陳繼業(yè)，劉志偉，辛憲磊，任為正，蔡守旺

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100853)

由于肝細(xì)胞癌沿門脈系統(tǒng)擴(kuò)散的生物學(xué)特性，解剖性肝段切除是其最佳外科治療方案[1-4]。然而，術(shù)中對(duì)肝段邊界的精確標(biāo)定是實(shí)施解剖性肝段切除的關(guān)鍵。我們常規(guī)采用持久美藍(lán)染色法，該法不僅可以明確肝段表面界限，同時(shí)還可以進(jìn)一步明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的肝段邊界[5-6]。然而，對(duì)于存在解剖變異由多支肝蒂供血或供血肝蒂位置深在的病人，單純采用循肝門肝蒂解剖的技術(shù)往往比較困難。鑒于此，我們將現(xiàn)有技術(shù)有機(jī)結(jié)合，采用以持久美藍(lán)染色法為主結(jié)合超聲引導(dǎo)下肝段門脈穿刺染色和Glisson蒂橫斷技術(shù)來施行解剖性肝段切除。本研究回顧分析2018年1月至2018年11月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科收治的19例采用該技術(shù)方法進(jìn)行解剖性肝段切除肝細(xì)胞癌病人的臨床資料，旨在探討肝段顯色技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在解剖性肝段切除中的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本組肝癌病人19例，其中男性14例，女性5例；年齡37～72歲，平均年齡54歲。所有病人肝功能均Child-Pugh A級(jí)，吲哚菁綠(indocyanine gree,ICG)15 min滯留率<10%。所有病人均常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI檢查明確診斷，了解肝臟解剖、血管膽管與腫瘤毗鄰關(guān)系，同時(shí)通過EDDA公司軟件進(jìn)行三維重建從三維角度進(jìn)一步明確擬切除荷瘤門脈流域。

二、手術(shù)方法

所有病例均采用開腹方式進(jìn)行。常規(guī)采用右上腹反“L”型切口。肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶。打開肝門板，于Glisson鞘外解剖，游離出擬切除肝段相應(yīng)的左和(或)右側(cè)肝蒂。根據(jù)術(shù)前影像提示，繼續(xù)于鞘外向上一級(jí)肝蒂解剖。如擬切除流域?yàn)槎嘀Ц蔚俟┭蚬┭蔚傥恢蒙钤?，單純采用循肝門肝蒂解剖技術(shù)向上尋找擬切除肝段供血肝蒂困難，我們結(jié)合采用超聲引導(dǎo)下肝段門脈穿刺染色技術(shù)或(和)Glisson蒂橫斷技術(shù)來確定擬切除范圍及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)離斷切面。隨后離斷肝周韌帶，入肝血流阻斷，采用鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)，所遇管道予以結(jié)扎后切斷，完整切除目標(biāo)肝段。

以腫瘤位于肝S8病人為例(圖1)。術(shù)前影像檢查明確肝S8血供來自腹側(cè)支及背側(cè)支。術(shù)中于鞘外游離出右前肝蒂，動(dòng)脈夾阻斷后觀察肝臟表面缺血范圍進(jìn)一步證實(shí)。由于肝S8兩支肝蒂位置深在，循肝門肝蒂解剖技術(shù)難以達(dá)到，遂于肝正中裂離斷肝實(shí)質(zhì)。于實(shí)質(zhì)內(nèi)先行尋找到S8腹側(cè)支，直視下用20G套管針穿刺該肝蒂門脈，拔除針芯。當(dāng)血液流出后注入美藍(lán)5 ml，拔除套管針并立即結(jié)扎S8腹側(cè)支。此時(shí)可見S8腹側(cè)亞段染色明顯。沿藍(lán)染邊界進(jìn)一步離斷肝實(shí)質(zhì)，尋找到S8背側(cè)支，同法進(jìn)行美藍(lán)染料注射，可見S8染色完全、清晰。隨后沿藍(lán)染邊界(包括肝實(shí)質(zhì)內(nèi)界限)將染色肝段完整切除。

以腫瘤位于肝S6+S5d病人為例(圖2)。術(shù)前影像明確腫瘤位于S6+S5d，S6供血肝蒂分散且與腫瘤關(guān)系密切，難以逐支鞘外游離。術(shù)中先于鞘外解剖出右后肝蒂，動(dòng)脈夾試行阻斷，標(biāo)記出肝右后葉缺血邊界。于肝門處繼續(xù)鞘外游離出S5背側(cè)肝蒂，直視下用20G套管針穿刺該肝蒂門脈，拔除針芯。當(dāng)血液流出后注入美藍(lán)5 ml，拔除套管針并立即結(jié)扎S5背側(cè)支。術(shù)中超聲探查，探尋到供應(yīng)S7門脈分支，超聲引導(dǎo)下20G穿刺針穿刺S7門脈，注入美藍(lán)染料5 ml，可見肝S7明顯藍(lán)染。通過對(duì)染法標(biāo)定出S6邊界，隨后沿標(biāo)記邊界(包括肝實(shí)質(zhì)內(nèi)界限)將目標(biāo)肝段完整切除。

圖1 肝S8切除實(shí)例 A.術(shù)前3D重建顯示肝S8供應(yīng)肝蒂為兩支，分別為腹側(cè)支及背側(cè)支；B.鞘外游離出右前肝蒂，試阻斷后顯示右前區(qū)域肝缺血邊界；C.肝正中裂離斷肝實(shí)質(zhì)，于實(shí)質(zhì)內(nèi)尋找到S8腹側(cè)支；D.于S8腹側(cè)支注入美藍(lán)染料后肝表面出現(xiàn)S8腹側(cè)段藍(lán)染范圍；E.于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)尋找到S8背側(cè)支；F.于S8背側(cè)支注入美藍(lán)染料后肝表面出現(xiàn)S8藍(lán)染范圍；G.肝切除后肝段面情況，可見裸露的右肝及中肝靜脈，絲線結(jié)扎處為S8腹側(cè)及背側(cè)肝蒂斷端

圖2 肝S6+S5d切除實(shí)例 A.術(shù)前3D重建顯示肝S6供血肝蒂分散且與腫瘤關(guān)系密切，同時(shí)S5d參與腫瘤供血；B.鞘外游離出S5背側(cè)肝蒂；C.于S5背側(cè)支注入美藍(lán)染料后肝表面出現(xiàn)S5背側(cè)段藍(lán)染范圍；D.術(shù)中超聲探查，探尋到供應(yīng)S7門脈分支，超聲引導(dǎo)下穿刺S7門脈，注入美藍(lán)染料；E.圖片顯示肝右后缺血區(qū)域，以及藍(lán)染的S5d及S7區(qū)域；F.肝切除斷面，標(biāo)紅色箭頭顯示為S6肝蒂斷端，肝段面保留藍(lán)染區(qū)域?yàn)楦蜸7；G.術(shù)后腫瘤大體標(biāo)本情況

結(jié) 果

本組病人中，染色成功率為100%。根據(jù)持久的染色效果，可以精確地選擇手術(shù)離斷面。其中肝段切除9例，包括S5 2例，S6 2例，S7 2例，S8 3例；亞肝段切除5例，包括S4b 1例，S8v 2例，S8d 2例；聯(lián)合肝(亞)段切除5例，包括S5+S8v 2例，S5+S8d 2例，S6+S5d 1例。手術(shù)時(shí)間為(178±48) min，術(shù)中出血量為(256±106) ml，無病例術(shù)中輸血。術(shù)后病人均恢復(fù)良好，2例病人出現(xiàn)腹腔腹水，拔除引流管予以對(duì)癥利尿治療后腹水控制良好，所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間為(8±1)d。所有病人術(shù)后病理回報(bào)均證實(shí)為肝細(xì)胞癌，切緣未見癌組織浸潤。

討 論

肝細(xì)胞癌易侵犯癌旁門靜脈，形成門靜脈癌栓及其相應(yīng)支配區(qū)域衛(wèi)星灶，具有沿荷瘤肝段門靜脈支進(jìn)行播散的生物學(xué)特性，因而解剖性肝段切除可以在完整去除病灶同時(shí)最大限度地保護(hù)剩余肝臟功能，目前認(rèn)為是肝細(xì)胞癌最佳外科治療方案[1-4]。文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝段切除可以顯著提高肝細(xì)胞癌病人預(yù)后，5年生存率可以達(dá)到60%～65%；我們的研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了解剖性肝段切除在肝細(xì)胞癌治療上的優(yōu)越性[1,7]。

然而，術(shù)中對(duì)肝段邊界的精確標(biāo)定一直是困擾肝膽外科醫(yī)生的一大難題，亦是施行解剖性肝段切除的關(guān)鍵。目前臨床常用的技術(shù)方法有以下四種：①表面解剖標(biāo)志聯(lián)合術(shù)中超聲；②Makuuchi等[8]提出的在術(shù)中超聲引導(dǎo)下向目標(biāo)肝段的門靜脈支注射美藍(lán)，使相應(yīng)肝段染色；③Takasaki等[9-12]提出的Glisson蒂橫斷式肝切除法；④Launois 等[13]提出的循肝門肝蒂解剖技術(shù)。然而，這些方法均存在自身的局限性。隨著數(shù)字外科技術(shù)平臺(tái)以及三維可視化肝臟模型技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的證據(jù)顯示通過解剖標(biāo)志以及肝靜脈門靜脈分支來進(jìn)行肝段劃分的Couinaud分段法并不能準(zhǔn)確地劃分實(shí)際的肝臟門脈流域[14-15]，因此采用第一種方式進(jìn)行的肝段標(biāo)定并不能準(zhǔn)確地反應(yīng)出擬切除肝段的實(shí)際范圍。Makuuchi等[8]提出的染色技術(shù)對(duì)術(shù)中超聲定位以及穿刺技術(shù)的要求較高，對(duì)于多支肝蒂供血的病例進(jìn)行逐支穿刺完成難度大。Takasaki等[9-12]提出的技術(shù)由于尋找肝蒂過程中需要劈離部分肝實(shí)質(zhì)，在此過程中會(huì)損失部分肝組織。Launois 等[13]提出的方法需循肝門向上鞘外游離肝蒂分支，解剖難度大，尤其對(duì)于肝硬化的病人該技術(shù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量。另外，上述四種技術(shù)均存在共同的問題，即這些方法標(biāo)定的肝段邊界只能在肝臟表面顯示，其實(shí)質(zhì)內(nèi)的界限并不能精準(zhǔn)標(biāo)記。鑒于此，我們創(chuàng)用了持久美藍(lán)染色技術(shù)[5-6]，該方法采用Launois 等[13]提出的循肝門肝蒂鞘外解剖技術(shù)同時(shí)結(jié)合美藍(lán)染色，它不僅可以標(biāo)定出肝臟表面邊界，同時(shí)在實(shí)質(zhì)內(nèi)亦可顯示肝段界限，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。但這一技術(shù)同樣存在手術(shù)難度相對(duì)大，操作復(fù)雜的問題，尤其對(duì)于多支肝蒂供血或供血肝蒂位置深在的病人更增加了應(yīng)用難度，因此臨床推廣受限。

針對(duì)上述方法的局限性，我們將現(xiàn)有技術(shù)有機(jī)結(jié)合，采用以持久美藍(lán)染色法為主結(jié)合超聲引導(dǎo)下肝段門脈穿刺染色和(或)Glisson蒂橫斷技術(shù)來施行解剖性肝段切除。該技術(shù)方法具有三大優(yōu)勢：①相對(duì)于單純的持久美藍(lán)染色法，肝段顯色技術(shù)的綜合應(yīng)用提高了肝段染色的成功率；本組病例中大部分為復(fù)雜聯(lián)合肝(亞)段切除以及中央?yún)^(qū)域肝段(例如S7、S8)切除手術(shù)，應(yīng)用常規(guī)技術(shù)難以達(dá)到滿意的肝段染色效果，我們的染色成功率達(dá)到100%。②肝段顯色技術(shù)降低手術(shù)操作難度，提高手術(shù)安全性；本組病例手術(shù)出血量顯著低于我們既往病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[(256±106) ml比(478±508) ml][7]，也進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。③不論是通過循肝門鞘外解剖亦或是結(jié)合Takasaki等[9-12]技術(shù)，尋找到目標(biāo)肝蒂后我們均采用肝蒂注射美藍(lán)結(jié)扎的持久染色方法，這樣同樣可以在實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示肝段界限，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。

在臨床實(shí)踐過程中我們體會(huì)到：①精確的術(shù)前影像評(píng)估尤其是三維重建技術(shù)非常重要，術(shù)前需要明確擬切除肝段的供應(yīng)肝蒂以及其供應(yīng)的門脈流域，這樣才能做好術(shù)前規(guī)劃，便于術(shù)中精準(zhǔn)實(shí)施；②應(yīng)根據(jù)病人腫瘤的部位以及相應(yīng)肝段的解剖學(xué)特征選擇個(gè)體化的聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)方案。對(duì)于位于中央?yún)^(qū)域肝段(例如S7、S8)切除手術(shù)，由于肝蒂位置深在，我們通常采用循肝門肝蒂鞘外解剖技術(shù)聯(lián)合Glisson蒂橫斷技術(shù)來尋找相應(yīng)的供血肝蒂。對(duì)于擬切除肝段血供來源于多支門脈分支或腫瘤位于2個(gè)肝段之間需行聯(lián)合肝(亞)段切除手術(shù)，由于需要染色肝蒂數(shù)目較多，難以逐支尋找，我們通常采用循肝門肝蒂鞘外解剖技術(shù)聯(lián)合術(shù)中超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺染色技術(shù)來達(dá)到明確切除肝段邊界的目的。

綜上，目前的肝段邊界標(biāo)定技術(shù)均存在各自的局限性，在解剖性肝段切除治療領(lǐng)域，這些技術(shù)并不是孤立存在的，他們互為補(bǔ)充，治療中應(yīng)充分利用其各自的技術(shù)優(yōu)勢，針對(duì)病人的具體情況作出個(gè)體化的聯(lián)合應(yīng)用方案。本研究數(shù)據(jù)顯示應(yīng)用這一聯(lián)合肝段顯色技術(shù)模式可以使解剖性肝段切除手術(shù)更加安全、簡便，可重復(fù)性高，利于臨床進(jìn)一步推廣，進(jìn)而提高肝細(xì)胞癌的遠(yuǎn)期療效。