李 希，馬淑麗，楊莉霞，趙 璐，王苗苗，郭 玉

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619； 2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原030016）

失眠是一種睡眠障礙，其特征是頻繁的入睡困難和（或）睡眠維持困難，導致睡眠感不滿意［1］。研究表明，失眠的患病率高達33%，但其中27%的失眠患者沒有意識到自己患有失眠［2］。失眠不僅會導致軀體疾病發(fā)生風險增加［3］，還會降低工作效率［4］。歐洲治療指南指出，認知行為療法可以作為治療失眠的一線療法［5］，但由于其應用不廣泛，目前西醫(yī)治療失眠仍以苯二氮類藥物為主，但長期使用這些藥物會產生宿醉效應、反跳性失眠，并損害認知功能和記憶力［13］。失眠癥在中醫(yī)臨床辨證分型較多，心脾兩虛型失眠是其最為常見的類型［6］。中醫(yī)學在治療失眠方面具有獨特優(yōu)勢，耳穴貼壓與穴位按摩療法均屬于我國傳統(tǒng)中醫(yī)非藥物療法。子午流注是我國古代時間醫(yī)學中的一種學說，認為人體機能、活動、病理變化等受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律［15］。鑒于以上特色治療和理論，本研究將探討子午流注擇時耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩治療心脾兩虛型失眠患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2018 年11 月-2019 年1月在山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科住院的心脾兩虛型失眠患者65 例，根據(jù)患者住院號末位數(shù)奇偶進行分組，奇數(shù)入對照組，偶數(shù)入觀察組。其中觀察組33例，因不能配合治療脫落3 例；對照組32 例，因治療效果不明顯脫落2 例。最終觀察組和對照組各30 例納入結果分析。對照組30 例，男8 例，女22例。觀察組30 例，男7 例，女23 例。符合標準的兩組患者在年齡、性別、病程和學歷方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。結果見表1。

表1 兩組患者一般資料比例 （例）

1.1.2 納入標準 符合失眠的西醫(yī)診斷標準［17］及《中醫(yī)病證診斷療效標準》［18］中關于心脾兩虛型失眠診斷標準；匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分＞7 分且年齡18～75歲；失眠每周至少發(fā)生3 次，并持續(xù)1 個月以上；知情同意參與本研究。

1.1.3 排除標準 已參加其他研究者；近期有生育計劃者，孕婦、哺乳期、經期婦女，入選前1 周使用影響睡眠或有藥物依賴性失眠藥物；身體皮膚有炎癥、濕疹、潰瘍、凍傷或較大瘢痕組織者；有精神疾患，重大器官器質性疾病及精神心理疾病者。

1.2 干預方法

1.2.1 一般治療 保持病室整潔安靜，空氣清新，光線及溫濕度適宜。關心體貼患者，多與患者交流，耐心傾聽其訴說，適時給予安慰和開導，囑咐患者保持樂觀情緒，避免情緒激動。勸導患者養(yǎng)成良好的生活、睡眠習慣，生活有一定規(guī)律，白天不要睡眠過多，適當參加力所能及的體力勞動和體育鍛煉。睡前不宜飽餐、空腹不喝咖啡、濃茶，戒煙、戒酒，避免劇烈活動，以促進睡眠。

1.2.2 觀察組 在一般治療的基礎上，基于子午流注理論，給予耳穴貼壓和穴位按摩。（1）耳穴貼壓：①耳穴取穴：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《刺法灸法學》同時配合辨證取穴。主穴取神門、交感、皮質下、心穴，心脾兩虛型配脾穴。②操作方法：用75%酒精常規(guī)消毒耳廓后將耳貼對準穴位進行貼壓。選擇心經、脾經當令的時辰，即巳時（9：00-11：00）與午時（11：00-13：00）按壓耳穴2 次，用食指和拇指的指腹對捏按壓，每次按壓3～5 min，以患者感到熱、脹、微痛為宜。耳穴貼壓隔天更換1次，左右耳交替。1 周為1 個療程，共干預4 個療程。（2）穴位按摩：①穴位選擇：取少沖穴和大都穴。②操作方法：根據(jù)穴位和疾病證型（心脾兩虛型）本研究選擇按、揉兩種手法。于巳時（9：00-11：00）按壓大都穴，于午時（11：00-13：00）按壓少沖穴。兩處穴位按摩均采取補法，即按摩時順經絡方向較向上、向內、向心、順時針，其力度較弱，頻率較慢［16］。每次按摩時間為20 min。1 周為1 個療程，共干預4 個療程。

1.2.3 對照組 住院期間進行耳穴按壓和穴位按摩的時間為未時（13：00-15：00）和申時15：00-17：00（中醫(yī)科常規(guī)治療時間），出院后，患者可在巳時和午時之外的任意時間按壓耳穴和穴位按摩，其他均與觀察組相同。

1.3 評價指標

1.3.1 睡眠質量 采用PSQI 分別于干預前1 天和療程結束后第2 天評定患者睡眠質量。該量表由7 個因子（睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物、日間功能障礙）組成，每個因子按0～3 分計分，總分范圍0～21 分，得分越高睡眠質量越差，PSQI＞7 分為睡眠障礙，其中安眠藥物這一因子由于不符合納入標準故不參與計分。

1.3.2 臨床療效 依據(jù)1993 年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［14］中關于失眠的療效標準制定。無效：治療后睡眠無明顯改善；有效：癥狀減輕、睡眠時間較前增加不足3 h；顯效：睡眠明顯好轉，睡眠時間較治療前增加3 h 以上；臨床治愈：睡眠時間恢復到正常或夜間睡眠時間大于6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，兩組患者治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗，兩組間計量資料比較符合正態(tài)檢驗采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病例治療前后PSQI 得分比較

干預前觀察組與對照組PSQI 總分和6 個因子評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后PSQI 總分和6 個因子均明顯低于本組治療前（P＜0.05），認為兩組均能改善患者的睡眠質量。觀察組治療后在改善PSQI 總分、睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率方面高于對照組（P＜0.05），而在睡眠障礙和日間功能障礙方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組在降低PSQI 總分治療前后差值、睡眠質量治療前后得分差值、入睡時間治療前后得分差值、睡眠時間治療前后得分差值、睡眠效率治療前后得分差值方面高于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，而在降低睡眠障礙治療前后得分差值和日間功能障礙治療前后得分差值方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），認為兩組在改善患者PSQI 總分、睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率上有差異，且觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，但尚不能認為兩組在改善患者睡眠障礙和日間功能障礙方面有差異。結果見表2。

表2 兩組病例PSQI 量表評分比較 （分，x±s）

2.2 兩組病例治療后臨床療效比較

對照組治療后總有效率為70.0%，觀察組治療后總有效率為80.0%，兩組治療后臨床療效經Wilcoxon秩和檢驗比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組。結果見表3。

表3 兩組病例治療后臨床療效比較 ［例（%）］

3 討 論

3.1 耳穴聯(lián)合穴位按摩可改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質量

中醫(yī)學認為失眠的病位在心，與肝脾腎密切相關。心主神明，神安則寐，神不安則不寐。心脾兩虛失眠者，因脾虛不運，心神失養(yǎng)而不得安臥。耳穴貼壓和穴位按摩是中醫(yī)的特色療法，具有簡便驗廉的優(yōu)勢?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！倍c臟腑經絡在生理功能上相關聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上應用耳穴治療失眠時多使用主穴加配穴的方式，而在不寐中應用頻次較高的主穴為神門、心、皮質下、交感，配穴則隨臨證加減，心脾兩虛證患者在主穴基礎上再加上脾穴［7］。應用此五穴對心脾兩虛型失眠患者實施耳穴貼壓，通過對耳穴的刺激，可調整全身臟腑氣血、補虛瀉實，使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)從而改善睡眠。有文獻表明，耳穴可能是通過下調toll 樣受體4（TLR4）的表達，進而改善機體免疫功能，間接地改善其睡眠［8］。穴位按摩是在中醫(yī)基本理論的指導下，用力度由輕到重逐步增加對人體體表穴位的刺激量的手法，并運用點、按、揉、壓等按摩手法使患者局部產生酸、麻、脹、痛的感覺，從而達到疏通經絡、平衡陰陽的作用。穴位按摩可減輕肌肉骨骼疼痛，促進肌肉放松，增加局部血液循環(huán)和副交感神經［9-10］，從而能調節(jié)神經系統(tǒng)的興奮性。通過穴位刺激能夠增加機體復合胺的釋放，促使神經反射釋放各種治療因子，加快腦動脈血流，進而改善睡眠［11］。因此，本研究中在耳穴的基礎上聯(lián)合穴位按摩進行治療的患者其睡眠質量在干預前后均有明顯的改善（P＜0.05）。

3.2 子午流注擇時耳穴聯(lián)合穴位按摩可改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質量

子午流注理論是一種建立在《內經》基礎上而逐漸發(fā)展形成的中醫(yī)時間醫(yī)學，認為在特定的時間，氣血流注于特定的經絡和臟腑之中，不同經絡氣血的運行隨時間的不同而呈現(xiàn)周期性的盛衰變化。心脾兩虛型失眠者，病位主要在心脾，營氣不足而致心神不安，所以對于心脾兩虛型失眠的治療，重點是健脾養(yǎng)心以達到安神的目的，故觀察組中選擇耳穴按壓及穴位按摩的時間為脾心經旺盛之際即巳時（9：00-11：00）和午時（11：00-13：00）。在本經氣血旺盛之際對其實施干預，能更好地調動本經氣血，從而調節(jié)臟腑，達到陰平陽秘的狀態(tài)，提高療效。巳時給予耳穴按壓，能夠增強脾胃的消化吸收功能，充分發(fā)揮脾臟為“氣血生化之源”的作用，使心神得到濡養(yǎng)，心神安定故失眠癥狀緩解。心為“君主之官”，推動人體血液運行，在氣血流經心經之際按壓耳穴，可以增強心的藏神功能，從而改善睡眠質量。依據(jù)子午流注納子法中的按時循經取穴法，可于某時選取配伍的經脈上的穴位治療疾病，心脾兩虛型失眠患者因心氣虛脾氣虛分別選取心經和脾經的少沖穴及大都穴進行穴位按摩以補脾益氣。少沖穴為心經井穴（即原始穴），具有生發(fā)心氣的功效，有研究表明，少沖穴的電流是其合穴少海穴電流的1.75 倍［12］。午時正值心經當令，此時通過按摩少沖穴可增強其電流，使得陽氣在心經經氣之源更加旺盛，從而增強氣血流注，達到更為顯著的補益效果。大都穴為脾經滎穴，脾經氣血聚集于此，五行屬火，脾陽不足，氣血虧虛之證可借其火性以補之。巳時為脾經得令之際，此時按摩刺激大都穴，使穴溫補脾陽，補益脾氣，調氣補血的功能發(fā)揮到最大。通過順應人體氣血流注的時辰規(guī)律，給予相應刺激以調陰陽、理氣安神，達到補益心脾、養(yǎng)心安神的目的，從而取得事半功倍的效果，故子午流注擇時耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩組對于改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質量要優(yōu)于耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩組（P<0.5）。

綜上所述，子午流注擇時耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩能有效改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質量，本研究不僅結合了中醫(yī)療法和中醫(yī)時間醫(yī)學的優(yōu)勢，而且操作簡便，可在臨床、社區(qū)中進一步推廣。但因時間有限，病例觀察較少，希望在今后的研究中擴大樣本量，延長隨訪時間，探討子午流注擇時耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩的長期療效。