徐志杰

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 （天津 301900）

老年患者手術(shù)過(guò)程中選擇麻醉時(shí)要有一定麻醉深度，還需選擇具有起效快、可快速消除、代謝不依賴(lài)肝功能等特點(diǎn)的麻醉藥物，以有效保證手術(shù)麻醉效果，穩(wěn)定患者機(jī)體血液流變學(xué)，減少麻醉藥物對(duì)患者術(shù)后蘇醒的影響，這無(wú)形中增加了臨床對(duì)麻醉藥物及麻醉方式的選擇難度［1-3］。老年患者常用的手術(shù)麻醉方法以吸入麻醉、靜吸復(fù)合麻醉、靜脈麻醉等為主，其中吸入麻醉是一種經(jīng)過(guò)呼吸道實(shí)施麻醉的方式，

與靜脈麻醉相比，具有給藥方便、劑量可控等特點(diǎn)，且單一用藥即可起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但術(shù)中易出現(xiàn)諸多意外事件，單一應(yīng)用于老年手術(shù)患者中受到一定限制［4-6］。

瑞芬太尼屬于阿片類(lèi)藥物，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；丙泊酚常用于靜脈全身麻醉及麻醉誘導(dǎo)中，具有起效快、代謝迅速、安全性高等特點(diǎn)［7］。兩藥聯(lián)用，采用靜吸復(fù)合麻醉方式可降低麻醉藥物劑量，減少不良反應(yīng)，并能夠充分發(fā)揮各自藥效特點(diǎn)，以更好地維持患者術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，故常用于老年患者手術(shù)治療［8］?，F(xiàn)對(duì)靜吸復(fù)合麻醉用于患者不同手術(shù)部位的具體效果進(jìn)行綜述。

1 骨科手術(shù)麻醉

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)鈣重吸收能力逐漸下降，導(dǎo)致機(jī)體鈣質(zhì)流失，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，稍有不慎即可發(fā)生跌倒骨折，其中以下肢骨折最為常見(jiàn)，致使臨床進(jìn)行骨折手術(shù)治療患者逐漸增加，且因老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，需長(zhǎng)期服用藥物治療，因此會(huì)對(duì)老年手術(shù)患者麻醉效果造成一定干擾，影響手術(shù)順利進(jìn)行，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［9］。

秦艷［10］回顧性分析176例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式不同分為全憑靜脈麻醉組及靜吸復(fù)合麻醉組，對(duì)比兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)及術(shù)后腦功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）均低于全憑靜脈麻醉組；術(shù)后24 h靜吸復(fù)合麻醉組血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、S100B蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）含量均低于全憑靜脈麻醉組。表明與全憑靜脈麻醉相比，靜吸復(fù)合麻醉用于老年股骨頸骨折患者更有利于穩(wěn)定術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)，降低手術(shù)對(duì)患者腦功能的損傷，更適用于老年骨折手術(shù)患者。

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，影響患者器官結(jié)構(gòu)和功能，而老年人常合并心腦血管類(lèi)疾病，在手術(shù)治療過(guò)程中容易引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，血壓出現(xiàn)波動(dòng)，不僅增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給臨床麻醉帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。此外，氣管插管、術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出、術(shù)后疼痛等均會(huì)增加患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率加快，血壓快速升高，增加對(duì)老年患者身體功能的損傷，因此，老年患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定直接影響患者術(shù)后生命安全及預(yù)后。

張安傳和俞金政［11］將靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)患者中，通過(guò)隨機(jī)分組方式將患者分為靜吸復(fù)合麻醉組和全憑靜脈麻醉組進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，兩組圍手術(shù)期血壓、心率及術(shù)后蘇醒時(shí)間無(wú)顯著差異，而全憑靜脈麻醉組術(shù)后24 h血清炎癥介質(zhì)水平較術(shù)前低（P＜0．05），靜吸復(fù)合麻醉組手術(shù)前及術(shù)后24 h血清炎癥介質(zhì)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。可能與麻醉劑丙泊酚具有一定抗炎作用，而麻醉劑七氟醚抑制炎癥介質(zhì)釋放效果較弱有關(guān)。結(jié)果表明，靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉用于老年骨科手術(shù)患者均具有較高安全性，可保障患者圍手術(shù)期各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定及安全蘇醒，且相比于靜吸復(fù)合麻醉，全憑靜脈麻醉能夠更好地抑制老年患者圍手術(shù)期炎癥介質(zhì)水平，更加有利于老年患者術(shù)后康復(fù)。

2 胸部手術(shù)麻醉

近年來(lái)，我國(guó)老年人肺部疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，胸腔鏡下胸部手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療中，但術(shù)中易發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者手術(shù)進(jìn)程，因此，術(shù)前選擇適宜的麻醉方法，以降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)意義重大。汪亞宏等［12］選取80例行早期非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式不同分為常規(guī)靜脈麻醉組和靜吸復(fù)合麻醉組。結(jié)果顯示，靜吸復(fù)合麻醉組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于常規(guī)靜脈麻醉組，且術(shù)后自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均短于常規(guī)靜脈麻醉組。說(shuō)明靜吸復(fù)合麻醉可減輕行非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者機(jī)體臟器功能及循環(huán)系統(tǒng)影響較小，可縮短患者術(shù)后清醒時(shí)間，有利于患者臨床手術(shù)治療。

陳元良等［13］為了觀察靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年食管癌患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，根據(jù)麻醉方法不同分為兩組。觀察組采取吸入七氟烷復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼（全憑靜脈麻醉），對(duì)照組采用靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼（靜吸復(fù)合麻醉）。研究結(jié)果顯示，兩組各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)生命體征比較無(wú)明顯差異，且觀察組術(shù)后睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0．05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，表明七氟烷與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在老年食管癌根治術(shù)中的麻醉效果相當(dāng)，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼相比于七氟烷術(shù)后蘇醒時(shí)間更早，更有利于老年患者圍手術(shù)期身體功能恢復(fù)。

與全憑靜脈麻醉相比，靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后患者蘇醒時(shí)間更短，但在全身麻醉下，合適的麻醉深度同樣有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響較小，因此，老年手術(shù)治療患者在麻醉選擇過(guò)程中，需根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)因素進(jìn)行綜合考慮，針對(duì)患者身體情況選擇最佳的麻醉方法及麻醉深度，以減少麻醉對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)及臟器功能的影響，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)。

3 腹部手術(shù)麻醉

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人身體各項(xiàng)功能逐漸發(fā)生退化，導(dǎo)致消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，因其具有無(wú)創(chuàng)、易恢復(fù)等特點(diǎn)，被逐漸應(yīng)用于臨床腹部手術(shù)治療中，并得到廣大醫(yī)患人員認(rèn)可。但老年患者行腹腔鏡腹部手術(shù)治療，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后短暫性的認(rèn)知功能障礙，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生。盧亞男等［14］選取80例行宮頸癌切除術(shù)老年患者為研究對(duì)象，將其分為單純靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組。結(jié)果顯示，靜吸復(fù)合麻醉組神經(jīng)特異蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平在術(shù)后12、72 h均較單純靜脈麻醉組低，且術(shù)后簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表評(píng)分高于單純靜脈麻醉組。表明靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者影響較小，可減輕術(shù)中呼吸抑制情況，對(duì)腦部神經(jīng)損傷較小，可降低患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，有利于患者預(yù)后。

馬玉林和吳純斌［15］研究靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者血?dú)饧懊庖吖δ艿挠绊?，選取80例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，按照麻醉方法不同分為全憑靜脈麻醉組和靜吸復(fù)合麻醉組。結(jié)果顯示，靜吸復(fù)合麻醉組建立氣腹前后血?dú)庵笜?biāo)無(wú)顯著差異，而全憑靜脈麻醉組建立氣腹前后血?dú)庵笜?biāo)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，且手術(shù)完成后兩組免疫功能指標(biāo)均降低，全憑靜脈麻醉降低更為明顯，表明靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)及機(jī)體免疫功能影響較小，有利于臨床手術(shù)治療。

老年手術(shù)患者因機(jī)體內(nèi)重要臟器功能儲(chǔ)備能力下降，常導(dǎo)致心血管系統(tǒng)順應(yīng)性逐漸下降，而腹部手術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧箷?huì)對(duì)患者正常循環(huán)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，易增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)老年手術(shù)患者應(yīng)選擇適宜麻醉方式，以抑制手術(shù)及機(jī)體自身帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

老年手術(shù)患者行靜吸復(fù)合麻醉可選擇多種麻醉藥物，組成多種用藥組合，可抑制手術(shù)過(guò)程中的刺激，避免氣管插管過(guò)程中引起的交感神經(jīng)興奮，還可保持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不會(huì)對(duì)患者肝、腎等功能造成影響，且不會(huì)損傷患者腦功能，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)患者術(shù)后迅速蘇醒，而且具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。但不同的麻醉方法優(yōu)缺點(diǎn)存在差異，針對(duì)老年不同部位手術(shù)患者，在選擇麻醉方法時(shí)應(yīng)結(jié)合患者自身情況及麻醉師熟練程度，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?/p>