(華中科技大學(xué)法學(xué)院，湖北 武漢 430074)

據(jù)《老齡藍皮書：中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告(2018)》[1]顯示，中國當前高齡老人3 000多萬，失能老人4 000多萬,高齡、失能老人數(shù)的增加，醫(yī)療服務(wù)的需求日益凸顯，安寧療護旨在幫助臨床末期患者盡量無痛苦、有尊嚴地離世，是醫(yī)療服務(wù)的一項重要子內(nèi)容，應(yīng)當納入到國家保障制度之中。安寧療護在實踐中存在著傳統(tǒng)文化倫理、醫(yī)療服務(wù)提供能力、法律政策等方面的挑戰(zhàn)，需立足于本國現(xiàn)實土壤，探索出一條適合國情的有效安寧療護保障方式，推動老年人權(quán)益保護和“健康中國”建設(shè)。

1 安寧療護的由來及發(fā)展

1.1 國外發(fā)展與現(xiàn)狀

安寧療護理念最早源于英國的臨終關(guān)懷,國際臨終關(guān)懷學(xué)者普遍認為1967年西西里·桑德斯博士在英國倫敦創(chuàng)建圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院，開創(chuàng)性地提出整體疼痛概念，建立多方位臨終關(guān)懷的療護方法，其標志著現(xiàn)代臨終關(guān)懷事業(yè)的開始[2]。此后，臨終關(guān)懷醫(yī)院在英國各地如雨后春筍般相繼而生，英國衛(wèi)生部為此專門制定了《臨終關(guān)懷指南》，將此醫(yī)療服務(wù)納入到國民醫(yī)療保險之中，并建立有關(guān)制度與之監(jiān)督[3]。繼英國之后，美國、德國、日本、新加坡等60多個國家和地區(qū)相繼在國內(nèi)開展臨終關(guān)懷服務(wù)，其中，美國借鑒英國模式于1971年在國內(nèi)建立了第一所臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)——康奈狄哥臨終關(guān)懷院，隨之，美國1980年將臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)納入到國民醫(yī)療保險體系之中[4]。德國1986年頒布了《臨死協(xié)助法案》，該法案明確規(guī)定了尊嚴死的適用條件和限制[5]。在日本，1981年國內(nèi)第一所安寧療護院——圣立三方醫(yī)院在氵兵松落幕，同年厚生省發(fā)布了《臨床醫(yī)學(xué)指引》，規(guī)范安寧療護的臨床實踐。新加坡1997年實施的《預(yù)先醫(yī)療指示法令》給予臨床末期患者以選擇人性化安寧療護服務(wù)的權(quán)益[6]。截至2015 年，全球136 個國家/地區(qū)建立了安寧療護機構(gòu)，20 個國家/地區(qū)把安寧療護納入到國民醫(yī)保體系之中[7]。

1.2 國內(nèi)安寧療護的實踐與發(fā)展

中國安寧療護思想最早可追溯到春秋時期儒家“仁愛”以及墨家“兼愛”的思想?！袄衔崂?，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼”是儒家提倡無差別關(guān)愛他人的社會理想?！抖Y記·禮運·大同篇》中論述：“故人不獨親其親，不獨子其子；使老有所終，壯有所用，幼有所長，矜寡孤獨廢疾者，皆有所養(yǎng)?！笔枪糯荣t對弱勢群體救濟的思想萌芽。墨家提倡“兼愛”思想[8]，閃爍著濃厚的人文主義關(guān)懷。據(jù)《南齊書》卷二一《文惠太子傳》記載，魏晉南北朝時期，政府曾興建六疾館來安置貧、弱、疾、孤等人群。唐朝時期，國家各地區(qū)大量設(shè)立社會救助慈善機構(gòu)——病坊[9]，并設(shè)置“悲田使”對其進行監(jiān)督和管理[10]。宋初于京師開封“置東、西福田院，以廩老疾孤窮丐者[11]”哲宗元符元年下詔通令全國各州縣執(zhí)行居養(yǎng)之法，一直到南宋滅亡，諸如福田院、居養(yǎng)院等社會居養(yǎng)機構(gòu)成為收容安置難民和乞丐的官方主要場所[12]。元代自中統(tǒng)二年，置孤老院，中統(tǒng)八年，置濟眾院，到中統(tǒng)十九年，置養(yǎng)濟院[13]，至此，元代對貧者、孤寡老人及殘疾不能自存者的救濟走向制度化。養(yǎng)濟院是明清最常見的一種官辦慈善機構(gòu)，也稱為“孤老院”，專門收養(yǎng)鰥寡孤獨等貧民[14]。此外，民間醫(yī)賑機構(gòu)如安濟院、養(yǎng)濟院、藥局等在政府出資下大量設(shè)立，一些由地方官員主持籌措或者由政府倉儲撥款而設(shè)立的輔助醫(yī)療機構(gòu)，如兩宋時期的越州病坊、杭州安樂坊、江東藥局、隆興府養(yǎng)濟院，清朝的“普濟堂”等，這些機構(gòu)為社會中沒有依靠的孤寡老人、殘障人和窮人提供專門照護[9]。

當代中國率先在香港和臺灣地區(qū)開展安寧療護臨床實踐工作, 如1982年香港九龍圣母醫(yī)院首次提出善終服務(wù),而后在1992年，第一所獨立的臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)——白普理寧養(yǎng)院在香港沙田誕生，該院提供醫(yī)療服務(wù)的一項重要子內(nèi)容就包括安寧療護服務(wù)[15]。1900年，臺灣馬偕紀念醫(yī)院成立第一家臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)，并在淡水分院設(shè)立第一批安寧病房。1996 年安寧緩和居家護理納入全民健康保險。在立法層面，2000年5月臺灣通過《安寧緩和醫(yī)療條例》地方立法，并經(jīng)三次修改完善，于2015 年12 月通過《患者自主權(quán)利法》，這是亞洲第一部患者自主權(quán)利法[16]。至此，安寧療護服務(wù)納入法治化的軌道。

中國大陸安寧療護服務(wù)始于1988 年7月天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心建立的中國第一家臨終關(guān)懷病房，1988年10月上海市南匯老年護理正式開展了臨終關(guān)懷服務(wù)。1994年，原衛(wèi)生部將“臨終關(guān)懷科”列入到《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》，并且制定《醫(yī)療機構(gòu)基本標準( 試行)》，隨后，1998年汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院設(shè)立全國首家寧養(yǎng)院，2006年中國生命關(guān)懷協(xié)會的成立，中國安寧療護事業(yè)取得歷史性的跨越。同年，羅點點等創(chuàng)辦“選擇與尊嚴”網(wǎng)站，提倡臨終關(guān)懷，2013年，在前者基礎(chǔ)上組建起北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會，普及“尊嚴死”和生前預(yù)囑。2015年全國政協(xié)常委胡定旭在“兩會”上提交有關(guān)生前預(yù)囑和緩和醫(yī)療(安寧療護)的提案，呼吁將緩和醫(yī)療納入醫(yī)療保險體系。同年，第十二屆全國政協(xié)副主席韓啟德率全國政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會調(diào)研組，就“推進緩和醫(yī)療發(fā)展”專題開展調(diào)研。2017年2月，原國家衛(wèi)計委下發(fā)三個配套文件，包括《安寧療護中心基本標準(試行)》[17]《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》[18]《安寧療護實踐指南(試行)》[19]，為安寧療護服務(wù)提供政策支持。2017年6月，北京首鋼醫(yī)院設(shè)立全國首個三級醫(yī)院安寧療護服務(wù)中心，向社會提供醫(yī)療、康復(fù)、心理、社會等全方位的安寧療護服務(wù)[20]。與此同時，經(jīng)過社會各界人士的呼吁，自2017年12月，安寧療護相繼于北京、上海、長春、洛陽、德州5個地區(qū)推開試點工作，為共同探索符合“中國方案”的安寧療護社會醫(yī)療模式邁出了堅實的一步[21]。

2 安寧療護實踐中的挑戰(zhàn)

安寧療護以人為中心，為生命末期患者提供了一套“私人訂制”的有尊嚴的醫(yī)療護理方案，充滿著濃厚的人文主義關(guān)懷，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和飛躍。但在中國現(xiàn)實生存境遇下，由于受歷史傳統(tǒng)文化的深刻影響，臨床治愈性理念深入人心，安寧療護在實踐中存在著諸如法律政策、社會倫理、醫(yī)療服務(wù)供給能力等方面的瓶頸，在全社會推廣安寧療護，讓每個人在生命末期都可以盡量有尊嚴地離開這個世界，仍有很長一段路要走。

2.1 生前預(yù)囑的法律效力問題

“生前預(yù)囑”是患者在健康或意識清楚時簽署的，旨在說明在不可治愈的生命末期是否接受或接受哪種醫(yī)療護理的指示文件，比如要或者不要手術(shù)化療、插管等醫(yī)療服務(wù)[22]。安寧療護前提是公民簽署了有效的生前預(yù)囑，北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會自2013年成立以來，一直在通過公益網(wǎng)站“選擇與尊嚴”(Choice And Dignity)普及生前預(yù)囑，截止到目前為止，已有3萬人簽署了生前預(yù)囑，選擇安寧療護[23]。但生前預(yù)囑的正當性基礎(chǔ)一直未受到法律的支持，生前預(yù)囑的法律約束力問題，關(guān)系到醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)分配，以及安寧療護臨床服務(wù)的開展，稍處理不好，易引起醫(yī)療糾紛，觸犯一方當事人的合法權(quán)利。生前預(yù)囑是實施安寧療護過程中的重要一環(huán)，生前預(yù)囑的法律效力為安寧療護的落地實施提供了正當性基礎(chǔ)。

2.2 安寧療護醫(yī)療服務(wù)的供給問題

2018年5月15日，《老齡藍皮書：中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告(2018)》發(fā)布，該報告顯示，2015年，中國城鄉(xiāng)老年人自報需要照護服務(wù)的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升將近9個百分點。其中高齡老年人對照護服務(wù)的需求最為強烈，自報需要照護服務(wù)的比例從2000年的21.5%上升到2015年的41.0%，上升了將近20個百分點，上升幅度是79歲及以下老年人的3倍多[1]。與此同時，中國安寧療護服務(wù)的需求也同步急劇上升，據(jù)國家衛(wèi)健委的最新衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒——《2013 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示: 2012 年全國因惡性腫瘤死亡的人數(shù)達22.3萬余人，平均每天6 000多人死亡，預(yù)計到2020 年，中國癌癥死亡人數(shù)將達400 萬人[24]。針對日益增多的晚期病患在生命末期承擔著生理和心理雙重痛楚，一種嘗試給生命末期患者以人性化的醫(yī)療服務(wù)模式即安寧療護在社會實踐中便顯得尤為必要。安寧療護作為醫(yī)療服務(wù)的一部分，其在社會實踐中的有效開展，離不開醫(yī)療服務(wù)供給能力和質(zhì)量的提高，離不開相應(yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、臨床實踐培訓(xùn)、職業(yè)制度、人才梯隊建設(shè)等各方面的保障。

2.3 安寧療護的國家保障問題

安寧療護是從人本主義出發(fā)，以嶄新的視角，溫和的方式回應(yīng)臨床末期患者的醫(yī)療服務(wù)需求，一方面，不僅節(jié)約了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好實現(xiàn)資源的合理配置，而且，它嘗試給予生命末期患者以最大限度的尊重和理解，減輕患者病痛的身心折磨，彰顯著人性的光輝。目前，歐美、日本等部分國家和地區(qū)都建立了有關(guān)安寧療護國家保障制度，縱觀各國安寧療護制度的發(fā)展，為了保障更加公平地惠及全體公民，必須由政府統(tǒng)籌和主導(dǎo)，其中，英、美等國早把安寧療護納入到國家醫(yī)療保險體系之中，另外，美國多數(shù)州以及地區(qū)為約束和保障好各方的正當利益，通過法律的形式認可患者尊嚴死的權(quán)利[25]。如美國1976年頒布的《加州自然死法》，成為世界上最早的“尊嚴死”有關(guān)立法[26]。鄰國日本以厚生省《臨床醫(yī)學(xué)指引》為藍圖，建立起一套較完備的專業(yè)人員職業(yè)規(guī)范和病人檔案分級管理制度，保障安寧療護的順暢推行。由此可知，安寧療護納入到社會保障體系之中，已成為實踐發(fā)展中關(guān)鍵的一步。

3 安寧療護的法治化保障

3.1 確立生前預(yù)囑的法律效力

任何一種正當且有效的社會制度的運行和發(fā)展，都必須要立足于本國實際，植根于傳統(tǒng)文化土壤之中，并以適當?shù)姆绞脚c之相結(jié)合。中國法律體系的傳統(tǒng)特點之一是屬于成文法國家，而成文法國家的一個鮮明特征是嘗試通過制定系統(tǒng)的法律法規(guī)以實現(xiàn)對社會利益的規(guī)范調(diào)整。中國憲法、民法等法律文本都涉及有公民生命、健康保護的有關(guān)規(guī)定，如《憲法》第三十三條、第三十七條、第三十八條關(guān)于人身自由和人格尊嚴保護的條款，憲法規(guī)定：“國家尊重和保障人權(quán)”，“中華人民共和國公民的人格尊嚴不受侵犯”等內(nèi)容為安寧療護的臨床實施提供了根本法上的支持，《民法總則》第一百零九條、第一百一十條有關(guān)民事權(quán)利保護的規(guī)定，為尊重人格自由、獨立、平等的安寧療護提供了私法上的保障。另外，2010年實施的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》醫(yī)療損害責任一章，明確醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)活動中的權(quán)利義務(wù)分配，明文規(guī)定要尊重醫(yī)療活動中患者的知情同意權(quán)以及在特定緊急情況下的醫(yī)院告知和代簽字制度，此臨床行為都是法律支持和認同的。根據(jù)《中華人民共和國公證暫行條例》規(guī)定，可公證的事項是明文列出的法定十四種，“生前預(yù)囑”既不屬于遺囑，也不在公證的項目清單上，所有生前預(yù)囑不屬于可公證的事項。所以，現(xiàn)在需要做的，是要以立法的形式確立和提高生前預(yù)囑的法律效力，明確生前預(yù)囑的法律生效構(gòu)成要件，如簽署主體須為患者本人，前提是與主治醫(yī)生等專業(yè)人員溝通已達成共識，內(nèi)容意思表示真實且患者可隨時撤回該意思表示，程序上要報有關(guān)機關(guān)、組織批準、備案等。同時，法律要矢志不移地推動完善生前預(yù)囑法律效力的生成、撤銷以及退出程序運行和保障機制建設(shè)，以生命末期患者的內(nèi)心真意為中心，確保簽署主體意思表示的正確形成和表達。此外，為防止社會實踐中生前預(yù)囑的濫用，以至于被淪為故意剝奪他人生命、健康權(quán)益的工具，法律要提早防范此種行為的社會風(fēng)險，明文規(guī)定排除適用生前預(yù)囑的正當化情形和事由，為安寧療護的制度運行保駕護航，進而實現(xiàn)患者、家屬、醫(yī)生、社會等多方主體法益保護的均衡。

3.2 提高安寧療護服務(wù)的供給能力

改革開放的四十年發(fā)展，中國經(jīng)濟、政治、文化、社會等各方面都得到翻天覆地的變化，人民的生活水平不斷提高。中國的社會主要矛盾由人們?nèi)找嬖鲩L的物質(zhì)文化需求同落后的社會生產(chǎn)力之間的矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在社會轉(zhuǎn)型升級的浪潮中，具體投射在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，更多凸顯的是人們醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，安寧療護服務(wù)的供給與需求之間的剪刀差在不斷拉大。眾所周知，安寧療護服務(wù)供給是一項重大的社會系統(tǒng)工程，首先，國家和政府要給予足夠的財政資金支持，但遺憾的是，在以往的國民經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃中，醫(yī)療服務(wù)的財政支出占國民總支出的比例較小，相較歐美等發(fā)達國家落后較多，不能充分地實現(xiàn)日益增長的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需要。政府財政資金只有用在醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵刀刃上，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能切中問題的要害，進而解決、化解難題。但實踐中，由于缺少足夠的社會實踐調(diào)查以及理性的決策判斷、分析、調(diào)整能力，外加中間流通環(huán)節(jié)缺少必要的監(jiān)管，醫(yī)療財政資金池的水也是一泓死水，只堵不疏，永遠也流不到人們希望的田野上，解決醫(yī)療服務(wù)已干涸的心田。另外，安寧療護服務(wù)的進步離不開醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的發(fā)展，離不開醫(yī)療職業(yè)、培訓(xùn)、臨床實踐的規(guī)范，更離不開醫(yī)護專業(yè)人才梯隊的建設(shè)。在各學(xué)科之間高度分化同時又日益整合的今天，必須要在醫(yī)學(xué)科學(xué)精細化發(fā)展的基礎(chǔ)上，不斷提高醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新和技術(shù)成果轉(zhuǎn)化的能力，積極與社會、人文學(xué)科之間搭建合作共享的平臺，推動各學(xué)科之間融合式發(fā)展。在安寧療護的臨床服務(wù)實踐中，明確安寧療護的準入、照護、操作標準，加強醫(yī)護人員的內(nèi)部管理。在醫(yī)學(xué)職業(yè)規(guī)范、道德建設(shè)方面，可借鑒美國安寧療護醫(yī)院的做法，設(shè)立獨立國家臨終關(guān)懷和姑息護理認證委員會進行安寧療護護理人員資格認證[27]，吸納TRUSTe作為第三方認證機構(gòu),分別設(shè)立醫(yī)護從業(yè)者資格認證，醫(yī)護管理者資格認證，醫(yī)護責任資格認證等，提高安寧療護服務(wù)的質(zhì)量，加強對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管。在醫(yī)護人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)上，要堅持課堂教學(xué)和臨床實踐相結(jié)合，在掌握扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論基礎(chǔ)上，不斷提高臨床實踐操作能力，在醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人的牽頭下，不斷促進教學(xué)、實踐、研究兩兩之間的相互轉(zhuǎn)化。同時加強醫(yī)護人才之間的區(qū)域流通，在公平合理的長效激勵機制下，促進城鄉(xiāng)之間、東西部之間、三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間的定期雙向交流和互動，實現(xiàn)醫(yī)療和人力資源的高效配置，進而提高安寧療護服務(wù)的供給能力。

3.3 建立安寧療護國家社會保障制度

從世界范圍上來看，安寧療護的社會保障主要采用以下兩種方式。其一是以國家為主體，通過政府立法、財政資助等方式提供基礎(chǔ)保障。如美國、英國、德國、新加坡、中國臺灣等國家/地區(qū)以專門的立法來規(guī)范生前預(yù)囑的使用，并分別將安寧療護納入到國民醫(yī)療保險體系之中，努力嘗試給予公民平等無差別的保護[28]。另一種方式是以社會為主體，通過公共福利組織和行業(yè)自律來推動安寧療護的開展。如日本是以厚生省發(fā)布的《臨床醫(yī)學(xué)指引》為藍本，在得益于較完備細致的社會商業(yè)保險制度下，通過醫(yī)院行業(yè)自治自理、醫(yī)護人員內(nèi)部職業(yè)規(guī)范建設(shè)來保證安寧療護的順暢推行[23]。中國香港地區(qū)，在立足于本土資源下，探索出一條以政府為主導(dǎo)、社會公益組織積極參與的二元發(fā)展模式，積極推行生前預(yù)囑和安寧療護[29]。由此可知，中國大陸地區(qū)的安寧療護國家保障制度建設(shè)，可借鑒有利經(jīng)驗，在安寧療護服務(wù)供給不斷優(yōu)化的前提下，將安寧療護的醫(yī)療費用納入到醫(yī)療保險的范疇，由醫(yī)保支付，最大程度地減輕患者的醫(yī)療負擔。此外，中國的生命關(guān)懷協(xié)會2006年即已成立，應(yīng)在堅持秉承著人文主義宗旨毫不動搖的基礎(chǔ)上，不斷加強和完善該組織內(nèi)部的行業(yè)法規(guī)和道德自律建設(shè)，在其下設(shè)立全國性的安寧療護具體事務(wù)執(zhí)行委員會，作為獨立的安寧療護醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理機構(gòu)，搭建醫(yī)療、心理、社會、文化等多學(xué)科交流、協(xié)作平臺，輔助政府、醫(yī)療行業(yè)開展工作，共同推動安寧療護的社會實施，促進老年人權(quán)益保障的實現(xiàn)。

4 小結(jié)

安寧療護的法治化探索，在私權(quán)利保障和法文化培育的本土實踐中，發(fā)揮著重要的作用。一方面，它涉及到一個新生社會制度在國內(nèi)的法治化建構(gòu)，其是一攬子系統(tǒng)化的社會工程，是一個“送法與下鄉(xiāng)”的艱難過程。做得好，能盡最大程度滿足大多數(shù)人的利益需要，緩和社會與現(xiàn)實之間的沖突，同時也是政府“自上而下”向社會普法揚善的有效路徑，反之，則會引起醫(yī)療、法律、道德、文化等不必要的糾紛，激化社會矛盾。此外，生老病死，是人作為生物體中的一員共享的同一特征，是不可拒絕和逃避的自然規(guī)律，在某種程度上，也是生物體所共同享有的權(quán)利。安寧療護背后涉及到每一個公民生命、健康等基本權(quán)利的保護問題，與政治社會生活中的人們息息相關(guān)，構(gòu)建一套系統(tǒng)完善的國家安寧療護權(quán)利保障制度，是尊重保障人權(quán)以及實現(xiàn)民主法治化的必然要求。