楊東寶，肖 靜 ，李玉潔，徐海蓉 ，梁小軍

（1.重慶市豐都縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 408200； 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

慢性鼻竇炎是鼻腔鼻竇黏膜慢性炎癥性疾病，患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，術(shù)腔黏膜的炎性反應(yīng)往往遷延不愈，表現(xiàn)為黏膜炎性水腫，囊泡形成，嚴(yán)重者有息肉樣變，導(dǎo)致術(shù)腔引流不暢、粘連等，上皮化進(jìn)程慢，不僅影響手術(shù)效果，還需進(jìn)行大量術(shù)后清創(chuàng)，甚至導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)及二次手術(shù)。高分子量透明質(zhì)酸鈉經(jīng)先進(jìn)生物技術(shù)精制而成，具有局部抗炎，抑制成纖維細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)等作用[1-2]，為克服其在體內(nèi)降解快和無法遠(yuǎn)期防粘連的缺點(diǎn)，將其制成膜[3]，或與其他自體組織聯(lián)合應(yīng)用[4]，以延長(zhǎng)其在體內(nèi)的降解時(shí)間。高濃度、高分子量的自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠具有優(yōu)良的生物相容性，無種屬特異性，降解速度較普通透明質(zhì)酸鈉明顯減緩；可抑制粒性白細(xì)胞趨化及炎性介質(zhì)分泌和擴(kuò)散，具有抗炎活性；涂抹于組織表面可形成纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，覆蓋炎性漿膜和正常漿膜隔離，形成暫時(shí)保護(hù)膜，起到物理阻隔作用；此外，透明質(zhì)酸鈉還可與間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞膜表面的透明質(zhì)酸受體相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，可加速內(nèi)源性修復(fù)[5]。本研究中利用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)的作用機(jī)制，將其覆蓋于慢性鼻竇炎患者鼻竇開放術(shù)術(shù)腔，觀察其對(duì)術(shù)腔上皮化的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性鼻竇炎，伴或不伴鼻中隔偏曲；保守治療3個(gè)月無效，需行鼻竇開放術(shù)（部分同時(shí)行鼻中隔成形術(shù)）；無鼻部手術(shù)史；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有鼻竇炎手術(shù)史。

病例選擇與分組：選取2015年1月至2016年1月收治的慢性鼻竇炎患者50例，按入院順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各25例。試驗(yàn)組中，男12例，女13例；年齡22～63歲，平均 45歲。對(duì)照組中，男 14例，女 11例；年齡19～65歲，平均41歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均在局部麻醉下由同一醫(yī)師行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)（其中試驗(yàn)組12例、對(duì)照組10例行鼻竇開放術(shù)＋鼻中隔成形術(shù)）。按照FESS手術(shù)原則進(jìn)行手術(shù)。在術(shù)腔無明顯出血前提下，試驗(yàn)組患者給予醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)為蘇械注準(zhǔn)20172640849，規(guī)格為每支1 mL），通過自帶的注射套管注入竇腔內(nèi)，以覆蓋所有暴露的組織和裸露的黏膜，并于中鼻道內(nèi)填塞納吸棉；對(duì)照組患者僅給予納吸棉填塞中鼻道。術(shù)中同時(shí)行鼻中隔成形術(shù)患者，雙側(cè)鼻腔總鼻道各給予1根膨脹海綿填塞。術(shù)后靜脈滴注抗菌藥3 d，其中行鼻中隔成形術(shù)者于術(shù)后72 h取出膨脹海綿，所有患者術(shù)后口服桃金娘油、氯雷他定、孟魯斯特鈉2周，術(shù)后1周開始予鼻腔沖洗劑（鼻可樂）沖洗鼻腔，同時(shí)予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻。根據(jù)術(shù)后鼻腔黏膜清潔到上皮化轉(zhuǎn)歸的時(shí)間規(guī)律，本試驗(yàn)首次鼻內(nèi)鏡下隨訪觀察換藥時(shí)間，術(shù)后1周至術(shù)后2個(gè)月每周1次，第3～4個(gè)月后每2周1次，5個(gè)月后每月1次，共隨訪1年。換藥時(shí)對(duì)黏膜囊泡、息肉樣變、肉芽組織粘連等給予適當(dāng)處理，并觀察術(shù)腔的恢復(fù)情況，同時(shí)記錄囊泡、肉芽、息肉組織持續(xù)時(shí)間及完全上皮化所需時(shí)間。術(shù)后由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的鼻科醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察記錄，其均不清楚患者的分組情況。

1.3 術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

術(shù)腔清潔：黏膜滲血停止，黏膜表面纖維素滲出形成的偽膜基本消退，分泌物明顯減少，血痂或棕黃色痂皮減少或消失，術(shù)腔輪廓清楚。

黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段：該階段為術(shù)后干預(yù)的關(guān)鍵階段，直接影響手術(shù)療效，該階段可能出現(xiàn)黏膜水腫、水腫樣囊泡、息肉、瘢痕和組織增生、粘連、竇內(nèi)積膿、竇口狹窄和阻塞、術(shù)腔狹窄和閉塞等情況。

術(shù)腔上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接，遺留骨壁在黏膜緊密覆蓋下顯示清晰的各部隆起，竇口通暢。

術(shù)后復(fù)發(fā)：出院后12周行鼻內(nèi)窺鏡檢查，黏膜發(fā)生廣泛性息肉樣變和重度黏膜水腫伴大量膿性分泌物，竇內(nèi)見息肉組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較行 q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)腔清潔時(shí)間為（2.04±0.25）周，明顯短于對(duì)照組的（2.56±0.20）周。試驗(yàn)組患者術(shù)后前 2周術(shù)腔清潔率為 84.00% ，明顯高于對(duì)照組的 52.00% （P ＜ 0.05）。黏膜轉(zhuǎn)歸過程中，試驗(yàn)組患者鼻腔分泌物較對(duì)照組少而稀薄，有些病例無息肉、囊泡形成。試驗(yàn)組患者上皮化所需時(shí)間不超過術(shù)后第8周的占88.00%，明顯高于對(duì)照組的 64.00%（P ＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)腔清潔時(shí)間比較[例（%），n＝25]

表2 兩組患者術(shù)腔上皮化時(shí)間比較[例（%），n＝25]

3 討論

慢性鼻竇炎是鼻黏膜炎性疾病，對(duì)保守治療無效的患者多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[7]，以去除不可逆病變組織，開放阻塞的竇口，恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣引流，恢復(fù)遭到破壞的黏膜纖毛清除功能和腺體功能[8]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不能很好地解決鼻腔黏膜的炎性病變，甚至短期內(nèi)還因手術(shù)創(chuàng)傷加重局部炎性反應(yīng)，所以術(shù)后鼻黏膜炎癥依然存在；術(shù)后術(shù)腔上皮修復(fù)較慢，且需患者積極配合，如不及時(shí)換藥復(fù)查并予針對(duì)性處理，易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。減少術(shù)后術(shù)腔分泌物和囊泡、息肉、肉芽組織形成，縮短上皮化時(shí)間，是鼻科醫(yī)師一直非常關(guān)注的問題。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)腔分泌物明顯少于對(duì)照組，術(shù)腔清潔時(shí)間明顯短于對(duì)照組。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠有抑制炎癥作用，故可在術(shù)后早期黏膜炎性反應(yīng)較重階段發(fā)揮抗炎作用，抑制炎性滲出，從而導(dǎo)致試驗(yàn)組術(shù)后清潔時(shí)間明顯短于對(duì)照組。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者息肉、囊泡的形成少于對(duì)照組，術(shù)腔上皮化時(shí)間顯著短于對(duì)照組。這與醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠的功能相關(guān)，其不僅能清除活性氧自由基、促進(jìn)角化細(xì)胞的增殖和遷移[9]，還可加速創(chuàng)傷黏膜的上皮化[10]，同時(shí)其降解產(chǎn)生的透明質(zhì)酸鈉片段還可調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)并刺激血管再生[11]；推測(cè)可能與自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠與間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞膜表面的透明質(zhì)酸受體結(jié)合，調(diào)節(jié)間質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞功能，加速上皮修復(fù)有關(guān)。另有研究表明，使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠不僅能促進(jìn)鼻腔鼻竇功能的恢復(fù)，還能預(yù)防鼻竇口狹窄[12-13]。

綜上所述，醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可促進(jìn)慢性鼻竇炎行鼻竇開放術(shù)患者早期術(shù)腔上皮化。其機(jī)制可能為抑制術(shù)腔炎性滲出，抑制囊泡、息肉及肉芽組織增生。