姚紹莉 陳虹西 張勤 周紅雨

氧化應(yīng)激反應(yīng)在疾病的發(fā)病機(jī)制中，尤其是在炎性反應(yīng)和自身免疫介導(dǎo)的組織破壞的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用[1]。研究表明，過氧亞硝酸鹽與免疫相關(guān)疾病的免疫病理機(jī)制有關(guān)，尿酸作為一種已知的過氧亞硝酸鹽清除劑，是一種天然的具有金屬螯合性的抗氧化劑[2]，其在人類血液中自由基清除活性高達(dá)60%[3]。血清白蛋白亦具有抗氧化性，在細(xì)胞外液中起重要的抗氧化作用[4]。研究表明，G-蛋白偶聯(lián)受體羥基羧酸受體(HCA2)在調(diào)節(jié)多組織炎性反應(yīng)和臨床結(jié)局中起重要作用[5]。β羥基丁酸(β-HBA)是HCA2的內(nèi)源性配體，是機(jī)體處于負(fù)能量平衡時(shí)在肝臟生成的一種酮體并可激活一系列炎性反應(yīng)調(diào)制信號(hào)網(wǎng)。尿酸和白蛋白作為抗氧化劑在自身免疫性疾病中已被廣泛研究，包括多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力等。而氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)周圍神經(jīng)炎性損傷的影響尚存在爭(zhēng)議。吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是神經(jīng)內(nèi)科常見的周圍神經(jīng)炎性疾病，目前針對(duì)GBS患者體內(nèi)的抗氧化狀態(tài)尚不清楚。此外，關(guān)注β-HBA與炎性反應(yīng)性周圍神經(jīng)病變關(guān)系的研究亦很少。本研究對(duì)GBS患者血清尿酸、白蛋白和β-HBA的水平及其與GBS嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2009年9月至2016年8月四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的GBS患者156例，其中男85例，女71例，發(fā)病年齡14～85歲，平均(48.4±18.6)歲。以急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病最常見，共143例(91.7%)，急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病與Miller-Fisher 綜合征各5例(3.2%)，其他未分類(包括Bickerstaff腦干腦炎、有或無合并自主神經(jīng)功能障礙的腦神經(jīng)變異型和咽頸臂變異型)共3例。其中66.03%為重型GBS，70.5%患者使用了靜脈注射丙種球蛋白治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；大于14歲的住院患者；因超80%的GBS患者在3周內(nèi)達(dá)到疾病最高峰[7]，起病的前3周被認(rèn)為是急性期，該組患者病程均在3周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟疾病或血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐濃度超出正常值范圍；有痛風(fēng)和腎衰竭病史；正在服用阿司匹林、噻嗪類利尿劑、類固醇和其他可能影響尿酸水平藥物者。另選擇同期作者單位行體檢的健康志愿者共497名作為健康對(duì)照組，其性別構(gòu)成和年齡與患者相匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)同GBS患者。該研究得到四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)通過。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集：收集患者人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、Hughes功能評(píng)分及治療情況。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括：于入院第2天清晨采集空腹靜脈血，采用自動(dòng)分析儀(Johnson，Vitors 5600)測(cè)定觀察對(duì)象血尿酸、白蛋白、β-HBA、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(參考范圍0～40 IU/L)、 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (參考范圍0～35 IU/L)、空腹血糖及血肌酐水平。

1.2.2疾病嚴(yán)重程度評(píng)估：于患者住院期間病情達(dá)高峰時(shí)進(jìn)行Hughes功能評(píng)分評(píng)估殘疾嚴(yán)重程度[8]，0分：健康，1分：有神經(jīng)病變的輕度癥狀或體征，但能手工勞動(dòng)/跑步，2分：無支持情況下能行走(開闊空間走5 m)，但不能手工勞動(dòng)/跑步，3分：在支持情況下能行走(開闊空間走5 m)，4分：被動(dòng)臥床或坐輪椅，5分：需輔助通氣(白天或夜間任何時(shí)候)，6分：死亡。Hughes評(píng)分<3分定義為輕型GBS，評(píng)分≥3分定義為重型GBS。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用STATA 12.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)(然后用多元線性回歸校正年齡和性別)，多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)；GBS患者殘疾程度與血清尿酸、白蛋白和β-HBA水平的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析；GBS患者殘疾程度與尿酸、β-HBA水平等的關(guān)系采用多元線性回歸分析。取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組血清尿酸、白蛋白和β-HBA水平比較GBS患者血清尿酸和白蛋白水平低于健康對(duì)照組(均P<0.01)，而β-HBA水平高于健康對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)果見表1。采用多元線性回歸對(duì)年齡和性別進(jìn)行校正后GBS患者血清尿酸和白蛋白水仍低于健康對(duì)照組(均P<0.01)。

2.2不同入院時(shí)間GBS患者血清尿酸、白蛋白和β-HBA水平根據(jù)GBS患者發(fā)病至入院的天數(shù)，分為≤7 d、7～14 d、14～21 d組，各組血清尿酸、白蛋白及β-HBA水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

注：GBS：吉蘭-巴雷綜合征，β-HBA ：β羥基丁酸；表2、3同。a數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；表2同。bGBS組進(jìn)行該指標(biāo)檢測(cè)的例數(shù)為129例，對(duì)照組為85例

表2 GBS患者發(fā)病至入院不同時(shí)間血清尿酸、白蛋白和β-HBA水平比較

注：-：采用秩和檢驗(yàn)，無數(shù)據(jù)；b129例GBS患者進(jìn)行檢測(cè)，其中≤7 d組78例，7～14 d組30例，14～21 d組21例

2.3疾病嚴(yán)重程度與尿酸、白蛋白和β-HBA的相關(guān)性疾病嚴(yán)重程度與尿酸及白蛋白水平間無相關(guān)性(r=-0.135，P=0.093；r=-0.023，P=0.771)，而與β-HBA水平存在一定相關(guān)性(r=0.198，P=0.020)，但相關(guān)系數(shù)小。采用多元線性回歸分析模型校正肝功能、腎功能、年齡、性別、糖尿病等對(duì)β-HBA水平的影響，結(jié)果顯示β-HBA水平仍與Hughes評(píng)分呈正相關(guān)(表3)。

3 討論

3.1GBS患者血清尿酸和白蛋白水平許多研究證明血清尿酸和白蛋白水平在多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、重癥肌無力、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、阿爾茨海默病等自身免疫性和神經(jīng)退行性疾病患者體內(nèi)水平均降低，提示尿酸和白蛋白水平與上述疾病有關(guān)，但其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制中的作用尚不確定。急性期GBS患者血清尿酸和白蛋白水平降低是疾病的誘因還是結(jié)果尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化患者尿酸水平降低，但與MRI新發(fā)病灶、殘疾或疾病亞型不相關(guān)；此外，該研究亦觀察到其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的尿酸水平取決于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病亞型[9]。某些研究已經(jīng)確定，尿酸濃度與疾病活動(dòng)和免疫調(diào)節(jié)作用或免疫抑制藥物密切相關(guān)，有學(xué)者推測(cè)尿酸可以用來監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)并判斷療效[10-12]。本研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組比較，急性期GBS患者血清尿酸和白蛋白水平明顯下降，但與疾病嚴(yán)重程度、疾病類型和病程無關(guān)。目前關(guān)于GBS患者尿酸和白蛋白水平降低的具體機(jī)制尚不清楚。既往包括臨床研究和基于動(dòng)物模型的研究已確定尿酸是氧化應(yīng)激反應(yīng)的氧化劑[13-14]。尿酸可以螯合鐵和銅等金屬，將其轉(zhuǎn)化成活性較低的形式而不能催化自由基反應(yīng)[15]。與此相反，有些學(xué)者認(rèn)為尿酸可作為一種抗氧化劑使用。采用尿酸治療可提高實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎小鼠血清尿酸水平，并可促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。因此，對(duì)于血清尿酸水平降低的GBS患者來說，補(bǔ)充尿酸或其前體肌苷被認(rèn)為是一種補(bǔ)充療法[9]。同型半胱氨酸被認(rèn)為具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，而白蛋白是血漿中與同型半胱氨酸結(jié)合的主要蛋白，推測(cè)其可能通過結(jié)合同型半胱氨酸而減少其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。白蛋白是活性氧(ROS)和活性氮(RNS)的靶點(diǎn)，通過與其結(jié)合而限制其對(duì)其他分子的破壞。白蛋白也可通過結(jié)合鐵和血紅素來減少ROS和RNS的產(chǎn)生[16]。然而，亦有研究指出，白蛋白可能通過誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生或干擾鉀穩(wěn)態(tài)來促進(jìn)病理過程，使神經(jīng)元更容易被谷氨酸興奮[16]。一旦白蛋白進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即可發(fā)揮有益或有害作用，其具體可發(fā)揮哪種作用很大程度上依賴于它所處的微環(huán)境[16]。作者認(rèn)為，尿酸和白蛋白可能參與了GBS患者急性期的抗氧化反應(yīng)，但血清尿酸和白蛋白不能阻止游離自由基對(duì)周圍神經(jīng)的損害；另外，血清尿酸和白蛋白可能被作為抗氧化劑在基質(zhì)中被消耗，但確切結(jié)論需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

表3 GBS患者Hughes評(píng)分與臨床特征間的多元線性回歸分析結(jié)果

注：a為標(biāo)準(zhǔn)化Beta值

3.2GBS患者血清β-HBAβ-HBA在多種疾病中的抗炎和神經(jīng)保護(hù)作用已引起關(guān)注，如多發(fā)性硬化、帕金森病、缺血性卒中、動(dòng)脈粥樣硬化和乳腺癌等。然而，這個(gè)結(jié)論存在爭(zhēng)議：一些研究指出β-HBA可顯著降低多聚糖蛋白質(zhì)和同種型一氧化氮合酶、環(huán)氧化酶-2、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1(IL-1)、IL-6的mRNA表達(dá)水平；然而，有研究表明，β-HBA既不能誘發(fā)也不能預(yù)防體外培養(yǎng)的大鼠大腦的氧化應(yīng)激反應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示，GBS患者血清β-HBA水平顯著高于健康對(duì)照組，經(jīng)校正肝功能、腎功能、性別、年齡和糖尿病后其與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)偏小，尚不足以表明血清β-HBA水平與疾病嚴(yán)重程度之間的因果關(guān)系，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。β-HBA在炎性周圍神經(jīng)病發(fā)病機(jī)制中的作用至今仍不清楚，推測(cè)其可能的機(jī)制為：β-HBA在疾病開始時(shí)參與抗炎反應(yīng)，但這種炎性反應(yīng)過于強(qiáng)烈，炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)引起了周圍神經(jīng)損傷。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示急性期GBS患者血清尿酸和白蛋白水平降低，而β-HBA水平升高，且β-HBA水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明在GBS早期的炎性反應(yīng)中抗氧化反應(yīng)被激活，早期阻斷該通路可能有利于GBS的治療。但由于本研究為橫斷面研究，未能對(duì)GBS患者血清尿酸、白蛋白和β-HBA水平的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀察，亦未對(duì)其水平變化與GBS患者長(zhǎng)期預(yù)后間的相關(guān)性進(jìn)行分析，同時(shí)也未考慮GBS患者心理健康狀態(tài)可能對(duì)患者殘疾評(píng)分的影響，因此，有關(guān)血清尿酸、白蛋白及β-HBA水平與GBS發(fā)病的確切關(guān)系需進(jìn)一步研究。