張健

天津市寧河區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 301500）

近年來，我國惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，尤其是原發(fā)性肝癌，其病死率處于較高水平，對人們的身心健康均造成嚴(yán)重影響［1-2］。隨著臨床外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)已成為治療原發(fā)性肝癌患者最有效的方法，可減輕患者病情，延長生存期［3］。雖然肝切除術(shù)在原發(fā)性肝癌患者的治療中逐漸成熟，但在多種因素影響下，肝切除術(shù)后肝衰竭（PHLF）的發(fā)生仍不可避免，PHLF仍是造成肝切除患者死亡的主要原因。本研究對PHLF的定義、分級、術(shù)前肝臟功能評估、風(fēng)險(xiǎn)因素等展開如下綜述。

1 定義及分級

2011年國際肝臟外科學(xué)組（ISGLS）提出關(guān)于PHLF的新定義，肝癌肝切除術(shù)后肝臟功能損傷情況根據(jù)總膽紅素及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行評估，若患者肝切除術(shù)后第5天后（包括第5天）出現(xiàn)總膽紅素及INR水平超過術(shù)前水平即可診斷為PHLF［4］。根據(jù)PHLF的嚴(yán)重程度可分為A級、B級及C級［5］：A級，經(jīng)檢查，術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)PHLF標(biāo)準(zhǔn)，但并未對治療產(chǎn)生影響；B級，經(jīng)檢查，術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)PHLF標(biāo)準(zhǔn)，且對治療產(chǎn)生影響，需調(diào)整治療方案，但無需行侵入性治療；C級，經(jīng)檢查，術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)PHLF標(biāo)準(zhǔn)，對治療產(chǎn)生影響且需進(jìn)行侵入性治療。

2 術(shù)前肝儲備功能評估

為預(yù)測原發(fā)性肝癌患者對手術(shù)的耐受情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床常對患者的肝臟儲備功能進(jìn)行評估，其在PHLF的預(yù)防中具有重要意義。肝臟儲備功能主要指肝臟在生理或病理負(fù)荷增加的情況下所產(chǎn)生的額外代償潛能，肝切除術(shù)耐受能力與肝臟儲備功能是否充足密切相關(guān)。目前，臨床上評估肝臟儲備功能的方法較多，包括Child-Pugh（CP）評分系統(tǒng)、終末期肝病預(yù)后預(yù)測模型（MELD）評分系統(tǒng)、血清白蛋白-膽紅素評分（ALBI）評分系統(tǒng)、吲哚氰綠（ICG）排泄試驗(yàn)等。

2.1 CP評分系統(tǒng)

CP評分系統(tǒng)是最早用于術(shù)前肝功能評估的系統(tǒng)，包括血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間3個生化指標(biāo)，腹水及肝性腦病2個臨床指標(biāo)，通常將其對肝功能的評分分為3級：A級，可較好耐受肝切除術(shù)患者；B級，可耐受肝切除術(shù)，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)；C級，患者無法耐受肝切除術(shù)［6］。CP評分系統(tǒng)雖然可運(yùn)用各項(xiàng)評分指標(biāo)全面評估及考慮患者的肝功能狀況，但仍存在一定缺陷。李軍和李靜喆［7］研究指出，CP評分系統(tǒng)對肝癌肝切除術(shù)后肝功能不全的評估具有一定意義，但預(yù)測結(jié)果并不可靠；此外，CP評分系統(tǒng)對腹水及肝性腦病的評估存在較大的主觀性與隨意性。上述缺陷對CP評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響。

2.2 MELD評分系統(tǒng)

MELD評分系統(tǒng)常用于短期評估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療患者的病情、肝移植對供肝的分配、肝硬化患者預(yù)后評估等，MELD評分＞11分時，代表患者術(shù)后PHLF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；MELD評分＜9分時，說明PHLF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。MELD評分系統(tǒng)彌補(bǔ)了CP評分系統(tǒng)的不足，應(yīng)用血肌酐指標(biāo)對腎功能狀況進(jìn)行評估，明確肝病患者的病情及肝臟儲備功能。朱迎等［8］對202例行肝切除術(shù)的患者進(jìn)行分析，術(shù)前均行MELD評分及Child-Pugh分級，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MELD評分＞14分與≤14分的患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；MELD評分＜8分、8≤MELD評分≤14分、MELD評分＞14分患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；且Spearman等級相關(guān)檢驗(yàn)及ROC曲線下面積比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；表明與CP評分系統(tǒng)相比，MELD評分可預(yù)測肝切除術(shù)后肝功能不全，術(shù)前MELD評分＞14分患者，術(shù)后發(fā)生肝功能不全風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然MELD評分系統(tǒng)存在諸多優(yōu)勢，但仍然有一定的不足之處，其所采用的總膽紅素、INR、肌酐等指標(biāo)易受到感染、利尿劑、維生素缺乏等因素的影響，進(jìn)而影響MELD評分；此外，MELD評分主要用于終末期肝硬化患者，此類患者大多已失去手術(shù)機(jī)會，且對肝切除術(shù)后并發(fā)癥及病死率的評估仍存一定不確定性，導(dǎo)致MELD評分系統(tǒng)應(yīng)用受到限制。

2.3 ALBI評分系統(tǒng)

ALBI評分系統(tǒng)僅包含膽紅素與白蛋白兩項(xiàng)客觀變量，將CP評分系統(tǒng)中的腹水及肝性腦病去除，避免了肝功能評估的主觀性。尹子霄等［9］對275例肝癌行肝癌切除術(shù)患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALBI評分系統(tǒng)、CP評分系統(tǒng)、MELD評分系統(tǒng)診斷PHLD的ROC曲線比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明3種評分系統(tǒng)中，ALBI評分系統(tǒng)預(yù)測肝癌患者切除術(shù)后PHLF效果優(yōu)于CP評分系統(tǒng)及MELD評分系統(tǒng)，其中MELD評分不適于輕度早期肝癌患者。同時，ALBI評分系統(tǒng)也存在一定缺陷，其僅包含兩個定量，雖然可對肝功能進(jìn)行評估，但無法評估肝纖維化及肝硬化對肝功能產(chǎn)生的影響，且可能出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”。

2.4 ICG排泄試驗(yàn)

ICG排泄試驗(yàn)主要指在一定時間內(nèi)實(shí)施的檢驗(yàn)工作，其主要目的是檢測肝功能特定指示物在人體內(nèi)的動態(tài)變化情況，該方法是目前評估量化肝臟儲備功能的重要方法。同時，ICG排泄試驗(yàn)還具有應(yīng)用簡單、無明顯毒副作用、化學(xué)結(jié)構(gòu)不發(fā)生變化、不參與體內(nèi)腸肝循環(huán)及生物轉(zhuǎn)化等優(yōu)勢，且其完全經(jīng)由肝臟清除，在肝臟儲備功能動態(tài)監(jiān)測中被廣泛應(yīng)用。ICG的排泄速度與肝臟血流量及肝功能細(xì)胞群數(shù)量密切相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測其血液濃度或其在肝臟內(nèi)的濃度，即可獲取肝臟儲備功能的有效指標(biāo)。ICG排泄試驗(yàn)的測量指標(biāo)主要包括有效肝血流量、血漿ICG清除率及血液中15 min ICG滯留率（ICG R15），其中ICG R15是目前臨床常用的量化評估肝臟儲備功能的指標(biāo)，ICG R15≤10%時代表肝臟功能良好；ICG R15＞10%，但≤20%時代表肝臟功能受損輕微；ICG R15＞20%，但≤40%時代表肝臟功能輕度損傷；ICG R15＞40%時代表肝臟功能重度損傷。肝切除術(shù)的實(shí)施條件是ICG R15＞20%～30%，而若ICG R15＞40%，則是肝切除術(shù)的禁忌證。劉勇等［10］對74例原發(fā)性肝癌手術(shù)患者進(jìn)行研究，術(shù)前行ICG排泄試驗(yàn)，ICG R1510%、10%≤ICGR15＜20%、ICG R15≥20%患者肝功能不全發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明術(shù)前ICG排泄試驗(yàn)可評估肝癌患者肝儲備功能，有助于預(yù)測患者術(shù)后肝功能不全，但I(xiàn)CG排泄試驗(yàn)易受到肝臟異常血流、膽汁排泄障礙等因素的影響，使其應(yīng)用受到限制。

3 PHLF風(fēng)險(xiǎn)因素

PHLF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，主要包括患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血量、Child-Pugh分級、合并血管瘤栓、癌灶大小等均是引發(fā)PHLF的重要因素。劉朝輝等［11］對526例原發(fā)性肝癌切除術(shù)后患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、血小板計(jì)數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、谷草轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前是否行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）、術(shù)中出血量、肝功能Child-Pugh分級等均是PHLF的影響因素。柳己海等［12］對318例原發(fā)性肝癌切除術(shù)后患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡、血小板計(jì)數(shù)、肝功能Child-Pugh分級、合并基礎(chǔ)疾病、合并血管瘤栓、術(shù)中出血量等均是PHLF的影響因素。許顯志等［13］對417例行肝切除術(shù)患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PHLF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與肝功能狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤直徑、術(shù)前治療方案、手術(shù)方案等密切相關(guān)。臨床治療時應(yīng)對患者肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)全面評估，選擇危險(xiǎn)度最低的治療方案。

肝癌患者PHLF發(fā)生率較高，且誘發(fā)因素較多，術(shù)前準(zhǔn)確評估患者的肝臟儲備功能意義重大，臨床對肝臟儲備功能的評估方法較多，雖然取得良好成效，但均存在一定缺陷，仍需進(jìn)一步探索，以提升肝癌后PHLF的預(yù)測準(zhǔn)確性。