侯阿美，王 鍵，郭錦晨，縱艷平

(安徽中醫(yī)藥大學：1中醫(yī)學院；2第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥 230038)

余國珮，字振行，新安醫(yī)家，清代徽州婺源縣人，著有《燥濕論》、《醫(yī)理》、《婺源余先生醫(yī)案》、《痘疹辨證》等[1]。余氏潛精積思，發(fā)前醫(yī)之未備，補前賢所未及，首創(chuàng)“燥濕為綱”的學術(shù)思想，并以“燥”、“濕”二字審察外感內(nèi)傷諸病的病因病機、臨證要點及用藥經(jīng)驗等，將其靈活應(yīng)用于臨床各科[2]，又將其醫(yī)案整理記錄于案，著成了集結(jié)余氏一生寶貴臨證經(jīng)驗與創(chuàng)新思想的《婺源余先生醫(yī)案》（簡稱《醫(yī)案》）一書[3]，因而本文從《醫(yī)案》一書著手探討余國珮學術(shù)思想和臨床用藥經(jīng)驗。利用Office 2010和SPSS 22.0工具，對《醫(yī)案》所用藥物進行性味歸經(jīng)頻數(shù)的統(tǒng)計及聚類分析，首次嘗試性探討《醫(yī)案》中余國珮治療外感及內(nèi)傷雜病的組方用藥規(guī)律，以求能夠更深入地研究余氏“燥濕為綱”學術(shù)思想，以充分發(fā)揮其對現(xiàn)代臨床的重要指導意義。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取《婺源余先生醫(yī)案》[4]中記載的臨床診治病案179例，進行數(shù)據(jù)（包括病名及藥物組成）錄入，處理相關(guān)醫(yī)案信息，并以國家級十二五規(guī)劃教材《中藥學》[5]和2015年版《中國藥典》[6]為依據(jù)規(guī)范醫(yī)案中出現(xiàn)的所有中藥名稱和中藥類別。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①醫(yī)案數(shù)據(jù)均來源于余國珮所著《婺源余先生醫(yī)案》；②醫(yī)案病證方藥信息完整，包括方藥的組成、炮制方法等；③病案中出現(xiàn)多次就診記錄時，每一次就診可作為新的處方錄入；④醫(yī)案中的方藥只能為單味中藥，不包括復方。

排除標準：①醫(yī)案中臨床表現(xiàn)及方藥等記錄殘缺者；②僅以丸、散等復方給予治療者；③采用針灸、敷貼等外治法治療者。

1.3 數(shù)據(jù)分析

本次研究先將所有數(shù)據(jù)采用雙人原則錄入Excel 2010表格，并進行篩選、規(guī)范化命名、核查等，建立數(shù)據(jù)庫，然后利用新安醫(yī)學數(shù)據(jù)信息應(yīng)用平臺，對179例處方中的藥物數(shù)據(jù)進行頻數(shù)分析，可較為直觀地反映出余國珮臨床使用藥物的頻繁程度及偏好。頻數(shù)分析所得結(jié)果見表1～6，其中，出現(xiàn)頻次=每類藥物出現(xiàn)的頻次/出現(xiàn)的所有中藥種類，使用頻次=出現(xiàn)某類藥物頻次/出現(xiàn)藥物總頻次。同時，利用SPSS 22.0，采用系統(tǒng)聚類方法，對《醫(yī)案》中使用使用頻數(shù)＞15的藥物進行聚類分析，能夠較為客觀地反映出余國珮的臨床組方及用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 單味藥物頻數(shù)分析

對179例病案處方中的藥物頻數(shù)進行統(tǒng)計，共計藥物116味，用藥頻數(shù)1897次，選取前30味常用中藥，見表1，前10位中藥分別是北沙參、梨肉、麥冬、薤白、知母、葛根、當歸、瓜蔞、炒白芥子、鱉甲。

表1 處方核心藥物構(gòu)成(頻次≥15次)

2.2 常用藥對用藥頻數(shù)分析

利用新安醫(yī)學數(shù)據(jù)信息應(yīng)用平臺，對《醫(yī)案》中常用藥對進行分析，結(jié)果見表2，其中前五位藥對分別是：①北沙參、麥冬（85次）；②薤白、瓜蔞（75次）；③梨肉、北沙參（72次）；④知母、瓜蔞（71次）；⑤薤白、知母(65次)。

表2 常用藥對用藥頻數(shù)分析

2.3 藥性、藥味頻數(shù)分析

基于中醫(yī)性味歸經(jīng)理論，對《醫(yī)案》179例病案處方藥物進行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，見表3、表4。

在藥性方面（表3），根據(jù)出現(xiàn)頻次寒性藥（53味，45.69%）、溫性藥（31味，26.72%）及平性藥（21味，18.1%）出現(xiàn)最為頻繁，根據(jù)使用頻率寒性藥（1053次，55.51%）、溫性藥（385次，20.30%）和涼性藥（252次，13.28）使用最為頻繁。

表3 處方藥物藥性構(gòu)成

基于五味理論（表4），在所用藥物的藥性出現(xiàn)頻次和使用頻次兩方面，味甘藥（73味，1386次，73.06%）、味苦藥（42味，760次，40.06%）、味辛藥（32味，536次，28.26%）運用最為頻繁。

表4 處方藥物五味構(gòu)成

2.4 歸經(jīng)頻數(shù)分析

基于藥物歸經(jīng)（表5），在出現(xiàn)頻次和使用頻次兩個方面，肺（大腸）經(jīng)及脾（胃）經(jīng)藥物出現(xiàn)及使用頻次均較高，肺（大腸）經(jīng)藥物（70味，1529次，80.60%），脾（胃）經(jīng)藥物（48味，1429次，75.33%）。

表5 處方藥物歸經(jīng)構(gòu)成

2.5 藥類頻數(shù)分析

據(jù)分析，179例處方中藥物共涉及18大類，26小類，見表6。其中大類以補虛藥（33.63%）、清熱藥（22.93%）、化痰藥（14.97%）使用最頻繁，位居前三位，其次分別是解表藥、利水滲濕藥、理氣藥、收澀藥、安神藥、平肝熄風藥、消食藥、祛風濕藥、活血化瘀藥、化濕藥、瀉下藥、溫里藥、驅(qū)蟲藥、拔毒化腐生肌藥、開竅藥。小類以補陰藥、清熱瀉火藥最為常用，使用頻率均大于15%，其余藥物使用頻率較低，以溫里藥（0.05%）、驅(qū)蟲藥（0.05%）、拔毒化腐生肌藥（0.05%）、開竅藥（0.05%）使用頻率最低。

2.6 藥物聚類分析

采用系統(tǒng)聚類方法，《醫(yī)案》中使用頻次位于前30位的藥物進行聚類分析。聚類分析得出C1：生地黃、蔗漿；C2：石斛、薏苡仁；C3：阿膠、白扁豆；C4：薤白、瓜蔞；C5：北沙參、麥冬；C6：黃連、茯苓、滑石；C7：石斛、薏苡仁、桑葉；C8：黃連、茯苓、滑石、半夏；C9：石斛、薏苡仁、桑葉、鱉甲9個常用藥對組合，見表7。

表6 處方藥物類別構(gòu)成

表7 前30位中藥聚類分析組合體及功效

3 討論

根據(jù)藥物頻數(shù)及常用藥分析結(jié)果，北沙參、梨肉、麥冬、薤白、知母為余國珮臨床論治疾病最常用的藥物，北沙參、麥冬、薤白、瓜蔞，梨肉、北沙參，知母、瓜蔞，薤白、知母5組藥對為余氏臨床最常用的藥對，多有益陰潤燥、行水除濕之功，體現(xiàn)余氏剛?cè)岵⒅巍櫾锵嗪系慕M方原則。根據(jù)藥物性味分析結(jié)果，寒性、溫性、平性藥是余國珮最常應(yīng)用于臨床的藥物，其出現(xiàn)頻率與使用頻率均較高。此項分析結(jié)果正與余氏燥濕辨證思想遙相呼應(yīng)。寒性藥物多具有清熱瀉火、生津潤燥的功效，?？捎脕碇委熁馃嵩镒C，而溫藥性多發(fā)散，既可辛散水氣以祛濕化濁，又可使水液行而潤其燥。藥性寒、熱之性不甚顯著、作用比較和緩的藥物為平性藥。平性是相對的屬性，而不是絕對性的概念[7]。味甘、味苦、味辛藥物的出現(xiàn)頻率和使用頻率運用最為頻繁。余氏《醫(yī)理·燥氣論》[8]中言：“燥屬干澀之象，治之必用潤滑之品，剛以柔治。微加苦辛之味，苦以勝之，辛以行水潤燥；甘味屬濕，宜以為佐。”?？辔端帉俸?，既可清泄燥火，又有燥濕之功；辛味藥屬溫藥，功可振奮陽氣以行水潤燥、除濕[9]；甘味其性屬濕，既可防燥火灼傷血絡(luò)，又可扶助人體正氣。三者互相配合，苦辛之品能通能降開濕之壅、去燥之澀，辛開苦降，燥濕相濟，佐以甘藥，祛邪而不傷正。

由表5可知，肺（大腸）經(jīng)及脾（胃）經(jīng)藥物使用頻次較高。肺主宣降，通調(diào)水道，脾運化水液，為水液升降出入樞紐，二者共同維持津液輸布與代謝平衡[10]，故脾肺同調(diào)則濕濁難生。大腸為“傳導之官”，其傳化糟粕和主津的生理功能與肺氣的肅降作用緊密相關(guān)[11]?！杜R證指南醫(yī)案》說：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑾苍飷簼?，主升，胃喜潤惡燥，主降，二者升降相因、燥濕相濟，為氣機升降之樞[12]，氣行則水行，則濕濁難聚，燥得水潤。此項分析結(jié)果正與余氏燥濕思想有著緊密聯(lián)系。由表6可知，處方涉及藥物共18大類、26小類，大類以補虛藥、清熱藥、化痰藥使用最頻繁，而小類以補陰藥和清熱瀉火藥頻次最高。補虛藥具有補虛扶弱、糾正人體氣血陰陽虛衰的功效，其中補陰藥主歸腎經(jīng)、肺經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)，以治療陰液虧虛之證為主，用于治療陰虛證，尤善治肺、胃及肝腎陰虛證[13]。而清熱泄火藥藥性皆寒涼，沉降入里，可清泄燥火，有些藥物兼有滋陰生津的功效[14]?；邓庪m有溫燥和涼潤之分，但皆可開痰飲穢濁之壅塞[15]，使氣機通暢，常用于痰多咳嗽氣喘、眩暈、癲癇驚厥以及癭瘤瘰疬、陰疽流注等證[16]。由此可知，補虛藥、清熱藥、化痰藥能通過補益正氣、清熱養(yǎng)陰、祛痰除濕等多方面協(xié)調(diào)平衡體內(nèi)外之“燥”、“濕”，以恢復人體陰陽平衡。

聚類分析法是一種便于理解的常用研究方法，能夠使大量數(shù)據(jù)根據(jù)其自身特點自動分類[17]。如圖1、表7所示，根據(jù)系統(tǒng)聚類結(jié)果，生地黃、蔗漿聚為一類，其功效清熱養(yǎng)陰、生津；石斛、薏苡仁聚為一類，其功效養(yǎng)陰清熱、健運脾氣；阿膠、白扁豆聚為一類，其功效滋陰潤燥、健脾化濕；薤白、瓜蔞聚為一類，其功效通陽散結(jié)、行氣祛痰；北沙參、麥冬聚為一類，其功效養(yǎng)陰、生津、潤肺；黃連、茯苓、滑石聚為一類，其功效清熱、健脾、利水；石斛、薏苡仁、桑葉聚為一類，其功效清熱、生津、潤燥；黃連、茯苓、滑石、半夏聚為一類，其功效清熱燥濕、健脾利水；石斛、薏苡仁、桑葉、鱉甲聚為一類，其功效健脾清熱、滋陰潤燥。由聚類分析結(jié)果可知，余國珮臨證善用北沙參、麥冬、桑葉、白扁豆、生地黃、蔗漿等養(yǎng)陰清熱涼潤之品[18]，以沙參麥冬湯為重點方，方中沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃，玉竹、花粉可生津止渴，白扁豆、甘草可甘緩和胃、益氣培中，配以桑葉輕宣潤燥，合而成方，有清養(yǎng)肺胃、生津潤燥之功[19]。同時擅佐以薤白、半夏、瓜蔞等辛散溫燥之品，辛開苦降，以瓜蔞薤白半夏湯為佐方，意在通陽散結(jié)、行氣解郁、祛痰寬胸[20]。

4 結(jié)論

余氏臨證治病緊密結(jié)合其“燥濕思想”，組方兼具剛?cè)岵櫾锵嗪系奶攸c，遣方用藥亦講究辛開苦降，燥濕相濟，臨床診病秉持“治濕須用燥，治燥須用濕”的原則，治燥多用涼潤，治濕多用溫燥，以藥為兵，協(xié)調(diào)平衡體內(nèi)外之“燥”、“濕”，以恢復人體陰陽平衡，臨證頗有特色。