李家劼，郭錦晨，張佩文 綜述，黃 莉 審校

（安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽合肥 230038）

葉桂，字天士，清代著名新安醫(yī)家，祖輩皆精醫(yī)。葉氏作為溫病學派的奠基人，醫(yī)術精湛，學識淵博，在診治內(nèi)傷雜病方面也頗有建樹[1]。風為百病之長，中風為現(xiàn)代社會危害人體健康的主要腦血管疾病，是中醫(yī)內(nèi)科四大頑疾風、癆、臌、膈之一[2]。對于中風一證，葉天士采經(jīng)典之粹，又結合臨床實踐，創(chuàng)新地提出一些精辟的理論和治療方法?！杜R證指南醫(yī)案》中將中風列于首門，記載了葉氏治療中風的32例醫(yī)案，具體記述了葉天士辨治中風的思路。筆者就葉氏辨治中風病過程中對內(nèi)經(jīng)“合人形以法四時五行”的疾病治則的運用做一探討。

1 中風之因

有關中風的記述始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》分別從五臟、六淫歸納中風的病機?！端貑枴げC十九條》言：“諸風掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強直，皆屬于風”。肝屬風木，主藏血，主身之筋膜，開竅于目，肝血虛則肝木化風，出現(xiàn)肢體震顫、動搖等中風癥狀；風性主動，善行而數(shù)變，風氣通于肝，風邪內(nèi)襲，傷肝及筋，則出現(xiàn)突然肢體關節(jié)強直、屈伸受限，或肢體拘急等中風癥狀。漢代張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中首先提出“中風”病名[3]，《金匱要略》云“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然”，張仲景認為正氣虛在中風的發(fā)生中起著根本作用[4]。至宋金元時代，醫(yī)家開始提出了“內(nèi)風”的概念，劉河間立論煩勞則五志過極，動火而卒中；李東垣提出氣虛中風；朱丹溪主張濕痰化熱、熱甚生風。明代張介賓主張“中風非風”，五臟之陰的損傷被認為是中風的病因[5]。而葉天士在前醫(yī)對中風認識的基礎上，結合臨床實踐，明確提出了“陽化內(nèi)風”理論：“內(nèi)風，乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起。”《臨證指南醫(yī)案》中載有葉氏治療中風的醫(yī)案32例，亦有許多關于內(nèi)風動越原因的論述[6]。如“血虛不榮筋骨，內(nèi)風襲絡”；“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風旋乘竅”；“腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內(nèi)風暗襲，多有痱中之累”；“腎虛液少，肝風內(nèi)動，為病偏枯，非外來之邪”；“木火體質(zhì)，復加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰”。結合以上論述，可見葉氏將中風的根本原因責于肝腎陰虛，陽化內(nèi)風則認為是中風主要病機[7]。同時中醫(yī)思想中認為五臟間存在病變相傳，他臟的盛衰及其他多種原因均可導致肝風，所以中風臨床表現(xiàn)復雜，且涉及五臟，出現(xiàn)相關的癥狀。故臨床上治療中風，要從五臟、陰陽、氣血等多方面綜合考慮。

2 治風之法

《素問·藏氣法時論》曰：“合人形以法四時五行而治”，其意為結合人體五臟之氣的具體情況，取法四時五行的生克制化規(guī)律，作為救治疾病的法則。葉氏在《臨證指南醫(yī)案·中風》中將此理論與中風的臨床辨治相結合，立法用藥皆有所體現(xiàn)。歷代醫(yī)家對內(nèi)經(jīng)的解讀有不同的看法，例如“合人形”，葉氏理解為應結合人體五臟之氣的具體情況選用方藥，即從人體五臟氣血、陰陽入手辨治疾病。葉天士勤求古訓，深諳內(nèi)經(jīng)理論，依據(jù)“肝者，將軍之官”，“合人形以法四時五行而治”，形成了獨特的辨治中風的思路。葉天士在醫(yī)案中明言“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，“剛臟”之論結合中風病因病機，葉氏提出“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅(qū)熱”，即以益肝補腎、潛陽熄風為治療大法[8]。葉氏治療中風，視人體正氣為重，但并未一味滋補，從治病求本的思想出發(fā)，又根據(jù)中風的標本緩急、陰陽之別，其確立了不同的治法，遣用不同的方藥。臨床上針對陰虛、血虛、陽升、脈虛、陽虛、氣虛、熱邪阻竅等多種中風病因[9]，提出了滋陰熄風、養(yǎng)血熄風、和陽熄風、鎮(zhèn)陽熄風、潛陽熄風、緩肝熄風、甘溫益氣、辛涼清火、芳香開竅等九種熄風方法[10]。

3 葉氏治療中風的辨證用藥特色

葉氏辨治中風，以治法益肝補腎、潛陽熄風為基礎，依據(jù)“合人形以法四時五行”理論，遣方用藥，形成自己獨特的合人形、法四時、循五行的用藥特色。

3.1 合人形，察五臟氣血陰陽之變

葉氏分析中風，其雖然以陰虛陽亢為根本病因，但陰虛日久，必然會導致陰損及陽，最終出現(xiàn)陰陽并損的癥狀[11]，故選用水制熟地、女貞子、阿膠、淡蓯蓉、茯神、川斛等性柔不剛之品，在滋陰養(yǎng)精的同時，配以溫柔之品；葉天士四診合參，從左血右氣[12]辨證看待中風，《臨證指南醫(yī)案·中風》記述其診治陳某“脈左數(shù)，右弦緩，有年形盛氣衰。冬春之交，真氣不相維續(xù)，內(nèi)風日熾。左肢麻木不仁，舌歪言謇，此屬中絡。調(diào)理百日，戒酒肉，可望向愈?！睆驮\“丹溪云：麻為氣虛，木是濕痰敗血”，“方書每稱左屬血虛，右屬氣虛，未必盡然”。陳某為氣血皆虛，痰火阻絡而發(fā)中風，治療上遂選用當歸、白芍補血養(yǎng)血，人參大補元氣，橘皮、半夏燥濕化痰，茯苓利水滲濕。

葉氏認為“合人形”即根據(jù)病人的病情、體質(zhì)、年齡等具體情況，察五臟氣血陰陽之盛衰，因人制宜，辨證論治，選用方藥[13]。如葉天士醫(yī)案中盧某與胡某（五六），盧某因嗔怒動陽，恰值春木司升，厥陰內(nèi)風乘陽脈虛而發(fā)中風，胡某因陽明脈虛，厥陰陽氣逆上而中風，兩者病因不同，卻同有陽明脈虛的表現(xiàn)[14]，故治療上同用羚羊角、丹皮、玄參、連翹，以上診治過程在中醫(yī)基礎理論中稱為異病同治。葉天士所治療的病案中還有同病異治的例子，如錢某（五八）與龔某（五七）同為腎虛液少，但錢某是陰陽兩虛，肝風鴟張，故選用熟地、枸杞、石菖蒲、當歸、遠志等溫柔之品[15]，以滋液熄風，涵養(yǎng)肝腎；龔某是腎陰虛肝風動，遂選用制首烏補益精血、生地滋陰涼血、菊花疏風清熱、川斛滋陰除熱等。葉氏因人立方，辨治中風時重視病人個體因素間的差異，體現(xiàn)出高超的臨床水平。

3.2 法四時，遣方用藥遵四氣之動

在辨治中風的過程中，葉天士從“天人合一”的思想出發(fā)，結合人體五臟六腑變化與四季氣候變化、陰陽變化、寒熱溫涼的密切聯(lián)系來用藥，充分體現(xiàn)了內(nèi)經(jīng)中“法四時”的學術理論[16]。葉氏醫(yī)案中記載：“當夏四月，陽氣大泄主令，忽然右肢麻木，如墮不舉，汗出麻冷，心中卒痛，而呵欠不已，大便不通。”治用桂枝溫經(jīng)通陽、附子溫經(jīng)止痛、生黃芪補氣升陽、炒遠志寧心安神、片姜黃通經(jīng)止痛、羌活祛風止痛。又：“今年風木司天，春夏陽升之候，兼因平昔怒勞憂思，以致五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風鼓動盤旋，上盛則下虛，故足膝無力。”治用金石斛、化橘紅、白蒺藜、真北秦皮、草決明、冬桑葉、嫩鉤藤、生白芍，草決明平肝潛陽，冬桑葉、秦皮平肝風熱，鉤藤平肝熄風[17]。后又“近交秋令，燥氣加臨，先傷于上，是為肺燥之咳?！痹偃纭敖翊喝拢枤庹?，肝木主乎氣候。肝為風臟，風亦屬陽，卦變?yōu)橘悖瑑申栂嗪稀喊岛亩楸圆灰?。”此風淫于內(nèi)，治以甘寒，甘寒生津，痰火風兼治。故用天