馬文,任小娟

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針灸聯(lián)合祖師麻治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清VEGF、bFGF表達(dá)的影響

馬文,任小娟

(烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

觀察針灸聯(lián)合祖師麻治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)表達(dá)的影響。選取236例膝骨關(guān)節(jié)炎患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組118例。對(duì)照組予以塞來(lái)昔布治療,觀察組給予針灸聯(lián)合祖師麻治療。比較兩組患者療效及治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和血清VEGF、bFGF水平;比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。對(duì)照組和觀察組總有效率分別為87.3%、94.9%,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(＜0.05);兩組治療前VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),兩組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均顯著下降(＜0.05);兩組治療后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),而觀察組WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組(＜0.05);兩組治療前VEGF、bFGF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),兩組治療后VEGF、bFGF均下降(＜0.05),且觀察組顯著低于對(duì)照組(＜0.05);對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.7%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。針灸聯(lián)合祖師麻治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以減輕炎癥反應(yīng),抑制滑膜血管新生,有效改善疼痛和關(guān)節(jié)功能。

針灸療法;溫針療法;針?biāo)幉⒂?骨關(guān)節(jié)炎,膝;祖師麻;血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子;視覺模擬評(píng)分;WOMAC評(píng)分

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一類以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和骨質(zhì)增生為特征的慢性膝關(guān)節(jié)退行性疾病,多發(fā)于中老年人群,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限,嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,影響患者的正常工作與生活[1]。KOA發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為滑膜炎是KOA發(fā)生的機(jī)制之一,滑膜炎癥常是關(guān)節(jié)軟骨損傷的重要原因[2]。血管生成參與了滑膜炎癥反應(yīng)的形成且與炎癥的持續(xù)性有關(guān),血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)都是在新生血管形成中起重要作用的血管生長(zhǎng)因子,其水平與滑膜炎癥改變程度相關(guān)[3]。對(duì)于KOA的治療,臨床上主要以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、防止關(guān)節(jié)破壞加重為目的,目前尚無(wú)統(tǒng)一的藥物治療方案。中醫(yī)藥對(duì)KOA有著獨(dú)特的治療效果,針灸與中藥均是長(zhǎng)期實(shí)踐證明有效的治療方法,本研究通過(guò)針灸聯(lián)合祖師麻治療KOA患者,探究其臨床療效以及對(duì)血清VEGF、bFGF表達(dá)的影響,旨在為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院于2015年6月至2017年6月期間收治的236例KOA患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組118例。觀察組中男29例,女89例;年齡41～78歲,平均年齡(60±6)歲;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng)12年,平均(3.94±0.81)年;單膝52例,雙膝66例,伴多關(guān)節(jié)發(fā)病27例,伴關(guān)節(jié)腔積液3例。對(duì)照組中男30例,女88例;年齡40～79歲,平均年齡(59±6)歲;病程最短5個(gè)月,最長(zhǎng)14年,平均(4.14±0.83)年;單膝53例,雙膝65例,伴多關(guān)節(jié)發(fā)病29例,伴關(guān)節(jié)腔積液2例。兩組患者性別、年齡、病程、病變情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology, ACR)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]骨痹癥候診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡＜80歲;④患者家屬知情且同意本研究方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并急性關(guān)節(jié)外傷;②合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病;③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;④合并嚴(yán)重低蛋白血癥、血液系統(tǒng)疾病、急性感染及惡性腫瘤;⑤對(duì)本研究方案藥物過(guò)敏。

2 治療方法

治療期間兩組均給予相同的健康宣教,包括健康飲食、合理活動(dòng)、注意休息等。

2.1 對(duì)照組

口服塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司, J20120063),每次200 mg,每日2次。10 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 觀察組

2.2.1 針灸方法

患者取坐位,雙膝自然屈曲,下肢著地,取膝陽(yáng)關(guān)、內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、足三里、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉穴,常規(guī)消毒后,使用一次性無(wú)菌針灸針,運(yùn)用單手進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針,進(jìn)針深度1～1.2寸,進(jìn)針后運(yùn)用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針20 min。在足三里、內(nèi)膝眼、犢鼻加艾條,將20 mm長(zhǎng)的艾條(1壯)插在針柄上,點(diǎn)燃艾條下部,每穴灸2壯后取針。每日1次,10 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2.2 中藥治療

口服祖師麻片(秦皇島市山海關(guān)藥業(yè)有限責(zé)任公司,Z20023018),每次900 mg,每日3次。10 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]

VAS評(píng)分是判定疼痛嚴(yán)重程度的指標(biāo),該標(biāo)準(zhǔn)在歐洲應(yīng)用廣泛,多用于評(píng)估藥物遠(yuǎn)期效果指標(biāo),分值越高代表疼痛越嚴(yán)重,最高評(píng)分10分,最低評(píng)分0分。

3.1.2 WOMAC量表[7]

WOMAC量表是針對(duì)下肢骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)分方式,包括疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能3方面的24個(gè)條目,得分范圍為0～100,分值越高代表關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

3.1.3 血清VEGF、bFGF水平測(cè)定

清晨空腹時(shí)抽取靜脈血5 mL,2000 r/min離心15 min,﹣80℃低溫保存。采用ELISA法檢測(cè)血清VEGF、bFGF水平,試劑盒由芬蘭BIOHIT公司提供,嚴(yán)格參照說(shuō)明書進(jìn)行操作,減少誤差。

治療前及治療2個(gè)療程后,分別對(duì)兩組患者進(jìn)行上述指標(biāo)的測(cè)定。

3.1.4 安全性分析

治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血、尿、糞常規(guī);治療前后各檢測(cè)1次腎功能、肝功能;記錄并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:癥狀消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

顯效:關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,腫脹基本消失,關(guān)節(jié)功能明顯改善。

有效:疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:治療后癥狀、體征及關(guān)節(jié)功能無(wú)變化。

總有效率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較

兩組治療前VAS、WOMAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后VAS、WOMAC評(píng)分均顯著下降(＜0.05);兩組治療后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),而觀察組WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表1。

3.4.2 兩組臨床療效比較

對(duì)照組和觀察組總有效率分別為87.3%、94.9%,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(2=4.234,=0.040),兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=3.240,=0.001)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后血清VEGF、bFGF水平比較

兩組治療前血清VEGF、bFGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后血清VEGF、bFGF水平均下降(＜0.05),且觀察組顯著低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表3。

表1 兩組治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

表3 兩組治療前后血清VEGF、bFGF水平比較 (±s,ng/L)

3.5 安全性分析

兩組患者治療后肝功能、腎功能及血、尿、糞常規(guī)均未見異常。治療期間對(duì)照組出現(xiàn)4例不良反應(yīng)(3.4%),均為惡心、胃部不適,觀察組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)(1.7%),包括腹瀉、惡心各1例,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.189,=0.664)。所有患者均能堅(jiān)持完成治療。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種中老年人常見的慢性關(guān)節(jié)退行性疾病,以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主要表現(xiàn),隨病情加重會(huì)逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限,甚至?xí)斐申P(guān)節(jié)畸形。KOA病理變化主要是關(guān)節(jié)軟骨變性,繼發(fā)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)與滑膜增生,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。一般認(rèn)為滑膜炎是KOA關(guān)節(jié)軟骨損傷的機(jī)制之一,關(guān)節(jié)內(nèi)血管的生成參與了炎癥的發(fā)展過(guò)程,也是引起關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。對(duì)于KOA的治療,西醫(yī)治療多采用抗炎鎮(zhèn)痛藥物,但長(zhǎng)期療效不穩(wěn)定。塞來(lái)昔布是一種非甾體類藥物,可以暫時(shí)緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,短期療效尚可,但由于KOA患者多為中老年人,常合并心血管、肝腎和消化道慢性疾病,對(duì)藥物的耐受能力欠佳,故療效難以長(zhǎng)期維持。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,KOA屬“骨痹”范疇,由氣血虧虛、氣滯血瘀、筋骨失養(yǎng)、風(fēng)邪侵襲、痰瘀凝滯引起,治療方式多樣,有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,老年人肝腎失養(yǎng)致精血虧虛,不足以榮養(yǎng)筋骨,加之風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵,致使膝部經(jīng)絡(luò)不通,氣血瘀阻,不通則痛。針灸治療骨痹有著悠久的歷史,針刺可以通過(guò)多個(gè)路徑調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)局部的血液微循環(huán)[8],解除關(guān)節(jié)周圍肌肉的緊張狀態(tài),從而緩解疼痛,消除關(guān)節(jié)水腫與炎癥。根據(jù)患者病情,本研究選取若干行痹止痛之腧穴。膝陽(yáng)關(guān)主調(diào)水氣,針刺可消腫清熱;內(nèi)膝眼、犢鼻可以加速氣血運(yùn)行,祛除風(fēng)邪;梁丘與足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴,可補(bǔ)氣健脾,梁丘為郄穴,主消腫止痛、通經(jīng)利節(jié),足三里能祛濕散寒、舒筋通絡(luò);血海與陰陵泉屬足太陰脾經(jīng),善生化氣血,針刺可益腎祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛;陽(yáng)陵泉為筋會(huì)之穴,能通經(jīng)活絡(luò),通經(jīng)利節(jié)。諸穴合用,既能補(bǔ)益氣血,又可疏通經(jīng)脈,活血祛濕。同時(shí)配合艾灸,利用針身將艾條燃燒產(chǎn)生的熱能傳入關(guān)節(jié)腔,促進(jìn)小血管擴(kuò)張,加強(qiáng)局部血供,改善血管通透性和周圍組織的新陳代謝,加快炎癥的吸收,可以祛濕散寒、溫通經(jīng)脈、消腫止痛,達(dá)到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。

由于單獨(dú)給予針灸治療起效較慢,本研究聯(lián)合使用祖師麻治療KOA。祖師麻為瑞香科植物,性溫,味辛苦,具有祛寒除濕、活血化瘀、理氣止痛等功效,能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限的癥狀。有研究表明,祖師麻提取物具有顯著的消炎止痛作用[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,治療后兩組患者VAS、WOMAC評(píng)分均顯著下降,且觀察組WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明針灸聯(lián)合祖師麻治療KOA療效顯著。針灸能夠緩解KOA癥狀,可能通過(guò)以下機(jī)制,改善血液微循環(huán),調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平,免疫雙向調(diào)節(jié),抑制自由基的產(chǎn)生。艾條燃燒時(shí),可產(chǎn)生具有抗自由基作用的揮發(fā)性物質(zhì),具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞,減輕軟骨退行性變的作用[10]。研究顯示,針灸可減少白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-a等炎癥因子的產(chǎn)生,具有抗炎作用,能維持關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)態(tài)[11]。另外,針灸可以提高機(jī)體的免疫能力,有助于維持軟骨細(xì)胞正常的結(jié)構(gòu)和功能,加快軟骨的良性修復(fù)[12]。

滑膜炎癥和血管新生參與了KOA軟骨細(xì)胞的損傷過(guò)程。血管新生與炎癥是一個(gè)相互促進(jìn)的過(guò)程,慢性炎癥刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,加快血管生成,而新生血管為炎癥部位提供氧氣與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),并且促進(jìn)了炎癥細(xì)胞向炎癥部位趨化,從而參與了炎癥的維持和慢性化。VEGF與bFGF都是促血管新生的細(xì)胞因子,VEGF屬于血小板衍生生長(zhǎng)因子,是人體內(nèi)促血管生成作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子之一[13]。VEGF能改變內(nèi)皮細(xì)胞的基因表達(dá),改變細(xì)胞外基質(zhì),上調(diào)某些抗凋亡蛋白的表達(dá),從而促進(jìn)血管內(nèi)皮增殖、遷移,加速血管新生。同時(shí),由于內(nèi)皮細(xì)胞分裂加快,可以引起血管通透性增加,造成微環(huán)境紊亂。bFGF是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族的一員[14-15],能刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增生、分化,并促使基底膜降解酶的釋放,誘導(dǎo)新生血管生長(zhǎng)。在KOA發(fā)病過(guò)程中,VEGF、bFGF與IL-6等炎癥因子顯著正相關(guān),說(shuō)明其是引起骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的原因之一[16]。本研究中,治療后兩組患者VEGF、bFGF均下降,且觀察組顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明針灸聯(lián)合祖師麻治療KOA可以有效抑制膝關(guān)節(jié)滑膜血管新生。分析其原因,針灸聯(lián)合祖師麻具有較強(qiáng)的抗炎作用,內(nèi)皮細(xì)胞受炎癥因子刺激較小,增生不活躍,而血管新生減少進(jìn)一步限制了炎癥反應(yīng),打破惡性循環(huán)。另外,針灸治療的活血作用,可以加強(qiáng)局部供氧,從而減輕缺氧對(duì)血管新生的刺激作用。

本研究具有一定局限性,由于研究的對(duì)象僅限于烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院收治的患者,在廣度和深度上存在不足,沒(méi)有排除地域、人文等因素的影響,分析結(jié)果有存在誤差的可能。但除此之外,本研究盡量選擇了固定、熟練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作,以避免人為因素的影響。

綜上所述,針灸聯(lián)合祖師麻治療KOA安全經(jīng)濟(jì),可以減輕炎癥反應(yīng),抑制滑膜血管新生,有效改善疼痛和關(guān)節(jié)功能,值得臨床應(yīng)用。

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Effect of Acupuncture and Moxibustion plus Zushima on Serum VEGF and bFGF in Patients with Knee Osteoarthritis

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To investigate the effect of acupuncture and moxibustion plus Zushima on serum vascular endothelial growth factor (VEGF) and basic fibroblast growth factor (bFGF) in patients with knee osteoarthritis.Two hundred and thirty-six patients with knee osteoarthritis were allocated, using a random number table, to two groups, 118 cases each. The control group was treated with Celecoxib and the observation group, with acupuncture and moxibustion plus Zushima. The therapeutic effects, and pre-treatment and post-treatment VAS scores and WOMAC scores and serum VEGF and bFGF levels were compared between the two groups of patients. The adverse reaction incidences were compared between the two groups of patients.The total efficacy rate was 87.3% in the control group and 94.9% in the observation group and was significantly higher in the observation group than in the control group (＜0.05). There were no statistically significant pre-treatment differences in the VAS score and WOMAC score between the two groups (＞0.05). The VAS score and WOMAC score decreased significantly in both groups after treatment (＜0.05). After treatment, there was no statistically significant difference in the VAS score between the two groups (＞0.05) but the WOMAC score was significantly lower in the observation group than in the control group (＜0.05). There were no statistically significant pre-treatment differences in VEGF and bFGF between the two groups (＞0.05). After treatment, VEGF and bFGF decreased significantly in both groups (＜0.05) and were significantly lower in the observation group than in the control group (＜0.05). The adverse reaction incidence was 3.4% in the control group and 1.7% in the observation group with no statistically significant difference between the two groups (＞0.05).Acupuncture and moxibustion plus Zushima can reduce inflammatory reactions, inhibit synovial angiogenesis, and effectively relive the pain, and improve articular functions in the treatment of knee osteoarthritis.

Acupuncture-moxibustion therapy; Warm needling therapy; Acupuncture medication combined; Osteoarthritis, Knee; Zushima;Vascular endothelial growth factor;Basic fibroblast growth factor;VAS score;WOMAC score

1005-0957(2019)02-0224-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0224

2018-06-20

新疆烏魯木齊市醫(yī)學(xué)會(huì)項(xiàng)目(2013ZRQN09)

馬文(1976—),女,副主任醫(yī)師,Email:nbdx098@163.com