腫和腦梗死，加重病情。尼莫通(Nimotop)按0.5～1.0 mg/h的速度用微量輸液泵緩慢持續(xù)靜脈滴注。

(5)心理干預(yù)

因疼痛刺激、路途遙遠(yuǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)等因素，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮不安。隨車(chē)醫(yī)護(hù)人員與患者良好的溝通顯得尤為重要，不但可以穩(wěn)定患者情緒，還可以分散其對(duì)疼痛和時(shí)間的注意力，使患者心情平穩(wěn)，消除精神緊張。

1.5 與接診醫(yī)院的無(wú)縫隙銜接

到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)目的醫(yī)院后，與接診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行書(shū)面交接，包括患者的病情、治療經(jīng)過(guò)、途中的生命體征、用藥、進(jìn)行的醫(yī)療處置等。

2 結(jié)果

30例患者中，28例患者在途中經(jīng)過(guò)及時(shí)、有效的救治到達(dá)目的地時(shí)，患者病情穩(wěn)定，2例患者經(jīng)積極處置后，出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，但仍安全轉(zhuǎn)送至目的醫(yī)院。途中處置有效率為93.3%。

3 小結(jié)

2例病情加重的患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理均按照上述方法進(jìn)行，途中仍出現(xiàn)了病情惡化，雖是屬于疾病的自然轉(zhuǎn)歸，但也存在一些引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次出血的因素：第一，2例患者動(dòng)脈瘤的位置在后交通動(dòng)脈段，有研究表明，后交通動(dòng)脈段的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.8，95%的可信區(qū)間為0.7～4.5[3]；第二，2例患者均在院內(nèi)就有惡心、嘔吐的癥狀，使用藥物無(wú)法進(jìn)行控制，而且院內(nèi)血壓控制并不理想，家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中雖積極給予處置，但癥狀仍無(wú)法得到有效的控制；第三，2例患者本人均有拒絕轉(zhuǎn)院的情況，因擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)病情的憂慮，心理因素影響也對(duì)病情的惡化起了一定的作用。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)健康的需求不斷提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求也隨之提高，而基層醫(yī)院的發(fā)展與人們對(duì)健康需求的不平衡，使得基層急救中心轉(zhuǎn)送危重患者成為常態(tài)。危重患者的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，但也能提高急救中心整體救治水平。

50%-70%的顱內(nèi)出血是由動(dòng)脈瘤破裂引起，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率和病殘率較高，且再次破裂出血的發(fā)生率很高，其中80%發(fā)生在2周以內(nèi)[3]。因此，很多患者家屬急需要進(jìn)行對(duì)因治療，但基層醫(yī)院受技術(shù)水平限制必須及時(shí)轉(zhuǎn)診，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)難度大，只有訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，全程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極消除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，正確處理險(xiǎn)情，才能把轉(zhuǎn)運(yùn)中對(duì)患者的危險(xiǎn)減到最低程度。