李永昌 天 天 方 錢 史兆榮

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京，210002

繼2015年1月美國發(fā)布精準醫(yī)療計劃之后，我國于2016年 3 月召開首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，啟動中國的精準醫(yī)療計劃，著力于發(fā)展精準醫(yī)學，推動健康中國建設[1]。精準醫(yī)學的發(fā)展是一個漫長的過程，真正進入精準醫(yī)學時代還需要相當長的時間[2]。當務之急應是主動思考如何迎接精準醫(yī)學時代的到來，準確把握精準醫(yī)學給醫(yī)療服務帶來的深刻變化，積極應對精準醫(yī)學時代醫(yī)院質量建設新的要求。

1 精準醫(yī)學與醫(yī)院質量建設

1.1 精準醫(yī)學的概念

一般認為，精準醫(yī)學是應用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，結合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷，制定個性化的疾病預防和治療方案的醫(yī)學模式[3]。與傳統(tǒng)醫(yī)學模式相比較，精準醫(yī)學更注重大數(shù)據(jù)分析和個體信息采集，其“精準”體現(xiàn)在疾病的預防、診斷、治療、康復等整個過程。治療手段的精準化，只是精準醫(yī)學的一個重要組成部分。只有從更全面的角度來理解精準醫(yī)學，把握好精準醫(yī)學時代的全景，才能更完整地理解精準醫(yī)學時代醫(yī)院質量建設的內涵，探討精準醫(yī)學時代的醫(yī)院質量建設意義。

1.2 精準醫(yī)學對醫(yī)院質量建設的影響

美國“精準醫(yī)療計劃”所涉及的醫(yī)學領域比較局限，主要是極少部分疾病的基因診斷與靶向治療[4]。但是美國“精準醫(yī)療計劃”作為精準醫(yī)學時代的一個開端，給醫(yī)學將帶來的是一場巨大的變革。醫(yī)療服務的內容、形式、方法以及醫(yī)院質量建設的內涵都將發(fā)生深刻變化。與當前更多的關注醫(yī)療服務的形式和方法不同，精準醫(yī)學時代醫(yī)院質量建設將更注重醫(yī)療服務的內涵，通過診療技術的變革為患者提供更優(yōu)質的服務，回歸醫(yī)院質量建設之本義。

2 精準醫(yī)學時代醫(yī)院質量建設的發(fā)展趨勢

2.1 診療方案個體化

精準醫(yī)學并不完全是個體化醫(yī)療，但它是在個體化醫(yī)療的基礎上發(fā)展而來，或者說個體化醫(yī)療是精準醫(yī)學的重要內容之一[5]。精準醫(yī)學是利用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，依據(jù)患者個體特征，為患者量身定制具有針對性的個體化診療方案。診療方案的個體化程度將成為評價醫(yī)院質量建設水平最重要的評價指標。

2.2 診療技術精準化

目前對精準醫(yī)學的理解主要偏向于利用現(xiàn)代科技手段對疾病進行精確分類和精準診斷，而對精確治療的關注較少，一般僅關注以精確分類和精準診斷為基礎的靶向治療[6]。實際上，在精準醫(yī)學時代，不僅要實現(xiàn)診斷的精準化，除了腫瘤的靶向治療，在各類疾病的治療技術上都應向精準化的方向努力。例如，感染性疾病治療要針對感染菌種實現(xiàn)精準用藥，放射治療要實現(xiàn)精確打擊，外科要發(fā)展微創(chuàng)手術、機器人手術等精準手術。

2.3 診療服務精細化

精準醫(yī)學作為醫(yī)學發(fā)展的一個新時代，其內容將涵蓋診療服務的全過程[7]。我們不僅要關注新的疾病分類體系、診斷技術和治療手段，也要利用先進的診療理念，優(yōu)化當前比較成熟的診療技術，將診療服務精細化。診療服務精細化，不只是為病人提供更周到、貼心的診療服務，而是將診斷、治療、康復整個服務過程更加精細、更加科學地組織起來。例如對病人的飲食、運動、生理指標等在診療的不同階段都應采用不同的方案，以確保獲得最佳的治療效果。

2.4 診療手段信息化

精準醫(yī)學之所以能夠倍受推崇，最關鍵的因素是人類基因組測序技術的革新、生物醫(yī)學分析技術的進步以及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)[8]。在精準醫(yī)學時代，生物醫(yī)學分析將貫穿于醫(yī)療服務的全過程，醫(yī)院的醫(yī)療服務將更需要信息技術的支撐。診療手段的信息化將成為精準醫(yī)學時代醫(yī)療服務最顯著的特征，如疾病的分類需要以大數(shù)據(jù)為基礎，臨床診斷需要對個體生物信息數(shù)據(jù)進行精準分析，治療方案需要依據(jù)大數(shù)據(jù)和個體特征進行精準選擇，治療手段需要利用現(xiàn)代信息技術進行精準控制。

3 精準醫(yī)學時代對醫(yī)院質量建設的要求

3.1 對醫(yī)院管理機制提出新的要求

健康需求是人類的最基本需求，任何時代醫(yī)療服務都面臨著巨大的社會需求，也是任何社會經濟條件下都難以完全滿足的[9]。由于疾病輕重緩急各不相同，健康的需求也呈現(xiàn)多樣性，這就要求對疾病的診治必須分層、分級、分類實施。由于社會資源和醫(yī)療成本的原因，精準醫(yī)學時代在診療實施過程中，如何分層分級分類展開，是國家層面在醫(yī)療體制設計時必須考慮的問題[10]。就醫(yī)院而言，必須遵照國家的醫(yī)療體制設計，建立新的醫(yī)院管理機制和質量管理體系，推動和保障分層、分級、分類診療的實施。

3.2 對醫(yī)院診療體系新的要求

當前醫(yī)院的診療體系主要按照生物醫(yī)學模式來設計，門診、病房的設置主要以系統(tǒng)區(qū)分的傳統(tǒng)劃分方法。隨著精準醫(yī)學時代的到來，這種診療體系將難以滿足實際需求。精準醫(yī)學發(fā)展首先帶來的重大變革就是疾病分類體系的改變和醫(yī)院診療體系的變化?；驒z測、生物信息分析、數(shù)據(jù)挖掘將應運而生，并在日常醫(yī)療運行中越來越顯得重要。門診、病房單元的設置也將從按系統(tǒng)劃分向按新的疾病分類體系劃分轉變。這種新的診療體系，將成為精準醫(yī)學時代醫(yī)院質量建設的基礎。

3.3 對醫(yī)務人員素質新的要求

生物醫(yī)學模式建立在傳統(tǒng)經驗和循證的基礎之上，主要依賴于醫(yī)生對現(xiàn)代檢查、檢驗技術的經驗判斷和成功案例、科學研究的證據(jù)支持。而精準醫(yī)學是建立在生物信息分析的基礎之上，要求醫(yī)務人員或診療團隊必須具備較強的生物信息分析能力。醫(yī)務人員要不斷地深化對疾病本質的認知，提高疾病的診治技能。診療團隊成員要各有所長、優(yōu)勢互補，以分工明確、密切協(xié)作的方式為病人提供精準的診療服務。

3.4 對醫(yī)療信息安全新的要求

在美國“精準醫(yī)學計劃”2016財年預算中，國家衛(wèi)生信息技術協(xié)調辦公室獲得500萬美元支持，用于設立標準以確保數(shù)據(jù)共享不會侵犯個人隱私。這說明美國政府已充分認識到醫(yī)療信息安全的重要性。精準醫(yī)學時代，生物信息的生成與處理將貫穿于診療的全過程，其內容將更全面、更具體，共享程度也更高，信息利用也更廣。生物信息將成為病人最重要的健康資料，同時也是病人最核心的隱私，這對確保醫(yī)療信息安全、充分保護病人隱私提出了新的更高的要求。

4 精準醫(yī)學時代醫(yī)院質量建設的應對策略

4.1 促進合理醫(yī)療

精準醫(yī)學發(fā)展的原因之一就是當前大量的醫(yī)療資源被浪費在無效的醫(yī)療中。發(fā)展精準醫(yī)學有利于提高診療的精確性，充分發(fā)揮有限醫(yī)療資源的作用。精準醫(yī)學時代的醫(yī)療行業(yè)將更注重內涵發(fā)展，靶向用藥將成為常規(guī)。雖然目前靶向治療費用昂貴，但成為常規(guī)以后其醫(yī)療費用必將會大大降低，國家必然將通過提高臨床用藥的效能來降低醫(yī)療費用的無效消耗。為迎接精準醫(yī)學時代的到來，要主動轉變醫(yī)院的發(fā)展模式，規(guī)范診療行為、促進合理醫(yī)療、控制醫(yī)療費用，不斷提升醫(yī)院質量和水平，以科學的態(tài)度主動地適應精準醫(yī)學的時代要求。

4.2 優(yōu)化學科布局

精準醫(yī)學的發(fā)展首先是建立現(xiàn)代遺傳技術和生物信息分析的疾病分類體系，推動建立以疾病為單元的診療體系。當前要從兩個方面優(yōu)化學科布局，夯實精準醫(yī)學時代醫(yī)院質量建設的學科基礎。一是學科設置要多元化。既要完善當前按系統(tǒng)劃分的學科體系，還要針對醫(yī)學科學發(fā)展的特點，成立相互融合的多學科協(xié)作單元，要打破現(xiàn)有學科界限，成立按疾病劃分的多學科協(xié)作單元，推動學科體系向按疾病劃分轉變。二是人才隊伍要專病化。醫(yī)院要在精準醫(yī)學時代搶占先機，就必須在人才隊伍建設上早謀劃，按照精準醫(yī)學時代學科發(fā)展的特點，引導醫(yī)學人才在具備扎實的系統(tǒng)知識和技能的基礎上，以具體疾病為專攻方向，培養(yǎng)按疾病劃分的學科體系專病化的醫(yī)學人才。

4.3 搭建數(shù)據(jù)平臺

精準醫(yī)學的發(fā)展離不開信息技術的支撐。新的疾病分類體系的建立需要以海量醫(yī)學數(shù)據(jù)為基礎，疾病診治的實施需要對病人的生物信息數(shù)據(jù)進行分析研判。因此，在精準醫(yī)學時代即將到來之際，一要構建強大的醫(yī)療信息平臺。這不僅是提高醫(yī)療服務質量的現(xiàn)實需要，也是為精準醫(yī)學發(fā)展積累診療數(shù)據(jù)的客觀要求。按照精準醫(yī)學的發(fā)展要求，做好頂層設計，科學規(guī)劃和推動醫(yī)院的信息化建設，構建全維覆蓋、可資共享、利于挖掘和具有高安全性的醫(yī)療信息平臺。二要建立和完善信息質量保障機制。精準醫(yī)學的發(fā)展不僅需要病人的生物信息，也需要病人的臨床診療信息，才能從中發(fā)現(xiàn)診療規(guī)律。在精準醫(yī)學發(fā)展的原始積累階段，臨床診療信息的數(shù)據(jù)準確性尤為重要。建立科學的信息質量保障機制，提高臨床診療信息的準確性。

4.4 健全創(chuàng)新機制

精準醫(yī)學時代診療行為的個體化和精準化，必然推動新技術、新療法和新藥物的創(chuàng)造，創(chuàng)新將成為醫(yī)學領域的常態(tài)[11]。必須不斷地健全創(chuàng)新機制、激發(fā)創(chuàng)新活力、增強創(chuàng)新能力，以適應精準醫(yī)學發(fā)展的時代要求，這也是精準醫(yī)學時代加強醫(yī)院質量建設內涵的關鍵。一是要創(chuàng)新診療技術。除了基于基因檢測技術的精確診斷與靶向治療的創(chuàng)新，還要創(chuàng)新傳統(tǒng)的影像診斷、檢驗診斷、外科手術等診療技術，大力推廣微創(chuàng)手術和機器人手術等先進治療手段，實現(xiàn)對外科手術的精確控制。清華長庚醫(yī)院董家鴻院長曾于2006年在國際上提出“精準肝臟外科”的手術新理念，被廣泛認可，已應用到腫瘤放療、介入治療、婦科等臨床醫(yī)學領域。精準醫(yī)學時代新技術、新療法、新藥物的臨床轉化應用將更為頻繁、更為廣泛。因此，一方面要加強轉化醫(yī)學研究，整合產學研的研究團隊，促進醫(yī)學研究與臨床實踐的緊密結合，不斷提高轉化醫(yī)學研究水平；另一方面要建立轉化促進機制，暢通由醫(yī)學研究向臨床應用轉化的渠道，激發(fā)醫(yī)務人員將新技術、新療法、新藥物及時轉化應用于臨床的動力，探索快速轉化應用的機制。

雖然精準醫(yī)學的發(fā)展是一個漫長的過程，但處于精準醫(yī)學時代的開端，要抓住機遇，積極應對，準確把握精準醫(yī)學的內涵特征，主動適應精準醫(yī)學的要求，從醫(yī)院質量建設的視角推動精準醫(yī)學的發(fā)展，為廣大患者提供更精準、更優(yōu)質的健康服務。