李海霞

天津市薊州區(qū)安定醫(yī)院精神科 （天津 301900）

抑郁癥作為心境障礙的主要類型，具有較高的終生患病率（15%～20%），不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康，還給其家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管藥物治療抑郁癥療效確切，但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，部分抑郁癥患者經(jīng)首次足量、足療程抗抑郁藥治療后效果不完全或治療無(wú)效，國(guó)外學(xué)者將其稱之為難治性抑郁癥［1］。目前，臨床尚未明確難治性抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制。有研究指出，難治性抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展受到多方面因素的影響，包括生物學(xué)因素、遺傳因素、免疫因素等。近年來(lái)，臨床對(duì)難治性抑郁癥進(jìn)行大量研究，涉及危險(xiǎn)因素、治療方法等，均取得新的研究成果［2］。現(xiàn)就難治性抑郁癥的臨床治療現(xiàn)狀進(jìn)行如下綜述。

1 藥物治療

目前，難治性抑郁癥的藥物治療策略為優(yōu)化策略、轉(zhuǎn)換策略、聯(lián)合用藥和增效治療，無(wú)論選擇何種藥物治療方案，均以提高臨床療效和減少藥物不良反應(yīng)作為前提。

1.1 優(yōu)化策略

優(yōu)化策略指增加抗抑郁藥的劑量、療程?；颊叽_診為難治性抑郁癥后，應(yīng)首先評(píng)估患者的耐受性、藥物敏感性及藥物劑量和血藥濃度，在注意藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，增加藥物至最大治療量和（或）延長(zhǎng)治療時(shí)間。

1.2 轉(zhuǎn)換策略

轉(zhuǎn)換策略指難治性抑郁癥患者規(guī)范使用一種抗抑郁藥物療效不佳時(shí)，則換用另一種同一類型的不同藥物或不同作用機(jī)制的藥物。何如東等［3］檢索MEDLINE與萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于文拉法辛與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)抑郁癥轉(zhuǎn)換策略治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文拉法辛為苯乙胺衍生物，是二環(huán)類非典型抗抑郁藥，能拮抗5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)抑郁癥的治療效果優(yōu)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，提示文拉法辛治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑無(wú)效的抑郁癥療效滿意，且安全性和耐受性較好。但換藥治療具有一定的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，故臨床醫(yī)師應(yīng)慎重使用。

1.3 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥指同時(shí)使用兩種不同作用機(jī)制的抗抑郁藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥聯(lián)合米氮平等。江紅霞和朱婉兒［4］選擇2009年1月至2010年12月收治的78例難治性抑郁癥患者作為研究對(duì)象，按照入院順序分層隨機(jī)法分為兩組，對(duì)照組僅給予帕羅西汀治療，聯(lián)合組給予帕羅西汀聯(lián)合米氮平治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患者起效時(shí)間較早，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分的減分率及臨床顯效率均較高。說(shuō)明與單獨(dú)使用帕羅西汀相比，帕羅西汀聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥療效顯著，且起效較快，安全性高。

1.4 增效治療

增效治療指在抗抑郁藥基礎(chǔ)上加用一種非抗抑郁藥物，以提高抗抑郁藥物治療效果。

1.4.1 心境穩(wěn)定劑

現(xiàn)階段，臨床常用于增效劑治療難治性抑郁癥的藥物主要有3種：（1）鋰鹽。鋰鹽聯(lián)合抗抑郁藥治療是目前國(guó)際公認(rèn)的首選治療方案。孫輝［5］將67例難治性抑郁癥患者分為兩組，對(duì)照組患者單用西酞普蘭治療，觀察組患者給予西酞普蘭合并碳酸鋰治療，觀察6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組患者漢密頓抑郁量表總分及減分率較優(yōu)，且臨床顯效率較高，震顫、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。由此可見，西酞普蘭合并碳酸鋰治療難治性抑郁癥療效確切，且安全可靠。（2）丙戊酸鹽。謝志強(qiáng)等［6］研究中，選取60例難治性抑郁癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單用帕羅西汀治療，觀察組給予帕羅西汀合并丙戊酸鎂緩釋片治療，療程為8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率（76．7%）高于對(duì)照組（50．0%），且漢密爾頓抑郁量表評(píng)分下降較明顯，故與單用帕羅西汀治療相比，帕羅西汀合并丙戊酸鎂緩釋片治療難治性抑郁癥療效顯著。（3）拉莫三嗪。相關(guān)研究指出，拉莫三嗪輔助抗抑郁藥物治療難治性抑郁癥療效較優(yōu)，且未明顯增加不良反應(yīng)［7］。

1.4.2 甲狀腺素

難治性抑郁癥患者普遍存在甲狀腺激素水平異常現(xiàn)象，即促甲狀腺激素升高、三碘甲狀原氨酸降低、游離甲狀腺素降低，而甲狀腺素與腎上腺素能受體之間具有相互作用，可影響5-羥色胺受體，進(jìn)而增強(qiáng)抗抑郁藥物的作用。張寶忠等［8］將60例難治性抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，單用組患者給予西酞普蘭治療，合用組給予西酞普蘭合用甲狀腺激素T3治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療第2周開始，合用組患者漢密頓抑郁量表評(píng)分明顯低于單用組。說(shuō)明西酞普蘭合并小劑量甲狀腺激素T3治療難治性抑郁癥療效較好，且起效快。

1.4.3 非典型抗精神病藥

非典型抗精神病藥物又稱第二代抗精神病藥，包括奧氮平、利培酮、喹硫平等藥物，與傳統(tǒng)抗精神病藥物相比，具有療效好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，還對(duì)五-羥色胺受體和多巴胺受體有雙重作用。朱羞陽(yáng)等［9］選擇2009年1月至2012年1月門診和住院治療的84例難治性抑郁癥患者84例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單純應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用奧氮平治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組患者評(píng)分低于對(duì)照組；治療組治療總有效率高于對(duì)照組，故選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合奧氮平治療難治性抑郁癥臨床療效顯著。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀聯(lián)合利培酮治療難治性抑郁癥具有安全、效果顯著等優(yōu)勢(shì)［10］。

2 物理治療

2.1 無(wú)抽搐電休克治療

無(wú)抽搐電休克治療又稱為改良電痙攣治療、無(wú)痙攣電痙攣治療。該療法在通電治療前注射適量的肌肉松弛劑，然后利用適量、短暫的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失，從而控制精神癥狀。秦勇［11］回顧性分析2009年2月至2012年12月收治的80例難治性抑郁患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分組，對(duì)照組給予帕羅西汀治療，觀察組采用無(wú)抽搐電休克治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療后觀察組患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分及漢密爾頓焦慮量表評(píng)分的改善程度均較大。表明采用無(wú)抽搐電休克療法治療難治性抑郁癥療效確切，可顯著緩解患者的臨床癥狀。

2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是通過(guò)不同頻率，連續(xù)重復(fù)刺激大腦皮質(zhì)，以改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，進(jìn)而達(dá)到治療目的。陳艷波和譚忠林［12］采取回顧性研究的方法，分析2013年1月至2014年12月收治的76例難治性抑郁癥患者的臨床資料，對(duì)照組給予艾司西酞普蘭聯(lián)合rTMS無(wú)效刺激治療，觀察組給予艾司西酞普蘭聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者總有效率（87．50%）高于對(duì)照組（27．78%）；觀察組患者治療2、4周后，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、去甲腎上腺素、5-羥色胺水平及治療總有效率均高于對(duì)照組。說(shuō)明采用低頻rTMS可明顯緩解難治性抑郁癥患者臨床癥狀，還有利于促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高治療效果。

3 中醫(yī)治療

3.1 中西藥聯(lián)合治療

張金釗［13］將64例難治性抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單用文拉法辛治療，研究組采用丹梔逍遙散聯(lián)合文拉法辛治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙散聯(lián)合文拉法辛治療難治性抑郁癥與單用文拉法辛的療效相當(dāng)，但前者起效快、不良反應(yīng)少。

3.2 針刺治療

景致英［14］采用隨機(jī)雙盲對(duì)照方法將214例難治性抑郁癥患者分為兩組，對(duì)照組用選擇性5-羥色胺再回收抑制劑聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁劑多慮平，治療組采取行氣活血方合針刺組穴治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組療效相比未見明顯差異，兩組治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均低于治療前，但治療組不良反應(yīng)量表分值低于對(duì)照組。提示行氣活血方合針刺組穴治療難治性抑郁癥與選擇性5-羥色胺再回收抑制劑聯(lián)合多慮平的療效相當(dāng)，但無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

目前，臨床治療難治性抑郁癥的方法主要有藥物治療、物理治療和中醫(yī)治療，其中藥物治療較為普遍，物理治療和中醫(yī)治療常作為輔助治療手段，以提高抗抑郁藥物的治療效果。