陳貴雄 毛蘭平 劉曉涵

中山大學附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科,廣東省珠海市 519000

神經(jīng)源性膀胱是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的疾病，尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因[1]。脊髓損傷是導致神經(jīng)源性膀胱最主要的原因，目前對于該病，膀胱功能訓練是主要治療手段[2]，但單純膀胱訓練的療效有限，低頻電刺激是用于改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損和重塑周圍神經(jīng)功能的治療技術(shù)[3]，本文主要探討低頻電刺激對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者排尿癥狀和膀胱功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年11月在我院就診的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者。納入標準：(1)神經(jīng)源性膀胱病因為脊髓損傷；(2)患者意識清醒，依從性高；(3)知情同意。排除標準：(1)其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱；(2)意識障礙或不能配合的患者；(3)脊髓損傷急性期患者。最終納入96例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法，分為對照組和觀察組。對照組48例，男33例，女15例，平均年齡(32.59±12.18)歲，平均病程(2.22±1.18)個月，脊髓損傷ASIA分級B、C、D級各為15、17、16例；對照組48例，男36例，女12例，平均年齡(34.19±13.46)歲，平均病程(2.37±1.23)個月，脊髓損傷ASIA分級B、C、D級各為14、16、18例；兩組患者的性別、年齡、病程、ASIA分級等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本文符合臨床研究倫理準則，并獲得醫(yī)院倫理委員會的許可。在入組前，已取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)膀胱功能康復(fù)訓練，包括間歇性導尿和膀胱功能訓練，過程如下：(1)經(jīng)過認真指導，幫助患者建立規(guī)律的排尿習慣和行為，采用無菌間歇導尿法建立憋尿和排尿規(guī)律。(2)通過體格檢查等方法確認患者的排尿觸發(fā)點，建立患者的自發(fā)性排尿反射。 (3)當患者排尿時，護理人員或受過訓練的家庭成員通過手法加壓來增加患者的腹內(nèi)壓力和膀胱內(nèi)壓力，幫助患者更徹底地排尿，減少殘余尿量并減少尿路感染的風險。訓練頻率為1次/d，持續(xù)4周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合低頻電刺激，具體為使用NMR神經(jīng)肌肉康復(fù)器進行肌肉的低頻電刺激。四個電極連接到臍和恥骨聯(lián)合之間的膀胱頂部的下邊緣處及骶尾關(guān)節(jié)上 2～3cm處和膀胱近頂部的兩側(cè)壁，刺激頻率設(shè)定為50Hz。根據(jù)患者的耐受性和肌肉收縮，電流設(shè)置≤50mA。治療持續(xù)20min，1次/d，5d/周，共4周。

1.3 觀察指標 (1)兩組治療前后癥狀改變：包括排尿次數(shù)，單次排尿量，殘余尿量，膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力：膀胱殘余尿量和膀胱容量采用泌尿系超聲測定。使用SYPY500膀胱尿壓測量系統(tǒng)測量膀胱內(nèi)壓。(2)兩組治療前后膀胱功能評分變化：膀胱功能評分標準為，若患者可通過反射排尿，殘余尿量為0～50ml，排尿和終止可受意識控制為0分；患者可以通過反射排尿。殘留尿量50～150ml，排尿和終止排尿緩慢，但受意識控制為1分；患者可通過反復(fù)刺激排尿，殘余尿量150～250ml，為2分；患者排尿和終止排尿不完全受意識控制，需要定期間歇性導尿和膀胱沖洗，為3分；患者不能通過反射排尿，膀胱容積<400ml，排尿和排尿終止不受意識控制，為4分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀變化比較 治療前，兩組患者的排尿次數(shù)、單次排尿量、殘余尿量、膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后兩組患者的上述指標均較治療前顯著改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀比較

注：a與同組治療前比，P<0.05;b與對照組治療后比，P<0.05。1cmH2O=0.098kPa。

2.2 兩組患者治療前后膀胱功能積分比較 治療前，兩組患者的膀胱功能積分無顯著性差異(P>0.05)；治療后，觀察組的評分顯著低于治療前和對照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后膀胱功能積分比較分)

注：a與同組治療前比，P<0.05;b與對照組治療后比，P<0.05。

3 討論

由于神經(jīng)性病變導致膀胱、尿道的儲尿、排尿功能失常即為神經(jīng)源性膀胱。多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起該病，包括腦血管意外、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓神經(jīng)管閉合不全、脊髓損傷、糖尿病及其他原因都可造成中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷，在這其中脊髓損傷是最常見的病因之一[4-5]。神經(jīng)源性膀胱最主要的癥狀是排尿量少和排尿費力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

目前對于神經(jīng)源性膀胱主要的治療方法是包括間歇性導尿在內(nèi)的康復(fù)訓練，間歇性導尿術(shù)已被全球多個專業(yè)指南或?qū)＜夜沧R推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，操作過程也比較簡便，不進行留置膀胱導尿，而是按需插入膀胱，等排尿結(jié)束后拔出導尿管[6]。通過定時飲水和定時導尿來控制膀胱容量的變化，讓膀胱根據(jù)內(nèi)容量和排尿反射進行有規(guī)律的收縮舒張，防止因為尿潴留引起的膀胱過度充盈以及尿液反流引起的腎臟功能的損害[7]。但單純的康復(fù)訓練，其治療效果仍有限，部分患者的癥狀并不能得到很好的控制。低頻電刺激是使用低頻率電流刺激神經(jīng)和肌肉組織，可減輕病變部位神經(jīng)、肌肉組織的水腫，緩解神經(jīng)的受壓迫癥狀，改善受損部位的血流供應(yīng)和組織代謝，低頻電刺激療法已廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療，且取得了較好的治療效果[8]。

本文應(yīng)用低頻電刺激聯(lián)合康復(fù)訓練治療后，觀察組的臨床癥狀相比治療前和對照組均得到了顯著改善，患者的排尿次數(shù)和單次排尿量顯著升高，膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力也有所提升，而膀胱內(nèi)殘余尿量顯著減少。這表明在康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上，加入低頻電刺激可以顯著提高整體治療效果，促進膀胱功能的改善和泌尿癥狀的緩解。膀胱功能評分的下降也反映了膀胱功能的恢復(fù)。這是因為低頻電刺激療法刺激了脊髓排尿中樞，改善膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)調(diào)性，并改善膀胱順應(yīng)性。另一方面，膀胱神經(jīng)也被電流刺激激發(fā)，改善局部血液供應(yīng)，減少局部炎性滲出，并促進神經(jīng)修復(fù)。以往的研究發(fā)現(xiàn)，低頻電刺激可以促進膀胱感覺功能的恢復(fù)，向中樞神經(jīng)傳遞感覺信息，之后中樞神經(jīng)發(fā)出排尿或抑制排尿指令，以控制膀胱排尿或尿液儲存[9]。動物模型研究也發(fā)現(xiàn)，低頻電刺激可以增加局部神經(jīng)生長因子的表達，促進受損神經(jīng)組織的修復(fù)[10]。

綜上，對于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者，在常規(guī)康復(fù)訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻電刺激可以顯著提高治療效果，緩解排尿困難癥狀，改善膀胱功能，值得臨床推廣。