吳 林

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 301900

腦卒中屬于常見的心腦血管疾病，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率較高，據(jù)相關資料研究顯示其發(fā)病率高達85%。因該病發(fā)病快、病情急，若不及時有效治療很容易出現(xiàn)死亡、致殘，所以它是造成人類死亡的主要疾病之一[1]。缺血性腦卒中因各種原因導致患者腦部局部組織因缺血發(fā)生功能性障礙，腦組織因得不到血液供給而出現(xiàn)壞死，對患者的生活質量造成嚴重影響。臨床上治療缺血性腦卒中的主要原則為減輕腦損傷程度，修復受損的神經元，提高神經元壽命[2-3]。目前治療該病的主要方法不同，臨床效果也存在差異?，F(xiàn)將缺血性腦卒中的臨床治療現(xiàn)狀與研究進展作綜述匯報如下。

1 缺血性腦卒中的概況

目前醫(yī)學界對腦卒中的發(fā)病機制和致病機理尚未完全明確，大多數(shù)學者認為患者因腦部缺血而促使腦部興奮性氨基酸如谷氨酸與組織發(fā)生化學反應，生成大量鈣離子和自由基，同時容易生成一氧化碳，對腦部細胞造成壞死，且因該原因導致的壞死是不可逆性的[4-5]。腦卒中屬于急救和搶救類疾病，臨床上認為其最佳的治療時間窗為發(fā)病后6h，各種治療方法的目的在于為腦部建立側支循環(huán)，讓受損且得不到血氧供應的腦組織重新恢復血氧供應，盡可能地恢復受損神經元。

2 臨床研究現(xiàn)狀與進展

2.1 溶栓治療 溶栓治療是目前臨床上治療缺血性腦卒中的常用方法，且被認為是目前臨床上治療腦卒中的最有效藥物治療方法。溶栓治療是指給予患者溶栓藥物，這些溶栓藥物的作用在于促使和加速血液中血栓的溶解，加速血液循環(huán)，恢復血液的流通。溶栓治療存在一定的風險，對于腦部缺血時間較長的區(qū)域，若再次采用溶栓灌注治療則易出現(xiàn)腦出血，所以在使用溶栓治療時一定要注意發(fā)病時間和用藥時間窗。溶栓治療分為靜脈溶栓和動脈溶栓，目前靜脈溶栓廣泛應用的溶栓劑主要有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶激活劑。尿激酶經過臨床反復驗證并得到國家批準的安全溶栓藥物，主要應用于腦卒中患者發(fā)病在6h以內的患者[6-7]。鏈激酶雖然也是臨床上廣泛應用的溶栓藥物，可應用于腦卒中發(fā)病3～4h內的患者，但是經過反復驗證發(fā)現(xiàn)其對腦卒中患者有增加血管出血的風險，所以目前臨床上并不推薦該類溶栓藥物的使用。組織型纖溶酶激活劑屬于第二代溶栓藥物，它是經過美國食品藥品監(jiān)管和批準的溶栓藥物，對于發(fā)病3h內的腦卒中患者治療效果顯著。靜脈溶栓劑的使用較為成熟，動脈溶栓治療常用于緊急治療腦卒中患者[8]。動脈溶栓聯(lián)合放射性數(shù)字影像介入治療，其對于血管再通率效果顯著，有效避免因全身用藥對患者造成的并發(fā)癥。溶栓治療可能會出現(xiàn)顱內出血、灌注損傷等并發(fā)癥，所以在臨床治療時，需要評估風險、權衡利弊，在用藥劑量、用藥種類、用藥時間上嚴格控制，減少并發(fā)癥。

2.2 抗凝治療 目前臨床上應用于抗凝治療的藥物主要包括普通肝素、阿加曲班、低分子肝素等，其中阿加曲班用于治療缺血性腦卒中具有出血概率少、起效快、用藥安全等優(yōu)點[9]。但是經過大量報道顯示，采用抗凝藥物治療對于完全腦卒中患者的療效并不顯著，其不能有效阻止進展中的腦卒中，但是對于腦卒中的預防及血栓的擴展具有較好的療效[10]。若患者采用溶栓治療，能夠降低和阻止肺栓塞及靜脈血栓，但是此時再次采用抗凝治療，治療效果容易被其他出血癥所抵消，所以抗凝效果的治療大打折扣。根據(jù)抗凝治療的特點，臨床上推薦對于急性腦卒中患者的治療并不推薦選用抗凝治療，但是可將抗凝治療應用于缺血性腦卒中的預防治療中[11]。所以對于腦卒中患者，若無出血癥狀且無嚴重心、肝、腎類嚴重疾病的患者，可優(yōu)先選擇抗凝藥物治療。

2.3 抗血小板聚集治療 缺血性腦卒中患者因血小板聚集，所以血液多處于高凝狀態(tài)，故采用抗血小板聚集藥物治療。臨床上常用的抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷[12]。阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑，其抗血小板聚集作用體現(xiàn)在：通過加速TXA2的合成，進而阻斷血液中血小板的聚集，患者服用后，血液中阿司匹林的濃度在3h內即可達到最高值，所以藥效起效快，效果較為明顯。噻氯匹定和氯吡格雷由法國公司研制，其抗血小板聚集機制體現(xiàn)在：對血小板表面的ADP受體起到阻斷作用，該受體通常與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結合，所以能夠抑制血小板的聚集。經大量臨床驗證發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷的效果優(yōu)于噻氯匹定，且不良反應較少[13]。臨床上常將阿司匹林與氯吡格雷結合用于抗血小板聚集，經驗證其效果比單一藥物效果更好。有學者研究發(fā)現(xiàn)，阿哌沙班在治療腦卒中，具有減少體循環(huán)栓塞、減少出血率和降低死亡率的作用。

2.4 神經保護治療 腦神經保護治療主要是利用神經因子的功效，對受損的神經元進行修復。神經因子本質上是化學遞質、蛋白質或多肽，它由腦細胞分化或分泌生成[14]。將同體、自體活細胞制成細胞懸浮液注射至患者受損的腦區(qū)域，該細胞懸浮液具有修復受損神經元，阻止神經元損傷，激活神經元酶的活性，促進神經元的發(fā)育和生長、軸突的再生長，調節(jié)神經元遞質等功效，細胞懸浮液保證受損腦細胞的充足營養(yǎng)，以改善患者的神經功能。神經因子通過神經保護治療是目前較為新穎的治療缺血性腦卒中方案。目前臨床上應用較多的神經元保護劑為依達拉奉，它是自由基清潔劑和抗氧化劑，對腦部功能具有顯著改善作用，且經大量臨床研究顯示，其副作用小、安全性高。除此之外，臨床上常用的神經保護劑還有他汀類藥物、鈣離子阻滯劑、氨基酸拮抗劑和自由基清除劑。

2.5 外科手術治療 臨床上對缺血性腦卒中患者是否需要采用手術治療尚存在一定的爭議，但是大部分學者都認同盡早對患者行外科手術治療對于改善患者的預后具有積極作用。對于生活能力在Ⅱ～Ⅳ級的缺血性腦卒中患者采用外科手術治療是目前神經外科醫(yī)生普遍認同的觀點，對于此類患者采用外科手術治療效果優(yōu)于保守治療[15]?；颊咭庾R狀態(tài)是判斷是否給予手術治療的重要指標，當患者入院后病情未見好轉且有加重趨勢，意識逐漸模糊，則提示患者可能梗死面積擴大，顱內壓升高、腦水腫，需要盡早實施手術治療，一旦出現(xiàn)雙側瞳孔散大時，可能錯失手術治療的最佳時機。所以對于符合條件的患者應盡早實施手術治療，及時阻斷惡性循環(huán)，降低顱內壓，恢復腦組織。

2.6 基因治療 對于缺血性腦卒中患者，因神經功能受損，所以常常存在一定的肢體運動障礙。目前對于修復受損的神經功能尚無特效藥物，但是對于修復受損神經周圍的腦細胞有大量的實驗研究[16]?；蛑委煴徽J為是最具有前景的治療方法，目前尚處于嘗試階段，并沒有應用于臨床治療中[17]。根據(jù)靶細胞分型，基因治療可分為體細胞基因和生殖細胞基因，前者在臨床上應用更多。根據(jù)移植途徑劃分，可分為離體轉移和活體轉移兩種，離體轉移是指通過選擇合適的載體，在該載體上對外源性基因進行克隆，將克隆細胞導入異體細胞，其本質是對細胞進行修飾并轉移；活體轉移是將外源基因的重組DNA及脂質體直接導入至患者腦細胞中[18-19]。采用基因治療需遵循一定的原則，主要指在選擇受體或載體時需要安全、穩(wěn)定、特異。目前雖然尚無通過遺傳物質載入人體組織的相關報道，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)基因通過基因載體導入至缺血半暗帶后，得到很好地表達，所以表明基因治療在缺血性腦血管病治療中具有很好的研究價值[20]。

3 展望

缺血性腦卒中是由多因素共同作用的結果，雖然經過不懈努力對其已取得很大進展，但是仍然有許多問題有待繼續(xù)研究和攻克。目前對缺血性腦卒中的治療方法較多，可根據(jù)患者的實際情況選用合適的治療方案。溶栓治療、抗凝治療、抗血小板聚集治療、神經保護治療、外科手術治療、基因治療均取得較大進展[10]，但是仍然存在需要解決的問題：(1)溶栓治療需要解決溶栓時間窗的問題；(2)抗凝藥物之間的相互作用以及該如何提高藥物的療效問題；(3)抗血小板藥物雖然療效較好，但是臨床報道血栓復發(fā)及不良反應率高，如何降低不良反應率問題；(4)神經保護治療藥物在臨床上的療效欠佳，需要研發(fā)更高效和安全性的藥物；(5)外科手術時機的選擇和判斷；(6)基因治療在臨床上的實際應用問題。相信隨著缺血性腦卒中的研究深入，治療缺血性腦卒中的方法以及藥物會取得更大的進步。