(河北大學附屬醫(yī)院CT/MR室，河北 保定 071000)

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是除外酒精和其他明確肝損傷所致肝實質細胞內脂肪蓄積的一類疾病。其疾病譜可由簡單的非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver,NAFL)至非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)，最終至脂肪性肝硬化及肝細胞癌[1]。目前全球流行病學調查表明[2-3]，NAFLD在全球的發(fā)病率為10%～30%，亞洲國家平均為11%～16%，中國的患病率約15%，且逐步呈低齡化趨勢，部分研究[4-5]表示其相關肝硬化的預后比肝炎性肝硬化更差，且有10%～20%的患者死于肝衰竭并發(fā)癥或要接受肝移植手術。所以不僅需要對其進行定性診斷，更需要對其進行早期且定量的診斷，以確保后期治療及隨訪的客觀性。影像學作為首選診斷方法，現(xiàn)就影像學診斷NAFLD的研究進展進行綜述。

1 NAFLD及其診斷金標準

NAFLD已成為成人及兒童慢性肝病最常見的病因[6-7]，大部分正常成人肝功異常多源于此病。發(fā)病機制目前主要認為有“二次打擊”學說、胰島素抵抗、脂肪生成相關因子等[8]。其還被認為與2型糖尿病、動脈粥樣硬化、心血管疾病等疾病之間存在復雜關系。部分前瞻性研究表明，NAFLD患者的預期壽命縮短，多數(shù)因為惡性腫瘤、硬化性動脈血管疾病及肝硬化等[9]。Patel等[10]認為，2型糖尿病的胰島素抵抗與胰腺及肝臟的脂肪含量有關。NAFLD的發(fā)生與代謝綜合征有關，也同時表示患者體內已出現(xiàn)脂質、糖類等代謝失常，罹患心血管疾病的患者如果同時合并有NAFLD時，死亡風險會成倍增加[11]。幸運的是，大部分NAFLD及NASH是可逆的，2010年中國肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組頒布的指南表示目前主要的治療手段有：干預生活方式、改善胰島素抵抗、拮抗肝纖維化進程等。值得注意的是，由于腸道菌群的脂質代謝及免疫調節(jié)作用，部分研究推薦加用益生菌、益生元、抗生素等，也是目前治療的關注熱點[12]。NAFLD定量診斷的金標準為穿刺病理活檢，當肝細胞內脂質蓄積超過肝質量的5%，或組織學上每單位面積有30%以上的肝細胞脂肪變時可診斷為脂肪肝[13]，病理診斷時常使用NAFLD活動度積分和肝纖維化分期[14]。但其存在一定弊端，不僅有創(chuàng)，且穿刺時易出現(xiàn)組織誤差等，不易被大眾所接受。

2 NAFLD的超聲診斷

超聲診斷因其簡便、可重復性高及檢查費用較低成為NAFLD的首選檢查手段。常規(guī)灰階超聲可對NAFLD進行定性診斷及直觀地根據(jù)回聲強度分為0～Ⅲ級[15]，對中等程度的NAFLD靈敏度可達60%～94%，但有文獻報道當肝臟脂肪含量10%～19%時，靈敏度僅為55%[16]，且其對于NASH及肝臟的纖維化不能進行診斷及鑒別。背向散射信號技術，是通過電腦后處理探頭接收的組織聲波散射信號，得到背向散射積分(intergrated backscatter,IBS)，進一步對肝細胞微細結構的均勻性進行分析。部分報道[17]稱可得到較準確的肝臟脂肪定量?；译A直方圖，應用計算機將所有回聲信號在二維坐標上形成直方圖，計算感興趣區(qū)的肝臟脂肪含量，輔助診斷脂肪肝的定量分類。但目前此兩種方法由于操作復雜且對于超聲診斷醫(yī)生個人技術要求較高，還局限于動物實驗階段，未在人體及臨床進行實驗及推廣。目前較為受到關注的是超聲彈性成像技術，其主要原理為對組織施加一個激勵，通過記錄其發(fā)生的位移、速度等方面的變化判斷組織的硬度，主要用于肝纖維化程度的診斷。分為實時組織彈性成像技術(real-time tissue elastography,RTE)、實時剪切波彈性成像技術(supersonic shear wave elastography,SWE)、瞬時彈性成像技術(transient elastography,TE)、聲脈沖輻射力成像技術(acoustic radiation force impuldse,ARFI)。RTE已在淺表器官的診斷，如乳腺、甲狀腺等的診斷上有一定的應用，但目前的研究表明對于肝臟這類的深部組織的診斷臨床意義不大[18]。已有部分研究表明SWE對于人體肝模型如病毒型肝炎性肝纖維化、肝硬化等具有良好的靈敏度及特異度，但NASH相關的研究尚少見?？傮w來說，超聲由于聲波局限性及對于操作醫(yī)生個人技術的高要求，對于NAFLD的定量診斷，尤其是脂肪含量的診斷尚存在一定局限性。

3 NAFLD的CT診斷

傳統(tǒng)螺旋CT最常使用的是肝/脾CT值比值法，即選取同層面避開血管、病變等相同面積感興趣區(qū)的肝、脾CT值，做肝CT值/脾CT值的比值，若值為≤0.7～1.0，則診斷為輕度脂肪肝；位于0.5～<0.7者，診斷為中度脂肪肝；<0.5者診斷為重度脂肪肝。但是由于脾的CT個體差異變化較大，如脾的血供不同、鐵沉積等原因，該方法已經不能滿足NAFLD的診斷需求。有學者認為[19]當肝內脂肪含量低于30%時，該診斷方法的準確性仍不足。部分學者提出采用肝/血管CT比值來代替肝/脾CT值比值法，認為其準確率明顯提高。賀文等[20]分析了28例經病理證實的NAFLD患者的圖像，發(fā)現(xiàn)肝/血管比值法準確率為93.1%，肝/脾比值法準確率則為65.9%。寶石能譜CT是近來新應用于NAFLD定量診斷的技術，其主要原理為，瞬時切換雙能量(80 kVp、140 kVp)X線照射組織，通過計算以獲取能譜曲線、單能量、基物質圖等參數(shù)信息進一步分析組織成分[21-22]。用于NAFLD時則以水和脂肪作為基物質，分析脂肪(水)密度的投影數(shù)據(jù)，以間接反映脂肪濃度變化。Sun等[23]指出，能譜40 keV單能量CT值、脂肪(水)濃度及有效原子序數(shù)與病理學肝臟脂肪濃度相關性較大，其中脂肪(水)濃度相關性最大。能譜曲線是依據(jù)一種物質的X線衰減系數(shù)，計算在不同能量下的CT值衰減曲線，通過觀察它的變化，如斜率、走向等來判斷物質含量[24]。Li等[25]利用豬肝加脂肪的混合液模型，發(fā)現(xiàn)能譜曲線與真實脂肪濃度有很好的相關性(R2>0.99,P<0.005)，可以較好地分辨出脂肪濃度的細微變化并進行脂肪肝的分度。雖然能譜CT在動物及體外實驗上獲得良好的結果，但有學者[26]指出，其定量的準確度與傳統(tǒng)CT對比并無明顯提高。

4 NAFLD的磁共振診斷

磁共振檢查由于對軟組織良好的分辨率，并具有多參數(shù)掃描而廣泛應用于腹部檢查。對于肝臟內的脂肪信號可以直接或者間接測得，甚至可以直接得到肝臟的質子密度脂肪分數(shù)。臨床較為常用的有同反相位成像、脂肪抑制成像、水脂分離成像、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)、磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy, MRS)等。

4.1 同反相位成像

即Dual序列，是臨床最經典的脂肪肝的診斷序列。其主要原理為當相位差為0°時(同相位)，脂肪分子內的氫質子與水分子內的氫質子的磁化矢量相加后會增高像素信號強度；當相位差為180°時(反向位)，此二者磁化矢量互相抵消，降低像素信號強度，進而達到抑脂目的[27]。同反相位序列對于少量脂肪組織的敏感度優(yōu)于脂肪抑制序列，其測量肝臟脂肪含量的臨界值為11.8%，敏感度為85.7%，特異度為78.3%[28-29]。但是當脂肪含量大于50%時，就無法區(qū)分同一像素內的水與脂肪，無法判斷NAFLD的脂肪含量[30]。

4.2 脂肪抑制成像

主要有短時反轉恢復成像(short TI inversion recovery, STIR)序列和頻率選擇脂肪抑制(fat suppress, FS)序列2種。此2種序列均可抑制脂肪信號，但是對于輕度脂肪肝的診斷不敏感，且不能對脂肪肝進行定量診斷。STIR序列主要原理為每次序列掃描開始前先給一個180°的翻轉脈沖，使脂肪組織的縱向磁化矢量達到反向最大值，繼而停止脈沖，等其恢復至零點時給予成像脈沖，形成脂肪抑制圖像[31]。其對脂肪組織的鑒別十分敏感，不受磁場均勻度的影響，但是對于T1值接近脂肪組織，如出血、蛋白樣液體等，無法較好地區(qū)分。FS序列是利用化學位移成像，即由于各種物質中的氫質子在同一場強下的進動頻率不同，如脂肪分子中的氫質子要比水分子中的氫質子慢約3.6 ppm，計算二者之間的差值以形成抑制圖像。這對磁場的強度及均勻性均有一定要求，需要受檢查組織盡量靠近磁體中心。雖對于含量較高的脂肪組織顯示較敏感，但無法進行定量診斷。

4.3 水脂分離成像

主要有兩點式的DIXON成像技術，在此基礎上衍生出的非對稱三點DIXON序列，即最小二乘法估算水脂分離(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least squares estimation, IDEAL)序列，以及目前最新的定量非對稱回波的最小二乘估算法迭代水脂分離序列(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least squares estimation quantification sequence, IDEAL-IQ)，是在前者的基礎上進一步改良得到。兩點式的DIXON成像技術主要原理為，將采集到的水與脂肪磁化矢量的同相位全矢量與其二者反相位的差值矢量，兩者相加即為水相，兩者相減即是脂肪相[32]。IDEAL序列是在此基礎上，利用不對稱回波迭代法對水和脂肪進行二次分解成像，得到新的水相和脂肪相，一共四個序列圖像，通過再次計算可量化脂肪。為了更加準確地測得脂肪含量，IDEAL-IQ應運而生，其為3D掃描序列，利用6個回波序列重建獲得脂肪分數(shù)(fat fraction, FF)圖、R2*弛豫率等，在FF圖上可直接畫取感興趣區(qū)，得到脂肪含量分數(shù)。部分研究利用不同濃度的體外脂肪模型表明IDEAL-IQ序列可以很準確地反映不同脂肪溶液濃度梯度的變化，并且證明其具有很高的精確值[33-34]。部分研究表明在體內脂肪含量的測定也與病理及MRS有很高的一致性[35-36]，其在臨床應用上的展望很高。

4.4 DWI

DWI是進行水分子擴散運動成像的技術，通過設定不同大小的強度擴散梯度場B值，結合表面擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)來評估感興趣區(qū)的分子間水交換功能。體素內不相干運動擴散加權成像(intravoxel incoherentmotion DWI, IVIM-DWI)是利用不少于3個B值的DWI序列實現(xiàn)組織水分子擴散與血管水分子擴散分離的技術。目前其在肝臟腫瘤方面運用較多[37]，但在NAFLD的診斷上研究目前較少。鄧宇[38]在NAFLD兔模型上的研究表示IVIM-DWI中的D和f值可以客觀地反映NAFLD的組織學變化，作為重要脂肪量化指標，提示其在NAFLD的定量診斷領域尚有空間待進一步發(fā)掘。

4.5 MRS

MRS是進行體內組織代謝、生化變化并對代謝產物進行量化分析的掃描技術，由于氫質子(1H)的旋磁比最大，且在組織中含量最高，利用其在縱向磁化矢量中的衰減信號進行傅里葉轉換可得到波譜圖像，故在肝臟掃描中多使用H-MRS進行分析，脂肪含量可以從波譜得出的水峰和脂峰的比值中得出[39]。有研究認為可用MRS對NAFLD進行定量分級，其與病理結果有著很好的相關性[40-42]。但是也有學者指出，MRS用于評價脂肪肝嚴重程度準確度尚高，但脂肪含量的精確度不足。

目前對于NAFLD的定性半定量診斷超聲、CT、磁共振均有良好的準確度，但準確的定量診斷，磁共振IDEAL-IQ序列因其參數(shù)多、掃描時間短、可重復性高，占據(jù)較大優(yōu)勢。IVIM-DWI的臨床研究尚有一定空間。