嚴(yán)晶晶

南開(kāi)大學(xué)，天津，300350

近代中國(guó)的國(guó)民健康和綜合國(guó)力與國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策的成敗有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。本文將研究的背景置于政府抵御疾病的集體行動(dòng)中，認(rèn)為政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體行動(dòng)策略可以用“方針性的、原則性的”政策和“針對(duì)性的、行動(dòng)性的”政策組合來(lái)解釋。本研究要解決的問(wèn)題是：解釋政府抵御疾病的集體行動(dòng)的邏輯有哪些可能的視角，在政策視角下，當(dāng)代中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)形態(tài)在不同的階段變化的邏輯，在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公共政策進(jìn)行分析，描述醫(yī)療衛(wèi)生政策的成功和不成功的過(guò)程，嘗試性地發(fā)現(xiàn)和提煉更為契合的認(rèn)知概念和研究工具，厘清針對(duì)不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題共享的制度邏輯。

1 研究的語(yǔ)境：政府抵御疾病的集體行動(dòng)

在征服疾病的龐雜過(guò)程中，醫(yī)療活動(dòng)被視為專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，由于知識(shí)的壟斷和醫(yī)者的精英地位，醫(yī)療活動(dòng)漸漸地占據(jù)了知識(shí)生產(chǎn)和制度建設(shè)的主導(dǎo)地位，并不斷地與政治活動(dòng)產(chǎn)生關(guān)聯(lián)[1]。到20世紀(jì)，醫(yī)生在疾病防治中取得的成就，使得醫(yī)療活動(dòng)逐漸進(jìn)化成為整個(gè)社會(huì)肩負(fù)的責(zé)任，權(quán)威的醫(yī)學(xué)知識(shí)更成為擴(kuò)大國(guó)家權(quán)力的某種基礎(chǔ)，幾乎不論具有什么特定的意識(shí)形態(tài)立場(chǎng)，政府都成為為防治疾病的集體動(dòng)員中的主要代表者。

知識(shí)界開(kāi)始不斷地把眼光投向政府抵御疾病的場(chǎng)景，期冀從中探索政府抵御疾病的現(xiàn)象背后是否存在著某種穩(wěn)定的政府集體行動(dòng)的邏輯，關(guān)于這類的探討大致分為3類主題。

1.1 政治機(jī)會(huì)說(shuō)

疾病嚴(yán)重的社會(huì)及其經(jīng)濟(jì)影響可能會(huì)加劇政治權(quán)力爭(zhēng)奪控制國(guó)家資源的斗爭(zhēng)。疾病會(huì)對(duì)現(xiàn)代國(guó)家安全產(chǎn)生重大影響，包括潛在的社會(huì)、軍事、經(jīng)濟(jì)和政治影響。為了防止疾病蔓延而遭受損失，權(quán)力之間相互博弈，爭(zhēng)奪國(guó)家資源的政治爭(zhēng)斗不斷升級(jí)。因此，以政治接觸渠道、精英關(guān)系、政治聯(lián)盟以及國(guó)家的鎮(zhèn)壓能力與意圖等，以國(guó)家為中心的變量組合的“政治機(jī)會(huì)”，觸發(fā)了政府預(yù)防疾病的集體行動(dòng)。這被視為是政治過(guò)程的動(dòng)態(tài)機(jī)制，在不同的情形和次序排列組合中的相互作用，產(chǎn)生某類重復(fù)再現(xiàn)的動(dòng)因，導(dǎo)致了有跡可循的結(jié)果[2]。

1.2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)說(shuō)

疾病會(huì)對(duì)現(xiàn)有的社會(huì)秩序造成重大影響。當(dāng)一個(gè)社會(huì)因傳染病流行而退化時(shí)，民眾會(huì)對(duì)似乎無(wú)法控制疾病的政府失去信心，而信心的喪失會(huì)導(dǎo)致政府合法性的削弱。作為以經(jīng)濟(jì)社會(huì)問(wèn)題為中心的整體性的系統(tǒng)，政府對(duì)疾病的防治不善，可能會(huì)對(duì)現(xiàn)有社會(huì)秩序的產(chǎn)生重大挑戰(zhàn)，催化地區(qū)的不穩(wěn)定性。政府為了應(yīng)對(duì)外部疾病流行和內(nèi)部政治壓力采取主動(dòng)措施控制疾病，對(duì)疾病防治的具體的措施和成效將取決于政府的組織結(jié)構(gòu)和能力[3]。

1.3 制度杠桿說(shuō)

制度杠桿是政府防治疾病的集體行動(dòng)的主要形式[4]。政治系統(tǒng)和官僚體系事實(shí)上無(wú)處不在，并現(xiàn)身于大量的局部規(guī)則之中，社會(huì)成員通過(guò)規(guī)則建立相互聯(lián)合和合作關(guān)系，構(gòu)建集體行動(dòng)的邏輯[5]。因此，幾乎所有的組織都是通過(guò)規(guī)定一系列必須，并以一定順序完成的活動(dòng)來(lái)建構(gòu)的，組織的核心也包括活動(dòng)規(guī)則的變遷。在抵御疾病的過(guò)程中，高度政治化的判斷被編碼在密集、復(fù)雜、技術(shù)性的官僚結(jié)構(gòu)中，引發(fā)一連串適度的、零碎的規(guī)則和程序[6]。本文的觀點(diǎn)傾向于第三類，認(rèn)為國(guó)家的運(yùn)行過(guò)程是建立在一系列的制度設(shè)施之上，這其中也包括政府解決問(wèn)題的能力與方式、應(yīng)對(duì)危機(jī)的抉擇等。

2 研究的案例：我國(guó)當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生的政策邏輯

在當(dāng)代中國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)為公共政策研究提供了豐富的資料。建國(guó)初期國(guó)家人口為5.49億，傳染病、地方病嚴(yán)重威脅健康，人口死亡率為25‰，產(chǎn)婦死亡率達(dá)15‰，嬰兒死亡率高達(dá)200‰[7]。疾病導(dǎo)致家庭的生產(chǎn)力下降，治療疾病致使家庭赤貧，某些傳染性疾病和地方病一旦暴發(fā)蔓延甚至引發(fā)絕戶慘況。為了維護(hù)和鞏固新生政權(quán)，提高人口健康水平的任務(wù)迫在眉睫。建國(guó)初，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，自主研發(fā)能力弱，缺醫(yī)少藥、設(shè)備空缺，人們沒(méi)有衛(wèi)生條件預(yù)防疾病，得了病又無(wú)力醫(yī)治。僅僅用了30年的時(shí)間，政府便獨(dú)立建立了完備的衛(wèi)生防疫和醫(yī)療體系，一些政策方案更是為中國(guó)初期的醫(yī)療衛(wèi)生工作爭(zhēng)取了世界醫(yī)療衛(wèi)生體系的話語(yǔ)權(quán)，其中三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立被世界衛(wèi)生組織肯定為全世界范圍內(nèi)衛(wèi)生工作的創(chuàng)造性重要經(jīng)驗(yàn)[8]，愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為中國(guó)的國(guó)寶、最具中國(guó)特色的衛(wèi)生防疫工作方式[9]，農(nóng)村合作醫(yī)療制度受到世界銀行和世衛(wèi)組織認(rèn)可，稱之為發(fā)展中國(guó)家群眾解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例[10]。

在快速發(fā)展的制度建設(shè)和政策體系下，中國(guó)居民的平均預(yù)期壽命從1949年的35歲增長(zhǎng)到1978年的68歲，迅速達(dá)到當(dāng)時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。在此期間，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用僅占GDP的3%，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出不足11.5元/年。正如阿馬蒂亞·森對(duì)在北大演講時(shí)對(duì)這個(gè)階段的中國(guó)衛(wèi)生體系的高度稱贊，“用了最少的資源，解決了最多的人口的基本醫(yī)療服務(wù)”。見(jiàn)圖1。

十一屆三中全會(huì)拉開(kāi)改革開(kāi)放的大幕，各行業(yè)開(kāi)始了經(jīng)濟(jì)管理體制的改革探索，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也有了空前的發(fā)展，各項(xiàng)發(fā)展指標(biāo)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期。1978-2002年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)從169732家增長(zhǎng)到306038家，翻了近1倍，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從1.08增長(zhǎng)到1.69，每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)從1.54增長(zhǎng)到2.32。此外，醫(yī)療設(shè)備擁有率大幅度增長(zhǎng)，民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速。在城市，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向社會(huì)化的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障逐步轉(zhuǎn)軌，廣大農(nóng)村地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸推廣。

圖1全國(guó)人口出生率、死亡率、預(yù)期壽命
注：數(shù)據(jù)來(lái)源于世界銀行，1949-2016。

然而，發(fā)展的代價(jià)是昂貴的。1978-2002年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從110.2億元猛增長(zhǎng)到5790億元，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出也從11.5元長(zhǎng)到450.7元。衛(wèi)生費(fèi)用中，政府負(fù)擔(dān)的比例不斷下降，從1978年的32.16%下降到2002年的15.69%，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例節(jié)節(jié)攀升，從1978年20.43%上升到2001年59.97%。而1978-2002年的25年間，我國(guó)人均預(yù)期壽命只增長(zhǎng)了3歲，而同期底數(shù)比中國(guó)還高的韓國(guó)、新加坡、新西蘭、馬來(lái)西亞分別增長(zhǎng)了9歲、9歲、6歲和5歲，之前遠(yuǎn)低于中國(guó)的印度也增長(zhǎng)了8歲，有人稱之為，健康績(jī)效的增長(zhǎng)速度和經(jīng)濟(jì)奇跡不相匹配。在不到20年的時(shí)間里，備受稱贊的“負(fù)擔(dān)得起”的基本衛(wèi)生保健和預(yù)防體系，變成“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”的新時(shí)代壓倒人們的大山。醫(yī)療行為變得嚴(yán)重依賴于患者的支付能力，人們可享受到的醫(yī)療資源變得嚴(yán)重不平等，經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的農(nóng)村地區(qū)和中西部地區(qū)受到的沖擊尤為嚴(yán)重。2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生籌資與分配公平、衛(wèi)生總體績(jī)效進(jìn)行了排序，中國(guó)分別僅排在188和144位。對(duì)此，世界衛(wèi)生專家遺憾總結(jié)：由于沒(méi)有及時(shí)出臺(tái)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相配套的醫(yī)療衛(wèi)生政策，醫(yī)療服務(wù)受到日益增長(zhǎng)的營(yíng)利性市場(chǎng)行為的嚴(yán)重影響，導(dǎo)致了成本的快速上升和醫(yī)患矛盾的不斷加劇[11]。見(jiàn)圖2-圖3。

2003年發(fā)生的“非典”公共衛(wèi)生事件，將整個(gè)中國(guó)衛(wèi)生體系的脆弱性在公眾面前暴露出來(lái)，瞬時(shí)打開(kāi)了多年來(lái)積累的醫(yī)療矛盾的窗口：醫(yī)療事業(yè)總量迅速發(fā)展的同時(shí)，看病難和看病貴的結(jié)構(gòu)性矛盾不斷突出，醫(yī)療費(fèi)用超?？焖僭鲩L(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降，醫(yī)療市場(chǎng)化改革的缺陷不斷暴露。然而，危機(jī)和契機(jī)似乎只有一墻之隔，政府開(kāi)始審視衛(wèi)生體制的問(wèn)題，一時(shí)間強(qiáng)化“政府責(zé)任”成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的代名詞，政府大幅度提高對(duì)公共衛(wèi)生的投入，加強(qiáng)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)流通管理，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等措施。2009年政府承諾在3年內(nèi)投入8500億元，至2016年各級(jí)政府已經(jīng)累計(jì)投入近7萬(wàn)億元，爆發(fā)式的增速連年超過(guò)20%[12]。

然而，改革的另一面是缺乏適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)機(jī)制。由于政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“越位”和“缺位”，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生出現(xiàn)了“過(guò)度市場(chǎng)化”和“市場(chǎng)化不足”并存的怪相。直到2005年，國(guó)務(wù)院研究中心的醫(yī)改研究報(bào)告聲稱“中國(guó)醫(yī)改基本不成功”，給聲勢(shì)浩蕩的醫(yī)療改革敲來(lái)了當(dāng)頭一棒。醫(yī)改之帆應(yīng)向何處揚(yáng)去，各界的討論再次甚囂塵上。在嚴(yán)峻挑戰(zhàn)面前，中國(guó)政府將注意力從經(jīng)濟(jì)政策轉(zhuǎn)向社會(huì)政策，如何科學(xué)有效地制定重大醫(yī)療政策，成為當(dāng)代中國(guó)政治的新氣象。2006年末，國(guó)務(wù)院成立醫(yī)改部際協(xié)調(diào)小組，2007年初，協(xié)調(diào)小組委托6家包含政府研究機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)、國(guó)際組織、私立咨詢機(jī)構(gòu)和外國(guó)政策專家在內(nèi)的政策研究群體，開(kāi)展“中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體思路和框架設(shè)計(jì)”的研究。至2009年4月，最終新醫(yī)改方案正式公布，提出了包括推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等方案。深化醫(yī)改方案正式出臺(tái)，2005年3月-2009年4月，新一輪醫(yī)療體制改革歷時(shí)4年，先后11個(gè)部門(mén)參與、有10套方案參與角逐，成為是中國(guó)近年來(lái)“最為公開(kāi)、審慎和重大的一次公共政策決策過(guò)程”，被知識(shí)界譽(yù)為“執(zhí)政黨和政府共同的政治承諾”[13]。

圖2衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，每千人口醫(yī)生/病床數(shù)
注：數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)計(jì)劃生育和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，1949-2016。

圖3衛(wèi)生總費(fèi)用
注：數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)計(jì)劃生育和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，1978-2016。

3 討論：規(guī)范的政策和行動(dòng)的政策

可以說(shuō)，人類歷史上幾乎各種類型的醫(yī)療衛(wèi)生政策在中國(guó)都試驗(yàn)過(guò)了，由于各種限制發(fā)達(dá)國(guó)家沒(méi)有條件進(jìn)行的政策嘗試在我國(guó)也層出不窮。而事實(shí)上，政權(quán)的正當(dāng)性(Legitimacy)向來(lái)由政府綜合運(yùn)用各種資源和策略從而解決各種實(shí)際問(wèn)題能力中獲致[14]，盡管在前進(jìn)的道路上也遇到了一些挫折，但我國(guó)當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無(wú)可質(zhì)疑地取得了舉世矚目的成就。在具體的規(guī)則層面，政策被認(rèn)為是醫(yī)療事業(yè)迅猛發(fā)展的威力強(qiáng)大的推進(jìn)器，更進(jìn)一步的觀點(diǎn)，“政策決定論”認(rèn)為正確的決策產(chǎn)生了巨大的效果，其他因素是伴隨著這些政策的出臺(tái)而發(fā)生作用、產(chǎn)生影響的[15]。本文的研究在于探索較為中層的制度問(wèn)題，認(rèn)為具體的政策安排，即我國(guó)政府在防治疾病過(guò)程中解決問(wèn)題的行為策略和行動(dòng)方案，塑造了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)形態(tài)。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展背景的梳理中，可以看出我國(guó)政府的當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)政策既有針對(duì)某一衛(wèi)生問(wèn)題的關(guān)于“具體行動(dòng)”的策略，如建國(guó)初期，為改變國(guó)民環(huán)境和精神衛(wèi)生風(fēng)貌，消滅、預(yù)防傳染病而開(kāi)展的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，在農(nóng)業(yè)化合作時(shí)期，基于農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)產(chǎn)生的的農(nóng)民衛(wèi)生籌資方式——農(nóng)村合作醫(yī)療制度；也有當(dāng)形勢(shì)不確定，難以達(dá)成一致而保持謹(jǐn)慎態(tài)度的“原則性和方向性”的政策，如建國(guó)初期衛(wèi)生形勢(shì)嚴(yán)峻，衛(wèi)生工作千頭萬(wàn)緒時(shí)提出的“四大衛(wèi)生工作方針”，21世紀(jì)初衛(wèi)生工作一度陷入費(fèi)用攀升、矛盾不斷時(shí)提出的“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”原則。“原則性、規(guī)范性”的醫(yī)療衛(wèi)生政策和“針對(duì)性、行動(dòng)性”的醫(yī)療衛(wèi)生政策，分別代表了當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的兩類政策形態(tài)。①由于醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的多樣性、復(fù)雜性，如醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)保、公共衛(wèi)生等具體問(wèn)題領(lǐng)域的政策需求，需要在具體的問(wèn)題上采取不同的政策措施，這就是行動(dòng)的政策。②由于醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的本質(zhì)的不可預(yù)測(cè)性和變動(dòng)性，如變化的疾病譜、精進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和日益增長(zhǎng)的健康需求，需要在政府的公益性和責(zé)任角度作出方向性的指導(dǎo)，這就是規(guī)范的政策[16]。在此基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為“規(guī)范的政策”和“行動(dòng)的政策”解釋和描述了我國(guó)政府抵御疾病共享的制度安排和相應(yīng)的策略邏輯。

從理論來(lái)源上看，奧斯特羅姆在多層次制度分析理論中曾指出，“操作層次的規(guī)則(Operational rules)”是指那些直接影響參與者的日常決策，變化的速度相對(duì)較快的規(guī)則；而“集體選擇的規(guī)則(Collective-choice rules)”指影響操作活動(dòng)和結(jié)果，決定誰(shuí)有資格參加，以及在更改業(yè)務(wù)規(guī)則時(shí)要使用的具體規(guī)則，相對(duì)變化速度較慢[17]。著手提煉和關(guān)注“規(guī)范的政策”和“行動(dòng)的政策”的現(xiàn)實(shí)價(jià)值在于，“規(guī)范的政策”保障不同類別的大量的具體醫(yī)療衛(wèi)生政策能夠統(tǒng)一在一個(gè)改革方向和價(jià)值觀念的指導(dǎo)下，在目前來(lái)說(shuō)就是在宏觀層面，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要是實(shí)現(xiàn)和完善基礎(chǔ)服務(wù)的公益性。“行動(dòng)的政策”能夠確保各類具體的細(xì)化的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的政策契合更為專業(yè)化的業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，即在微觀領(lǐng)域采用何種政策方案指導(dǎo)醫(yī)療事業(yè)科學(xué)化現(xiàn)代化的進(jìn)程。因此，在政策機(jī)制的中層語(yǔ)境下，“規(guī)范的政策”和“行動(dòng)的政策”，一個(gè)從宏觀出發(fā)，作為醫(yī)療政策變動(dòng)的內(nèi)因，圍繞醫(yī)療體制改革的總體要求；一個(gè)從微觀入手，是政策變遷的外在表現(xiàn)，迎刃破解時(shí)下具體醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。