劉雅琪 姚靜靜 孫 強(qiáng) 王海鵬

山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，濟(jì)南，250012

目前中國(guó)的糖尿病患者總?cè)藬?shù)在1億以上，每年死于糖尿病的人數(shù)超過80萬[1]。糖尿病作為一種無法治愈且需長(zhǎng)期控制的慢性疾病，患者治療的依從性對(duì)糖尿病的治療管理起著至關(guān)重要的作用[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)于糖尿病治療依從性的研究大都是針對(duì)患者自身和社會(huì)支持的因素進(jìn)行分析及干預(yù)[3-4]。除此之外，衛(wèi)生服務(wù)提供等因素也對(duì)患者治療的依從性有十分重要的影響。因此，本研究從一線基層衛(wèi)生服務(wù)提供者的視角，系統(tǒng)分析影響我國(guó)糖尿病患者治療依從性的主要因素，對(duì)優(yōu)化基層衛(wèi)生服務(wù)的提供，進(jìn)而改善患者健康狀況提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年8月-10月，采用分階段多層抽樣的方法選取山東省4個(gè)地級(jí)市的4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)4個(gè)街道，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)選取5-8名村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生進(jìn)行焦點(diǎn)小組討論，共46人進(jìn)行了8組焦點(diǎn)小組討論。

1.2 研究方法

依據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生系統(tǒng)分析框架自行設(shè)計(jì)焦點(diǎn)小組討論提綱[5]。焦點(diǎn)小組討論主要圍繞患者、衛(wèi)生服務(wù)提供者和衛(wèi)生體系3個(gè)方面來探討患者治療依從性的影響因素。討論由統(tǒng)一培訓(xùn)并合格的調(diào)查人員主持，在征求參與人員同意的情況下，對(duì)座談的內(nèi)容進(jìn)行記錄和錄音。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

依照焦點(diǎn)小組討論的錄音和現(xiàn)場(chǎng)記錄，將焦點(diǎn)小組討論的錄音進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄并核對(duì)。采用主題框架法并通過Nvivo11.0質(zhì)性分析軟件對(duì)轉(zhuǎn)錄文字進(jìn)行編碼和分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

參與焦點(diǎn)小組討論的總?cè)藬?shù)為46人。各樣本地區(qū)焦點(diǎn)小組討論的人數(shù)均勻分布，為5-6人。參與焦點(diǎn)小組討論的46名基層衛(wèi)生服務(wù)提供者中，城市23人，農(nóng)村23人；男性和女性的比例分別為54%和46%；參與者的年齡主要為20-40歲和41-60歲，兩者比例分別達(dá)46%和50%。

2.2 影響患者治療依從性的患者因素

2.2.1 健康意識(shí)薄弱。每個(gè)訪談小組中的大部分基層衛(wèi)生服務(wù)提供者都認(rèn)為，糖尿病在初期往往沒有明顯的臨床癥狀，因此很多患者對(duì)于糖尿病不加重視且不愿意接受治療。有一半以上的訪談小組表示，部分老年患者對(duì)糖尿病治療持消極態(tài)度，“年齡大了，能活幾天算幾天吧”，對(duì)生活方式不加以控制。此外，半數(shù)以上被訪談?wù)弑硎?，由于健康意識(shí)薄弱，患者對(duì)于衛(wèi)生保健等服務(wù)的利用意愿普遍較差，“測(cè)血糖什么的是沖著小禮品來的”。

2.2.2 治療知識(shí)匱乏。在所有訪談小組中，絕大部分基層衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，由于糖尿病知識(shí)的缺乏，患者難以依據(jù)病情選擇合適的藥物和治療方案，并且過度依賴藥物治療，對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)不夠重視。有些衛(wèi)生服務(wù)提供者還表示，患者因血糖控制較好而中斷服藥和治療的情況經(jīng)常發(fā)生，治療連續(xù)性難以保證。此外，有半數(shù)訪談小組的衛(wèi)生服務(wù)提供者提到，知識(shí)匱乏的糖尿病患者還容易受虛假宣傳的影響，導(dǎo)致疾病惡化。

2.2.3 不良生活習(xí)慣。在所有訪談小組中，絕大多數(shù)村醫(yī)都認(rèn)為，長(zhǎng)期形成的生活習(xí)慣是影響患者治療依從性的原因之一，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面。①飲食控制。農(nóng)忙和勞作等重體力勞動(dòng)、食物多樣性相對(duì)較差以及飲食隨季節(jié)變化大等因素都會(huì)影響患者的治療依從性。②體育鍛煉?；颊呷狈\(yùn)動(dòng)意識(shí)，沒有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣影響了患者的治療依從性，有的村醫(yī)提到，“農(nóng)村一般晚上吃的好，吃完后就坐著看電視”。③抽煙喝酒習(xí)慣。有衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，“有些男的抽煙酗酒，你說他也不聽”，影響了治療依從性。

2.2.4 經(jīng)濟(jì)狀況較差?；颊咛貏e是老年患者的經(jīng)濟(jì)狀況較差對(duì)治療依從性有著非常重要的影響。有半數(shù)以上訪談小組的基層衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，老年患者往往身患多種疾病，自身又沒有收入來源，所以不愿意接受藥物治療。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)狀況還會(huì)影響患者的飲食方式。此外，有一半的訪談小組表示，由于經(jīng)濟(jì)原因，老年人處于獨(dú)居狀態(tài)，缺乏必要的社會(huì)支持，患病后得不到及時(shí)治療。

2.3 影響患者治療依從性的衛(wèi)生服務(wù)提供者因素

2.3.1 衛(wèi)生服務(wù)提供者知識(shí)和技能缺乏。每個(gè)訪談小組內(nèi)的大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者都表示，由于自身診療能力的不足，無法給患者有效的診療方案和建議，使得患者糖尿病控制效果不好，導(dǎo)致患者治療依從性差。有的村醫(yī)提到“一些西藥咱下邊都鬧不清，怎么給治去”、“咱還是水平不行”。

2.3.2 糖尿病管理服務(wù)提供不足。所有訪談小組中的大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者都表示，因?yàn)榛鶎有l(wèi)生人力少、工作任務(wù)重和缺乏工作激勵(lì)等，無法為患者提供及時(shí)、有效、可及的糖尿病管理服務(wù)，患者能享受到規(guī)范化管理服務(wù)的比例普遍較低，患者治療依從性難以得到改善。具體總結(jié)為以下3個(gè)方面：①隨訪服務(wù)提供的主要方式趨于集中式、口頭式，缺乏權(quán)威和專業(yè)的指導(dǎo)，患者對(duì)服務(wù)利用的獲得感較差；②對(duì)于普遍采用傳統(tǒng)紙質(zhì)化宣傳教育的形式，患者認(rèn)可度和接受度較差，健康教育的效果亟待改善；③患者的健康查體形式化，缺乏與治療服務(wù)的結(jié)合，目前糖尿病患者的健康查體“主要是為了查體而查體”，即使查出了一些毛病，也缺少后續(xù)治療，造成患者的依從性下降。

2.3.3 服務(wù)提供者之間缺乏合作。有半數(shù)以上小組的衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間缺乏合作，造成患者接受治療整體的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性較差，影響到患者的依從性。連續(xù)性和協(xié)調(diào)性較差對(duì)患者依從性的影響主要體現(xiàn)在2個(gè)方面。①不同醫(yī)療提供者之間診療信息不能共享，治療方案不統(tǒng)一，造成患者的懷疑和不信任，從而難以確定適合自己的最佳治療方案，“就說在衛(wèi)生院吧，5個(gè)大夫5個(gè)花樣，具體哪種效果好咱們不知道”；②基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，造成目前糖尿病分級(jí)診療難以落實(shí)，普遍存在“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的問題，而上級(jí)醫(yī)院昂貴的治療費(fèi)用影響了患者繼續(xù)治療的積極性。

2.4 影響患者治療依從性的衛(wèi)生體系因素

2.4.1 基本藥物可及性和可負(fù)擔(dān)性較差。有6個(gè)訪談小組的衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，由于基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的缺乏，以及藥品招標(biāo)采購(gòu)中的問題，患者慣用藥物經(jīng)常出現(xiàn)短缺，患者被迫改變治療方案的情形時(shí)有發(fā)生，有村醫(yī)提到，“這個(gè)月有二甲雙胍，下個(gè)月沒有我就換，病號(hào)也沒辦法，也就跟著換”；實(shí)施藥品零差價(jià)后，藥品價(jià)格波動(dòng)較大，部分常用的糖尿病治療藥物價(jià)格增長(zhǎng)過快，對(duì)長(zhǎng)期接受藥物治療的患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，“(患者)不考慮錢的很少，以治病為目的的很少，都得先考慮價(jià)格怎么樣，便宜不”，“本來新聞都說給老百姓減負(fù)，最后不但不便宜，反而價(jià)格漲幅達(dá)到20%甚至更高”，導(dǎo)致患者治療依從性受到影響。

2.4.2 醫(yī)保支付方式不合理。訪談中一半以上的小組提到，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付是影響患者治療依從性的重要因素。其中，在直接作用方面，主要是醫(yī)保支付對(duì)患者治療行為的約束，目前很多地區(qū)實(shí)行的醫(yī)保支付主要采用以住院為主的共付方式，對(duì)門診的報(bào)銷較少，“能報(bào)銷的都是那種大病重大病，而老百姓這種普通的病，都是要發(fā)展成大病的時(shí)候才可以享受”，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)未得到顯著改善。在間接作用方面，主要是通過約束服務(wù)提供者的行為對(duì)患者產(chǎn)生間接影響，醫(yī)保付費(fèi)目前對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用總額預(yù)付的方式，在此支付方式之下，醫(yī)生開藥時(shí)“還要考慮費(fèi)用”，限制了部分患者特別是慢病患者的購(gòu)藥用藥，影響了治療依從性。

3 討論

3.1 患者健康意識(shí)薄弱、健康知識(shí)匱乏使得治療依從性差

患者健康意識(shí)薄弱、健康知識(shí)匱乏等問題對(duì)治療依從性的消極作用在其他研究中得到證實(shí)[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，基層有很多患者文化水平低，疾病預(yù)防治療知識(shí)匱乏，不良生活習(xí)慣眾多。然而，目前基層健康教育的內(nèi)容刻板冗長(zhǎng)，不利于患者理解掌握，患者不愿接受或者接受宣教后效果不佳。因此，選擇適合地域特點(diǎn)的模式以及個(gè)體化的指導(dǎo)方案，增加糖尿病患者自我管理知識(shí)技能儲(chǔ)備十分必要，如針對(duì)飲食的“手稱法”[8]、針對(duì)文化程度較低患者的多媒體影響教育方式[9]、針對(duì)青壯年的自我管理效能等[10]。以此加強(qiáng)宣教效果，讓患者能準(zhǔn)確地根據(jù)病情選擇合適的藥物及治療方式，提升健康意識(shí)。

3.2 缺乏社會(huì)支持影響患者治療依從性

社會(huì)支持對(duì)糖尿病患者的治療依從性有著重要影響，而缺乏社會(huì)支持，老年患者往往隱瞞病情，延誤治療。在社會(huì)環(huán)境方面，公眾對(duì)于糖尿病沒有正確的認(rèn)知，造成患者被歧視，喪失很多機(jī)會(huì)，如兒女嫁娶、就業(yè)等。良好的社會(huì)支持有助于糖尿病患者的治療依從性，針對(duì)患者的社會(huì)支持和病恥感等問題，普及基本疾病知識(shí)和醫(yī)療常識(shí)，使公眾對(duì)于疾病有正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)使患者家人及親友參與到家庭健康教育中來[11-12]，可以更好地起到支持和監(jiān)督作用，還可以通過互助小組等方式加強(qiáng)同伴支持[13]。此外，應(yīng)完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，使老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。

3.3 慢病管理服務(wù)質(zhì)量影響治療效果

目前，在全國(guó)范圍內(nèi)開展的以社區(qū)為基礎(chǔ)的基本公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)是慢病控制的重要策略，其主要執(zhí)行者為基層衛(wèi)生服務(wù)提供者。然而由于目前用于衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用較少、工作人員數(shù)量缺乏、機(jī)構(gòu)間合作不銜接等各種原因使得慢病管理服務(wù)趨于表面化。為完成考核，各種虛假指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生，服務(wù)初衷得不到體現(xiàn)[14]。因此，做好慢病管理服務(wù)需要健全現(xiàn)行的考核機(jī)制，提高隨訪質(zhì)量，由簡(jiǎn)單的體檢和電話隨訪變?yōu)楦泳唧w多樣的健康指導(dǎo)和檢查方式，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，增加優(yōu)惠待遇，吸引更多優(yōu)秀人才加入基層服務(wù)隊(duì)伍。另外，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范就診、轉(zhuǎn)診流程和問責(zé)機(jī)制，使上下級(jí)信息聯(lián)通，有利于患者的血糖控制。例如，廈門的三師共管模式給慢病管理帶來了新的契機(jī)[15]。

3.4 基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是影響患者治療依從性的重要因素

衛(wèi)生服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量對(duì)于患者治療管理的效果會(huì)產(chǎn)生重要影響?？偟膩碚f，基層衛(wèi)生人員服務(wù)質(zhì)量主要受兩方面的影響，一是基層衛(wèi)生人員的薪酬待遇，二是他們的業(yè)務(wù)水平。參與訪談的絕大多數(shù)基層衛(wèi)生服務(wù)提供者都表示，薪酬待遇差、工作任務(wù)繁重、醫(yī)療環(huán)境緊張使工作積極性降低，而其他研究也表明村醫(yī)對(duì)于工作環(huán)境和待遇不滿使得服務(wù)積極性降低、亂收費(fèi)等問題出現(xiàn)[16]。此外，知識(shí)更新不及時(shí)，沒有良好的培訓(xùn)晉升機(jī)制，職能定位不清，疲于應(yīng)對(duì)各項(xiàng)考核等影響了基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，提高基層衛(wèi)生服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)收入，加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)管理,增加激勵(lì)機(jī)制，引入績(jī)效管理制度，為基層營(yíng)造良好的衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，使基層衛(wèi)生服務(wù)提供者做好健康守門人。

3.5 基本藥物政策不能滿足患者需求

我國(guó)基本藥物政策的重要出發(fā)點(diǎn)是確?；舅幬锏目杉芭c可負(fù)擔(dān)，雖然起到了十分顯著的效果，但對(duì)于基層慢病患者來說，藥物可及性和可負(fù)擔(dān)性仍然沒有得到很好的解決。常用藥品短缺和藥物價(jià)格上漲，使患者改變用藥，導(dǎo)致患者的治療效果差，極大影響了治療依從性。因此，針對(duì)藥品不健全的問題，各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定、細(xì)化政策方案，完善藥品目錄和配套政策，制定可行的方法。政策制定者要增加調(diào)研，切身感受患者所需，制定答合我國(guó)國(guó)情的政策，如免費(fèi)發(fā)放藥品、及時(shí)配送藥物、慢病可開長(zhǎng)期處方等。

3.6 醫(yī)療支付方式不能保障患者權(quán)益

現(xiàn)行的醫(yī)療支付方式不能充分解決患者看病難問題，疾病發(fā)展到嚴(yán)重程度才可以報(bào)銷，不在基本藥物目錄內(nèi)的藥物不能報(bào)銷，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而經(jīng)濟(jì)狀況差是影響患者依從性的重要因素[6]。新農(nóng)合在與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后一系列銜接問題沒有完善，醫(yī)保資金不能及時(shí)到位，損害了患者權(quán)益。改革現(xiàn)有醫(yī)療支付方式和報(bào)銷政策，實(shí)行多種支付方式相互補(bǔ)充，不同地區(qū)設(shè)置不同起付線或取消起付線，加快落實(shí)門診報(bào)銷政策，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，讓更多患者可以受益才是解決問題的根本。