劉麗莎,李芹,袁秀麗,段瑩,方向明,胥勛梅

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穴位持續(xù)皮下輸注胰島素治療2型糖尿病療效觀察

劉麗莎1,李芹2,袁秀麗1,段瑩1,方向明3,胥勛梅4

(1.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院,綿陽 621000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 611137;3.綿陽市中心醫(yī)院,綿陽 621000;4.綿陽市第三人民醫(yī)院,綿陽 621000)

觀察并比較穴位持續(xù)皮下輸注胰島素(CSII)與非經(jīng)非穴持續(xù)皮下輸注胰島素治療2型糖尿病的臨床療效差異,為胰島素注射部位提供新的選擇方案。將66例2型糖尿病患者隨機(jī)分為治療組32例、對照組34例。治療組采用穴位持續(xù)皮下輸注胰島素,對照組采用非經(jīng)非穴持續(xù)皮下輸注胰島素;比較兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、三餐后2 h血糖(P2hBG)、睡前血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素使用量以及糖尿病癥狀分級量化評分。治療后兩組患者血糖水平、胰島素餐前大劑量、HbA1c、癥狀評分與治療前相比均明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);治療組BMI、胰島素基礎(chǔ)量較治療前明顯降低(＜0.05);治療組BMI、FPG、胰島素基礎(chǔ)量、癥狀評分比對照組顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);而P2hBG、睡前血糖、HbA1c、胰島素餐前大劑量、總有效率與對照組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。穴位和非經(jīng)非穴持續(xù)皮下輸注胰島素均能有效改善2型糖尿病病情。治療組在控制BMI、穩(wěn)定FPG、減少胰島素基礎(chǔ)量、改善癥狀方面優(yōu)于對照組,且隨療程進(jìn)展治療組的總有效率具有高于對照組的趨勢,提示選取腹部穴位輸注胰島素對2型糖尿病具有一定的治療優(yōu)勢。

糖尿病,非胰島素依賴;胰島素泵;穴位療法;水針

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一種胰島素分泌不足和(或)胰島功能缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝性內(nèi)分泌疾病,臨床以“三多一少”為主要癥狀[1-3]。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占DM總?cè)藬?shù)的90%～95%,且有不斷上升的趨勢[4-6]。T2DM病程長,后期易伴發(fā)心腦血管、腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等多系統(tǒng)病變,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,增加社會、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。因此,如何有效控制T2DM、減少并發(fā)癥的發(fā)生已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)研究方向。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66例研究對象來自2015年11月至2016年12月期間在綿陽市中醫(yī)醫(yī)院、綿陽市中心醫(yī)院、綿陽市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者。采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)(包括編號、組別),將隨機(jī)產(chǎn)生的編號、組別填入隨機(jī)分配卡。用編好序號的不透光牛皮信封將隨機(jī)分配卡密封,患者按就診先后順序拿到含有組別、編號的信封,根據(jù)隨機(jī)分配卡分別進(jìn)入治療組、對照組。治療組32例,對照組34例。試驗(yàn)過程中治療組脫落1例,系工作地點(diǎn)變動無法隨訪;對照組脫落3例,為受試者自動退出試驗(yàn),最終納入統(tǒng)計分析的受試者共計62例。兩組患者病程、年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(2014年)[10]制定。①糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%,要求實(shí)驗(yàn)室檢查必須在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,使用糖尿病控制和并發(fā)癥臨床研究(DCCT)中的檢驗(yàn)方法,其由美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織(NGSP)認(rèn)證以及標(biāo)準(zhǔn)化;②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dL),空腹定義為至少8 h無熱量攝入;③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL),試驗(yàn)必須按照世界衛(wèi)生組織描述的方法進(jìn)行,葡萄糖負(fù)荷相當(dāng)于75 g無水葡萄糖溶于水中;④高血糖或高血糖危象癥狀典型的患者,隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),需要長期使用胰島素進(jìn)行治療的T2DM患者;②自愿采用胰島素泵治療;③空腹血糖≤11.0 mmol/L,HbA1c≤10%;④年齡≥18歲,≤70歲;⑤簽署知情同意書,自愿參加本項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患精神疾病,或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病等;②合并使用影響糖代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、性激素等;③血糖控制不佳且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或心腦血管疾病者;④有其他內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、尿崩癥、垂體瘤等;⑤妊娠或哺乳期婦女以及無法耐受本治療的患者;⑥近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒或感染者;⑦對皮下輸液管或膠布過敏的患者;⑧針具埋置部位有紅腫、硬結(jié)等皮膚改變;⑨接受培訓(xùn)后患者及其家屬仍無法按照規(guī)定操作胰島素泵者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

患者在入組后均采用胰島素泵[持續(xù)皮下輸注胰島素(CSII)]治療,并進(jìn)行糖尿病運(yùn)動、飲食教育,以及泵的日常護(hù)理,根據(jù)患者的個體特征設(shè)計、實(shí)施生活干預(yù)措施。①運(yùn)動教育,適當(dāng)參加勞動和體育鍛煉,運(yùn)動時間每周至少3次,每次運(yùn)動時間不少于30 min,一般不超過1 h。②飲食教育,根據(jù)患者的身高、體重和勞動強(qiáng)度計算每天所需的總熱量,其中50%～60%由碳水化合物提供,10%～15%由蛋白質(zhì)提供,脂肪提供的熱量不超過總熱量的30%。③胰島素泵的日常護(hù)理,定期檢查儲藥器內(nèi)胰島素剩余量,每日檢查管道系統(tǒng)及注射部位周圍皮膚情況,通過注射針頭視窗觀察注射部位皮膚;檢查輸液管路有無裂縫或鏈接松動,胰島素有無溢漏;定期用軟布清潔胰島素泵,避免靜電、浸水、撞擊和磁場[11]。

2.2 器具與藥物的選擇

器具采用胰島素泵(美國美敦力生產(chǎn),型號Paradigm712),管路為Sure-T直插鋼針,針長根據(jù)患者體型選用6 mm或8 mm。

藥物采用短效人胰島素或速效人胰島素類似物,根據(jù)病情選用適合患者的胰島素類型及劑量(包括基礎(chǔ)量及餐前大劑量)。

2.3 治療組

取雙側(cè)滑肉門、外陵、陰都、大橫、氣穴、腹結(jié)。所選腧穴定位參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)[12]。患者取站立位或半臥位,將胰島素抽吸到儲藥器中與導(dǎo)管連接,儲藥器安裝于胰島素泵內(nèi),排盡導(dǎo)管內(nèi)氣體,根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定基礎(chǔ)量。以75%乙醇棉簽消毒局部皮膚,清潔雙手,捏起注射部位,進(jìn)針角度與皮膚呈90°,將針具埋置于上述穴位之一,固定導(dǎo)管針頭,將泵置于安全方便的位置,記錄穿刺日期。每日三餐前根據(jù)患者飲食以及血糖情況設(shè)定餐前大劑量。每個穴位埋置期為3～5 d,雙側(cè)交替使用,部位重復(fù)使用時間間隔30 d以上,針具埋置部位均須避開腹中線、瘢痕、胰島素注射結(jié)節(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3 cm以內(nèi)[13]。

基線期為2周,4周為1個療程,每個療程結(jié)束后訪視1次,共觀察3個療程。

2.4 對照組

取腹部非經(jīng)非穴,非經(jīng)非穴的定位尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本次試驗(yàn)參考楊旭光等[14]關(guān)于“國內(nèi)外針灸研究中非經(jīng)非穴選取方法評述”來進(jìn)行選取。其他操作同治療組。

穴位及非經(jīng)非穴的定位示意見圖1。

注:▽陰都,△氣穴,▲腹結(jié),?大橫,◆滑肉門,?外陵,●非經(jīng)非穴

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血糖及胰島素用量

基線期和進(jìn)入治療后每隔6 d指尖血糖監(jiān)測空腹血糖(FPG)、三餐后2 h血糖(P2hBG)、22:00睡前血糖(血糖監(jiān)測使用美國強(qiáng)生公司提供的穩(wěn)步倍加型血糖儀),并記錄胰島素用量。

3.1.2 糖化血紅蛋白(HbA1c)

檢測時間點(diǎn)為治療前及治療12周后,采用液相色譜分析法測定。

3.1.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)

根據(jù)公式BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2),計算BMI值;于治療前及治療12周后分別計算1次。

3.1.4 糖尿病癥狀分級量化表

于入組時及治療12周后對受試者各評定1次。標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]中糖尿病癥狀分級量化表。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]中消渴病(糖尿病)的療效標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),量表評分減少≥70%,或空腹血糖、餐后2 h血糖恢復(fù)正常,或下降超過治療前的40%,或糖化血紅蛋白值下降至正常,或下降超過治療前的30%。

有效:臨床癥狀、體征均有改善,量表評分減少≥30%,或空腹血糖、餐后2 h血糖下降超過治療前的20%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn),或糖化血紅蛋白值下降超過治療前10%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。

無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,量表評分減少不足30%,或空腹血糖、餐后2 h血糖無下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn),或糖化血紅蛋白值無下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用配對樣本檢驗(yàn),組間比較用獨(dú)立樣本檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 治療組治療前后各指標(biāo)比較

治療組治療后BMI、量表評分、胰島素基礎(chǔ)量、餐前大劑量、FPG、P2hBG、睡前血糖、HbA1c等指標(biāo)與治療前相比均明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

3.4.2 對照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

對照組治療后BMI、胰島素基礎(chǔ)量與治療前相比，無明顯改變(＞0.05);治療后FPG、P2hBG、睡前血糖、胰島素餐前大劑量、HbA1c、量表評分與治療前比較,均明顯降低(＜0.05)。詳見表3。

表3 對照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

3.4.3 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療組治療后BMI、FPG、胰島素基礎(chǔ)量、量表評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);而P2hBG、睡前血糖、胰島素餐前大劑量、HbA1c與對照組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),詳見表5。但隨著療程進(jìn)展,治療組總有效率出現(xiàn)相較對照組增高的趨勢,如圖2所示。

表4 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

圖2 兩組總有效率變化趨勢

4 討論

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。“消渴”首見于《素問·奇病論》:“此肥美之所發(fā)也……轉(zhuǎn)為消渴?！睆?qiáng)調(diào)本病的發(fā)生與飲食關(guān)系密切。張仲景在《金匱要略》中設(shè)立專篇對消渴進(jìn)行論述,其中述及“渴欲飲水”“其人苦渴”“小便反多”等癥狀,對本病之多飲、多尿特點(diǎn)予以重視,并予以“腎氣丸主之”,首創(chuàng)補(bǔ)腎治消之先河[16]。針灸是治療糖尿病的重要方法之一,現(xiàn)代的針灸治療手段除了傳統(tǒng)的毫針刺法和灸法,還增加了電針、水針、激光針灸、微波針灸、穴位埋線等,為針灸治療糖尿病提供了更多選擇。

CSII能模擬正常胰腺的胰島素分泌方式,是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式?，F(xiàn)有研究證實(shí),短期CSII強(qiáng)化治療可使血糖迅速達(dá)到或接近正常水平,從而消除了高血糖對胰島b細(xì)胞的毒性作用[17]。且能使患者重建“對飲食治療的反應(yīng)性”,且效應(yīng)可維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,T2DM起病與脾、胃、腎密切相關(guān),因此將CSII針具埋置于脾、胃、腎經(jīng)相關(guān)穴位,可以發(fā)揮針刺對穴位的刺激效應(yīng),從而提高機(jī)體對胰島素的利用率,產(chǎn)生良性調(diào)整血糖的功能,并且相對減少胰島素的使用量。治療組治療后BMI明顯低于對照組,提示采用選取穴位CSII更有利于控制患者體重。

研究發(fā)現(xiàn),針刺可以提高T2DM患者靶細(xì)胞受體對葡萄糖攝取能力、增加胰島素敏感、改善胰島素抵抗、調(diào)整內(nèi)分泌代謝異常,還可以作用于周圍神經(jīng)以及中樞神經(jīng),從而糾正內(nèi)分泌紊亂[19]。療程結(jié)束后比較兩組之間各點(diǎn)血糖值及HbA1c,治療組FPG較對照組下降明顯,提示穴位CSII在穩(wěn)定FPG方面較非經(jīng)非穴CSII療效更加顯著;治療組胰島素基礎(chǔ)量較對照組明顯減少,提示穴位CSII可以顯著減少胰島素基礎(chǔ)量,從而緩解因胰島素使用過多而帶來的不良反應(yīng)。

Otieno CF等[20]發(fā)現(xiàn),大部分糖尿病患者存在抑郁情緒,生活質(zhì)量水平相對較低,病程、工作狀態(tài)是影響生活質(zhì)量的主要因素。T2DM患者出現(xiàn)的各種癥狀與血糖有密切的關(guān)系,是血糖平穩(wěn)的重要保證。治療結(jié)束后兩組受試者的癥狀評分較治療前均明顯下降,治療組優(yōu)于對照組;提示穴位CSII能夠明顯改善T2DM患者的臨床證候,從而提高患者的生存質(zhì)量。由于觀察時間所限,治療組臨床總有效率相比對照組無顯著差異,但隨著療程的進(jìn)展,治療組的總有效率具有高于對照組的趨勢。由于課題經(jīng)費(fèi)和精力所限,本次研究未進(jìn)行治療后長期隨訪,無法評判穴位CSII持續(xù)效應(yīng)。綜上所述,選用穴位皮下輸注胰島素相比非經(jīng)非穴輸注胰島素具有一定的治療優(yōu)勢,其機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究,以期形成更加完善的2型糖尿病治療方案,廣泛應(yīng)用于臨床。

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Therapeutic Observation of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion at Acupoint for Type 2 Diabetes

-1,2,-1,1,-3,-4.

1.,621000,; 2.,611137,; 3.,g 621000,; 4.’,621000,

To observe the difference between continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) at acupoint and CSII at non-acupoint in treating type 2 diabetes, for providing a novel option in selecting the insulin injection site.Sixty-six subjects with type 2 diabetes were randomized into a treatment group of 32 cases and a control group of 34 cases. The treatment group was intervened by CSII at acupoint, while the control group was intervened by CSII at non-acupoint. The body mass index (BMI), fasting plasma glucose (FPG), 2h-postprandial plasma glucose (P2hPG), bedtime blood sugar, glycated hemoglobin (HbA1c), consumption of insulin, and the score of diabetes symptom grading and quantification of the two groups were compared.The blood sugar level, insulin consumption, HbA1c level and symptom score declined significantly after treatment in both groups (＜0.05); the BMI and initial dosage of insulin in the treatment group dropped significantly after treatment in the treatment group (＜0.05); after treatment, the BMI, FPG level, initial dosage of insulin and symptom score in the treatment group were markedly lower than those in the control group (＜0.05); there were no significant differences between the treatment group and the control group in the P2hBG level, bedtime glucose sugar level, HbA1c level, pre-prandial insulin dose and total effective rate (＞0.05).CSII at acupoint and at non-acupoint both can effectively improve the disease condition of type 2 diabetes. The treatment group is superior to the control group in controlling BMI and FPG, reducing the initial level of insulin, and improving the symptoms, and the treatment group presents a higher total effective rate with the increase of treatment duration compared with the control group. It is indicated that insulin infusion at abdominal acupoint has a certain advantage in the treatment of type 2 diabetes.

Diabetes, Non-insulin-dependent; Insulin pump; Acupoint therapy; Hydroacupuncture

1005-0957(2019)02-0131-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0131

2018-05-20

四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)(2016C068)

劉麗莎(1990—),女,2016級博士生

袁秀麗(1964—),女,教授