樊 迪，王曉斌

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000）

隨著臨床麻醉技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、腔內(nèi)器械操作水平的提高，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，并廣泛應(yīng)用于胸心外科大部分手術(shù)治療，如肺結(jié)節(jié)、肺癌、氣胸、縱隔腫瘤等[1]。全身麻醉中插入雙腔支氣管導(dǎo)管或封堵管實施單肺隔離已經(jīng)成為其手術(shù)成功的必要條件，然而支氣管插管行單肺通氣存在插管時氣管損傷、插管定位困難、術(shù)中導(dǎo)管套囊移位、機械通氣相關(guān)并發(fā)癥等[2-3]。根據(jù)臨床報道，有的學(xué)者認(rèn)為喉罩具有操作簡單、插管反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]，而且避免了氣管插管、胸段硬膜外麻醉造成的相關(guān)風(fēng)險，用于胸腔鏡手術(shù)在技術(shù)上安全可行的，而有的學(xué)者認(rèn)為喉罩容易發(fā)生位置移動、反流誤吸、吸痰困難、術(shù)中管理困難、雙肺無法有效隔離等[5]，不適用于胸科手術(shù)。目前關(guān)于胸腔鏡手術(shù)的麻醉方法研究眾多，但結(jié)果仍存在爭議，且樣本量較小，因此本研究旨在通過系統(tǒng)評價的方法客觀的比較喉罩全麻在胸腔鏡手術(shù)的有效性及安全性，以期為胸腔鏡手術(shù)尋找更安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

胸腔鏡手術(shù)使用喉罩作為通氣工具的隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCT），排除個案報道、傳統(tǒng)綜述、動物實驗以及全文不完整文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象

擇期擬行胸腔鏡下手術(shù)患者，性別、年齡、手術(shù)方式不限，排除中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)患者、排除有嚴(yán)重并發(fā)癥、麻醉藥物過敏史患者。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗組采用任何類型喉罩作為人工氣道;對照組采用雙腔支氣管插管或支氣管封堵管作為人工氣道。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

對比分析兩組患者在不同干預(yù)措施后的指標(biāo)：有效性指標(biāo)：①手術(shù)時間；②復(fù)蘇時間；③住院時間；④術(shù)野滿意度。安全性指標(biāo)：①術(shù)中出血量；②術(shù)中最高PetCO2；③術(shù)中最低SPO2；④術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率；⑤術(shù)后咽喉不適發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“胸腔鏡手術(shù)”、“胸腔鏡”、“喉罩”、“隨機對照實驗”、“全身麻醉”為中文檢索詞系統(tǒng)檢索SinoMed、萬方、維普以及中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫。以“Laryngeal mask”、“LMA”、“Video-Assisted thoracoscopic Surgery”、“VATS”“thoracoscope”、“thoracoscopic surgery”、“RCT”、“randomized”、“randomized controlled trial”“ general anesthesia”等英文檢索詞檢索 ClinicalTrials.gov、Embase、PubMed、The Cochrane Library、EBSCO、Web of science等英文數(shù)據(jù)庫，檢索語種限于中、英文，檢索方法采用自由詞組合、縮寫結(jié)合方式等進(jìn)行，檢索時限均從建庫至2018年9月，搜集有關(guān)喉罩全麻對胸腔鏡手術(shù)患者有效性與安全性的RCT，納入符合相關(guān)條件的文獻(xiàn)，同時手工檢索所納入的研究及其參考文獻(xiàn)，對于重復(fù)的文獻(xiàn)取其中最新的一篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名科室人員按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，如遇分歧，請教第三方協(xié)助判定。采用數(shù)據(jù)提取表提取信息，包括：①納入研究的基本資料：作者、發(fā)表日期等；②研究設(shè)計類型；③研究對象的基本特征，包括手術(shù)類型、納入例數(shù)、年齡、性別、ASA分級等；④干預(yù)、對照措施：⑤提取的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究偏倚風(fēng)險評價

參照Cochrane系統(tǒng)推薦的偏倚風(fēng)險工具對納入的隨機對照實驗進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，包括7個方面：①隨機分配方法，②分配隱藏，③研究對象及研究者盲法，④測量者盲法，⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，⑥選擇性報告研究結(jié)果，⑦其他偏倚來源。各方面均按“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

1.5.1 數(shù)據(jù)分析

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)指標(biāo)采用均數(shù)差（MD）及其95%CI（定量資料）、相對危險度（RR）及其95%CI（定性資料）。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5.2 異質(zhì)性檢驗

各研究間的異質(zhì)性通過卡方檢驗及I2評價。若P≥0.1，I2≤50%,可認(rèn)為異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%,可認(rèn)為異質(zhì)性較大，尋找異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析或采用隨機效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)231篇，最終納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究共10篇，包括中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)3篇，共納入696例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

研究共納入10篇RCT，共包括696例患者，喉罩組350例，對照組346例。其中5項[6-7,10,13-14]為喉罩全麻與雙腔支氣管全麻比較，4項[8-9,11-12]為保留自主呼吸喉罩全麻與雙腔支氣管全麻比較，1項[15]為喉罩全麻與支氣管封堵管全麻比較。手術(shù)類型主要包括胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切除術(shù)、胸腔鏡下NUSS矯正術(shù)等，余納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征表

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，本文納入的大部分研究都對隨機方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性等進(jìn)行描述，但部分研究是中文文獻(xiàn)，未提及偏倚風(fēng)險評價表相關(guān)內(nèi)容，方法學(xué)質(zhì)量不高。納入研究質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究偏倚風(fēng)險評價表

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效性結(jié)局指標(biāo)

2.4.1.1 手術(shù)時間

共有8篇研究[6-11,13-15]報道了胸腔鏡手術(shù)時間，Shaolin Wang[15]等報道數(shù)據(jù)顯示不完整，故排除,余7篇研究間異質(zhì)性較小（P=0.32，I2=15%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組手術(shù)時間較對照組延長，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。[MD=2.09，95%CI(0.20，3.98)，P=0.03]。見圖2。

圖2 手術(shù)時間比較的森林圖

2.4.1.2 復(fù)蘇時間

共有7篇研究[6,8,11-15]報道了復(fù)蘇時間，考慮手術(shù)因素可能影響術(shù)后復(fù)蘇，故以手術(shù)因素分組采用亞組分析，7篇研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（P＜0.001，I2=99%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組復(fù)蘇時間縮短，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-16.62，95%CI(-21.99，-11.26)，P ＜ 0.001）；在胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)組中，異質(zhì)性有所降低（P=0.01，I2=77%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組復(fù)蘇時間縮短，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-17.75，95%CI(-22.31，-13.19)，P ＜ 0.001）；在胸腔鏡下其他類型手術(shù)組中異質(zhì)性仍較大（P＜0.001，I2=99%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組復(fù)蘇時間縮短，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意 義（MD=-15.66，95%CI(-22.45，-8.87)，P ＜0.001），見圖3。

2.4.1.3 住院時間

共有5篇研究[8-12]報道了住院時間，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.06，I2=55%），采用隨機效應(yīng)模型分析后顯示喉罩組較對照組住院時間縮短，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=-2.71，95%CI(-3.31，-2.12)，P ＜ 0.001]，見圖4。

2.4.1.4 術(shù)野滿意度

共有5篇研究[7-8,10-12,]報道了術(shù)野滿意度，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.86，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組術(shù)野滿意度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.93，95%CI(0.84，1.03)，P=0.19]，見圖5。

圖3 復(fù)蘇時間比較的森林圖

圖4 住院時間比較的森林圖

圖5 術(shù)野滿意度比較的森林圖

2.4.2 安全性結(jié)局指標(biāo)

2.4.2.1 術(shù)中出血量

共有4篇研究[6,10,13-14]報道了術(shù)中出血情況，Chen[14]未提及具體數(shù)據(jù)，故排除。3篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.54，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組術(shù)中出血量減少，但差異無統(tǒng)計 學(xué) 意 義 [MD=-0.25，95%CI(-1.51，1.02)，P=0.70]，見圖6。

圖6 術(shù)中出血量比較的森林圖

2.4.2.2 術(shù)中最低SPO2

共有8篇研究[6-13]報道了術(shù)中SPO2，郭濤等[7]記錄術(shù)畢SPO2，楊漢宇等[8]記錄術(shù)后1h SPO2，劉雨睿[12]、Mao等[13]記錄手術(shù)各個時間點SPO2，故排除。4篇研究間異質(zhì)性較大（P=0.001，I2=81%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組術(shù)中最低SPO2增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.22，95%CI(-0.44，0.88)，P=0.51]，見圖7。

圖7 術(shù)中最低脈氧飽和度比較的森林圖

2.4.2.3 術(shù)中最高PetCO2

共有8篇研究[6-13]報道了術(shù)中PetCO2，郭濤等[7]記錄術(shù)畢 PetCO2，楊漢宇[8]等記錄術(shù)后 1h PetCO2，劉雨睿[12]、Mao等[13]記錄手術(shù)各個時間點 PetCO2，張洪江等[9]對術(shù)中最高PetCO2予以控制，故排除。3篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組術(shù)中最高PetCO2升高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.92，95%CI(0.05，3.79)，P=0.04]。見圖8。

圖8 術(shù)中最高呼氣末二氧化碳分壓比較的森林圖

2.4.2.4 術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率

共有4篇研究[6,10,11,13]報道了術(shù)后胃腸道不適癥狀，4篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.40，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組術(shù)后胃腸道不適發(fā)生減少，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.35，95%CI(0.20，0.61)，P=0.000 2），見圖9。

圖9 術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率比較的森林圖

2.4.2.5 術(shù)后咽部不適發(fā)生率

共有8篇研究[6-7,9,10-11,13-15]報道了術(shù)后咽部不適，8篇研究間異質(zhì)性較?。≒=0.45，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析后顯示喉罩組較對照組術(shù)后咽部不適發(fā)生減少，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.18，95%CI(0.12，0.28)，P ＜ 0.000 1]，見圖10。

圖10 術(shù)后咽部不適發(fā)生率比較的森林圖

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）在胸科疾病診斷及治療方面廣泛推廣，行單肺隔離通氣是目前最常使用的麻醉方式[16]，然而，單肺通氣容易引起插管時氣道損傷，術(shù)中持續(xù)低氧血癥，術(shù)后肺不張，肺缺血再灌注損傷，呼吸機相關(guān)肺損傷(VALI)等[17-20]。隨著 Ambrogi等[21]報道了 8 例在喉罩通氣行胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸獲得成功，Gonzalez-Rivas等[22]成功報道了1例在喉罩通氣下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，越來越多的學(xué)者嘗試?yán)煤碚中行厍荤R下手術(shù)并取得良好效果。

本文顯示喉罩全麻與支氣管全麻在胸腔鏡手術(shù)中的術(shù)中出血量、術(shù)野滿意度無明顯差異。Zhang等[23]指出開放性氣胸建立后，肺組織隨之塌陷，胸腔鏡儀器能獲得足夠多的操作空間，可以避免損傷肺實質(zhì)，減少出血。盡管喉罩全麻存在雙肺不能有效隔離、手術(shù)側(cè)萎陷不全，縱膈擺動等可能影響手術(shù)視野的缺點[12]，但有學(xué)者指出靈活選擇胸腔鏡操作孔和相應(yīng)時機適當(dāng)停止通氣可以使手術(shù)醫(yī)生獲得良好術(shù)野[10]，郭濤等[7]報道兩例輕度影響手術(shù)視野患者在行離斷操作前暫停IPPV片刻取得良好效果，張洪江等[9]也指出在保留自主呼吸的喉罩全麻中，為減輕呼吸動度，增加胸腔鏡可操作空間，可于關(guān)鍵時候加入適量阿片類藥物降低呼吸頻率，當(dāng)然，這需要麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的密切配合。

本研究顯示喉罩全麻與支氣管全麻在胸腔鏡手術(shù)中最低SPO2無明顯差異，最高PetCO2增加。盡管喉罩全麻存在的縱膈擺動和反常呼吸會使患者的呼吸無效腔增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者體內(nèi)的二氧化碳蓄積，但允許性高碳酸血癥可以避免大潮氣量、過度通氣引起的肺損傷，已經(jīng)被大眾廣泛接受[24-25]，手術(shù)過程中可通過連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，間歇輔助手控低潮氣量通氣以促使過高的二氧化碳排除。夏舒萌等[26]也提出為能清晰展示手術(shù)術(shù)野，保證術(shù)中氧合，在暫停呼吸之前，應(yīng)注意適當(dāng)過度通氣。除此之外，楊漢宇等[8]發(fā)現(xiàn)身體質(zhì)量指數(shù)低的患者縱膈擺動較弱，術(shù)中較少出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留。為了減少胸腔鏡術(shù)中低氧及高二氧化碳血癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，加強術(shù)中監(jiān)測，必要時使用PEEP、IPPV等輔助通氣模式。

本文顯示喉罩全麻在胸腔鏡手術(shù)中手術(shù)時間有所延長，但能顯著縮短住院及復(fù)蘇時間，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。喉罩組手術(shù)時間有所延長，考慮是因為術(shù)中可能存在需要配合手術(shù)醫(yī)生調(diào)整呼吸參數(shù)、縱膈擺動影響手術(shù)操作、醫(yī)師手術(shù)技術(shù)及熟練度上的差異等，但喉罩不進(jìn)入氣道，可以減少對咽喉部和氣管黏膜的損傷，術(shù)后較少發(fā)生咽喉疼痛、水腫、聲音嘶啞等并發(fā)癥[27-29]，另外支氣管插管對心血管系統(tǒng)刺激較大，常需較深的麻醉和肌肉松弛[30]，喉罩組與之相比麻醉藥物用量大大減少，復(fù)蘇快速，有利于患者快速恢復(fù)呼吸功能，提早下地活動，進(jìn)而也有利于腸道蠕動，加快消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后胃腸道不適，縮短住院時間，符合快速康復(fù)外科的發(fā)展理念。

盡管喉罩全麻存在患者依從性好、操作簡便、心血管反應(yīng)小等優(yōu)點，但相關(guān)文獻(xiàn)[6,8-10,22,31]指出，喉罩仍存在反流誤吸、漏氣、無法隔離雙肺等風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，必要時調(diào)整喉罩位置，無效時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)插管，可先在手汗癥、NUSS術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)等相對簡單的胸科手術(shù)中嘗試，逐步積累經(jīng)驗，尋求最優(yōu)方法。

本研究存在以下局限性：①本文納入的大多數(shù)研究中，對隨機方法、盲法、分配隱藏等風(fēng)險偏倚評價要素描述不清楚，這可能對最終研究結(jié)論的真實性造成很大影響；②我們僅納入了檢索的中英文文獻(xiàn)；③由于納入研究數(shù)量偏少，無法通過亞組分析等降低異質(zhì)性，部分指標(biāo)合并時異質(zhì)性仍較大；④由于不同研究的結(jié)局指標(biāo)不全一致，部分研究樣本量較少，可能會影響檢驗效能。

4 結(jié) 論

喉罩全麻與普通支氣管全麻在胸腔鏡手術(shù)中的術(shù)中出血量、術(shù)野暴露滿意度、術(shù)中最低SPO2等方面無明顯差異，盡管喉罩全麻手術(shù)時間有所延長，最高PetCO2增加，但能顯著縮短住院時間及復(fù)蘇時間，減輕術(shù)后胃腸道不適及咽喉不適，臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，積累經(jīng)驗，不斷優(yōu)化措施，尋找更為安全有效的方法，還需開展更多高質(zhì)量的大樣本臨床隨機試驗來加以驗證。