李莉，王思瑤，焦靜，吳欣娟

（1 北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部,北京,l00730；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院入院管理中心,廣東廣州，510280）

近年來，我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍逐步壯大，截至2017年年底，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)超過380 萬人，到2020年將達(dá)到445 萬［1］，護(hù)士已成為健康中國(guó)建設(shè)的主力軍。同時(shí)，這一數(shù)字預(yù)示著將有大批新畢業(yè)的護(hù)士步入衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)線。隨著人們健康需求的不斷增長(zhǎng)，護(hù)理服務(wù)已從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)、家庭，護(hù)士在慢病管理、康復(fù)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等方面發(fā)揮了重要作用，這也對(duì)護(hù)士能力素質(zhì)提出了更高要求。新護(hù)士在角色轉(zhuǎn)變過程中，存在基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、專業(yè)技能不熟練和應(yīng)急反應(yīng)能力缺乏等問題［2-3］，直接影響著臨床護(hù)理質(zhì)量與患者安全。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)不僅有利于幫助新護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)變，對(duì)于保障患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量更是有著重要意義。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為推動(dòng)我國(guó)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展提供可借鑒的思路。

1 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間和階段劃分

國(guó)內(nèi)外新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間的長(zhǎng)短和階段劃分尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目大多為12 個(gè)月［4-5］。美國(guó)國(guó)家護(hù)理委員會(huì)（National Council of State Boards of Nursing，NCSBN）提出的新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變過渡模型，將12 個(gè)月的培訓(xùn)分為導(dǎo)師帶教階段（0～6 個(gè)月）和機(jī)構(gòu)制度支持階段（6～12 個(gè)月）［6］。美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)（American Association of Colleges of Nursing，AACN）和大學(xué)健康系統(tǒng)聯(lián)盟（University HealthSystem Consortium，UNC）2002年共同建立了一項(xiàng)為期1年的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目［7］，該項(xiàng)目是通過教學(xué)醫(yī)院和護(hù)理學(xué)院合作實(shí)施，分為兩個(gè)階段:前6 個(gè)月內(nèi)容包括醫(yī)院輪轉(zhuǎn)、臨床導(dǎo)師指導(dǎo)、臨床專業(yè)訓(xùn)練等；后6 個(gè)月內(nèi)容包括每月1 次由培訓(xùn)指導(dǎo)者主持的研討會(huì)。英國(guó)應(yīng)用較廣泛的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目是“起航計(jì)劃”（Flying Start NHS），該計(jì)劃以英國(guó)對(duì)新護(hù)士知識(shí)和技能的要求為框架，制訂了為期1年的培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容［8］。

國(guó)內(nèi)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間為1～3年，一般分為崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)兩個(gè)階段。其中，崗前培訓(xùn)時(shí)間大多為1～4 周［9-12］，崗位培訓(xùn)是1～3年［12-15］。2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳印發(fā)了《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》［16］，規(guī)定新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)包括2 周～1 個(gè)月的基本理論知識(shí)及常見臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)和24 個(gè)月的專科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。北京市屬醫(yī)院開展的新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，是按照學(xué)歷層次將輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)劃分成兩階段:第1 階段為基礎(chǔ)通科階段，中專、大專學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)2年，本科及以上學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)1年；第2 階段為選定專業(yè)方向后的深化通科培訓(xùn)階段，所有新護(hù)士均輪轉(zhuǎn)1年［17］。重慶市20所護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)基地也是按照學(xué)歷劃分輪轉(zhuǎn)時(shí)間，要求本科學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外科、重癥監(jiān)護(hù)室（或急診科或手術(shù)室）及機(jī)動(dòng)科室共4 個(gè)科室，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1年；大專學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)8 個(gè)科室，時(shí)間為2年［18］。

從以上的研究可以看出，國(guó)外通常對(duì)入職1年內(nèi)的新護(hù)士開展基于循證的、有組織的系統(tǒng)培訓(xùn)，為新護(hù)士提供全面綜合的入職準(zhǔn)備，幫助他們完成角色轉(zhuǎn)換。分階梯培訓(xùn)有利于將培訓(xùn)總體目標(biāo)劃分為具體的階段目標(biāo)，便于達(dá)成和考核，國(guó)外分階段、以能力提升為目標(biāo)的新護(hù)士規(guī)培項(xiàng)目對(duì)我國(guó)開展同質(zhì)化規(guī)培有較大借鑒意義。

2 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容與方法

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容

2.1.1 崗前培訓(xùn) 崗前培訓(xùn)作為新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的第一階段，是新護(hù)士熟悉工作環(huán)境，為臨床護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)的重要時(shí)期。美國(guó)崗前培訓(xùn)的內(nèi)容一般包括3 方面內(nèi)容:①國(guó)家、州立衛(wèi)生部門或認(rèn)證機(jī)構(gòu)要求的內(nèi)容，包括醫(yī)療電子交換法案（Health Insurance Portability and Accountability，HIPAA）、危機(jī)預(yù)防項(xiàng)目、基礎(chǔ)生命支持等。其中，部分課程是證書管理的項(xiàng)目［19］。②醫(yī)院簡(jiǎn)介、文化理念和相關(guān)制度等［20］；③臨床護(hù)理通用內(nèi)容，如疼痛管理、質(zhì)量與安全、護(hù)理評(píng)估等［21］。我國(guó)崗前培訓(xùn)的內(nèi)容一般可分為醫(yī)院和護(hù)理部?jī)蓚€(gè)方面，其中，醫(yī)院方面內(nèi)容包括院史和醫(yī)院文化、服務(wù)理念、發(fā)展規(guī)劃和規(guī)章制度［22-23］；護(hù)理部方面內(nèi)容大多包括職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、基礎(chǔ)護(hù)理操作和急救護(hù)理操作等［10，22-23］。陳藝等［24］采用模塊化、階段化、分級(jí)管理的培訓(xùn)模式，基于崗位勝任力對(duì)新護(hù)士的理論知識(shí)、技能操作、職業(yè)道德與人文素養(yǎng)等方面進(jìn)行崗前培訓(xùn)，取得良好效果。徐園等［9］以核心能力為框架設(shè)計(jì)了新護(hù)士崗前培訓(xùn)課程，內(nèi)容涵蓋職業(yè)素質(zhì)教育、法律倫理、護(hù)理制度、院內(nèi)感染控制與職業(yè)防護(hù)和人際溝通5 個(gè)維度，結(jié)果顯示，培訓(xùn)后新護(hù)士核心能力明顯提高?？傊?，崗前培訓(xùn)的主要目的是幫助新護(hù)士掌握完成工作所必需的知識(shí)和技能，熟悉工作的流程和制度，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，建立歸屬感。崗前培訓(xùn)是新護(hù)士在新的崗位上發(fā)展職業(yè)生涯的起點(diǎn)，護(hù)理管理者應(yīng)明確培訓(xùn)目的，制訂詳細(xì)的計(jì)劃和系統(tǒng)設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容。

2.1.2 崗位培訓(xùn) 崗位培訓(xùn)是新護(hù)士職業(yè)勝任力培養(yǎng)的重要階段，多采用專業(yè)課程學(xué)習(xí)結(jié)合臨床實(shí)踐的方式來提升新護(hù)士核心能力。2007年，美國(guó)國(guó)家護(hù)理委員會(huì)發(fā)展了一種針對(duì)第1年新護(hù)士的入職準(zhǔn)備的培訓(xùn)模式，該模式融入了質(zhì)量與安全培訓(xùn)的內(nèi)容，包括以患者為中心的護(hù)理（強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)和圍繞患者及家屬需要安排護(hù)理工作的優(yōu)先順序）、溝通和團(tuán)隊(duì)合作（角色社會(huì)化，包括不同專業(yè)間的關(guān)系）、循證護(hù)理實(shí)踐（將實(shí)踐建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上）、質(zhì)量改進(jìn)及護(hù)理信息能力（有效使用信息技術(shù)支持臨床實(shí)踐）5 個(gè)模塊，將安全、臨床推理、反饋和反思貫穿于整個(gè)培訓(xùn)教學(xué)中。美國(guó)的崗位培訓(xùn)趨向?qū)？苹伦o(hù)士大多在固定的一個(gè)?？七M(jìn)行學(xué)習(xí)和臨床實(shí) 踐。CEFARATTI 等［25］通過對(duì)兒科新護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、操作和能力的培訓(xùn)，促進(jìn)其向兒科放射?？谱o(hù)士發(fā)展，具體的培訓(xùn)內(nèi)容包括放射線技術(shù)相關(guān)知識(shí)、兒科氣道管理和監(jiān)測(cè)、患者或家屬宣教、病情評(píng)估等，項(xiàng)目的3 個(gè)階段（團(tuán)隊(duì)建設(shè)、技能模塊和職業(yè)發(fā)展）均取得正向結(jié)果。BORTOLOTTO［26］將課程和?？茖?shí)踐相結(jié)合對(duì)重癥學(xué)科新護(hù)士開展培訓(xùn)，開設(shè)重癥?？浦R(shí)的在線課程，并要求新護(hù)士在ICU 進(jìn)行23 周的臨床實(shí)踐，實(shí)踐期間以導(dǎo)師帶教為主，結(jié)合情景模擬、個(gè)案分析等多種方法培養(yǎng)新護(hù)士專科知識(shí)、操作、溝通能力、決策能力和臨床思維等，結(jié)果顯示，針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)臨床定向的教學(xué)方法有助于新護(hù)士建立信心，提高其批判性思維能力。

我國(guó)的新護(hù)士崗位培訓(xùn)多以課程與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的形式。①專業(yè)課程:北京市醫(yī)院管理局于2013年開展的規(guī)范化培訓(xùn)是以癥狀護(hù)理為切入點(diǎn)，選擇常見的20 個(gè)癥狀，通過概述、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、病例分析4 部分，總結(jié)概括護(hù)士必須掌握的理論、知識(shí)和技能，同時(shí)結(jié)合心理護(hù)理、健康宣教、溝通等人文關(guān)懷知識(shí)［17］。重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的20所規(guī)范化培訓(xùn)基地通過開設(shè)理論課程，講解各?？瞥Ｒ娂膊〉牟∏橛^察、護(hù)理要點(diǎn)、安全管理知識(shí)和患者健康教育等內(nèi)容［18］對(duì)新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士在臨床護(hù)理能力和綜合素質(zhì)總體上好于未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士。②崗位輪轉(zhuǎn):《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》［16］中明確要求新護(hù)士在內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、急診科（或重癥監(jiān)護(hù)病房）、婦產(chǎn)科（或兒科/手術(shù)室/腫瘤科）各輪轉(zhuǎn)6 個(gè)月，并掌握各?？频膶I(yè)知識(shí)、技術(shù)和健康教育。基于《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》要求，北京市屬醫(yī)院要求新護(hù)士?jī)赡陜?nèi)輪轉(zhuǎn)科室大于4 個(gè)，通過完成患者管理、病例書寫、癥狀評(píng)估及分析等，提高新護(hù)士整體護(hù)理的意識(shí)和能力。徐曉平等［22］制訂了以護(hù)士勝任力為導(dǎo)向的崗位培訓(xùn)方案，要求新護(hù)士輪轉(zhuǎn)24 個(gè)月，輪轉(zhuǎn)期間采用一對(duì)一帶教的形式，培訓(xùn)新護(hù)士常見疾病的護(hù)理常規(guī)和專科操作，形式大多以先輪轉(zhuǎn)后定科為主，個(gè)別采用先定科后輪轉(zhuǎn)的形式，結(jié)果顯示，此種方式能夠提升新護(hù)士的歸屬感，同時(shí)所屬科室護(hù)士長(zhǎng)可追蹤其輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)情況，針對(duì)性的調(diào)整培訓(xùn)方式和內(nèi)容，促使培訓(xùn)取得較好的效果。

有計(jì)劃的、系統(tǒng)性的新護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)可以幫助新護(hù)士在實(shí)踐中提升崗位勝任力，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)新護(hù)士意愿和特點(diǎn)、醫(yī)院護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)的規(guī)劃，統(tǒng)籌確定培養(yǎng)方案。近年來，有學(xué)者［27-28］將組織社會(huì)化理論、角色轉(zhuǎn)變沖擊理論應(yīng)用于新護(hù)士培訓(xùn)中在課程設(shè)置和內(nèi)容安排上，有效幫助新護(hù)士適應(yīng)新環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)變。但如何加強(qiáng)理論框架的支撐仍是需要探索的問題。

2.2 培訓(xùn)方法

2.2.1 情景模擬教學(xué) 研究表明［29］，培訓(xùn)中應(yīng)用情景模擬可以提升新護(hù)士多方面能力。相關(guān)學(xué)者［30］通過比較情景模擬法和同伴學(xué)習(xí)法，發(fā)現(xiàn)基于情景模擬的培訓(xùn)更有助于提高新護(hù)士的臨床判斷力和交接班能力。相關(guān)學(xué)者［31］模擬了“用藥錯(cuò)誤，冠狀動(dòng)脈造影診斷試驗(yàn)，低血糖和術(shù)后疼痛管理”4個(gè)臨床情景，激發(fā)新護(hù)士自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力并提升其溝通能力。唐麗梅等［32］采用情景模擬演練，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科新護(hù)士掌握?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)操作，提升其病情評(píng)估能力、溝通和合作能力，從而提高了新護(hù)士的崗位勝任力。季誠(chéng)等［33］和李青荷等［34］在培訓(xùn)中結(jié)合情景教學(xué)，明顯提高了新護(hù)士法律法規(guī)認(rèn)知水平、自我保護(hù)意識(shí)、法律意識(shí)、評(píng)判性思維、領(lǐng)導(dǎo)、溝通、教學(xué)、危重患者監(jiān)護(hù)等多方面能力。以上的研究結(jié)果表明，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，情景模擬教學(xué)突出操作性、注重實(shí)踐性，有利于將理論與實(shí)踐更好結(jié)合，需要強(qiáng)調(diào)的是在案例編寫上應(yīng)結(jié)合新護(hù)士學(xué)習(xí)需求。

2.2.2 案例分析 通過對(duì)臨床實(shí)際病歷進(jìn)行研究分析，可以培養(yǎng)新護(hù)士的分析能力、判斷能力、解決問題能力等。調(diào)查顯示［35］，培訓(xùn)中新護(hù)士對(duì)案例分析的需求較高。近年來，采用此方法開展新護(hù)士培訓(xùn)的研究也逐漸增多。YOO 等［36］將190 名新護(hù)士分成若干個(gè)小組，每組4～5 人，進(jìn)行案例討論教學(xué)，結(jié)果顯示，實(shí)施案例分析培訓(xùn)后新護(hù)士解決問題的能力明顯高于采用傳統(tǒng)講座方法培訓(xùn)的護(hù)士。李亞玲等［23］采用案例分析對(duì)新護(hù)士進(jìn)行?？浦R(shí)與技能的培訓(xùn)，明顯提高了新護(hù)士的?？颇芰蛯?duì)培訓(xùn)的滿意度。朱品俐等［37］選擇產(chǎn)科常見病、疑難病和急癥案例，對(duì)新護(hù)士集中進(jìn)行案例教學(xué)，通過討論診斷、處置思路、護(hù)理方案及預(yù)后評(píng)估，提升了新護(hù)士的?？茖?shí)踐能力。以上研究結(jié)果表明，案例分析法有利于提升綜合、分析、評(píng)價(jià)的能力，有利于新護(hù)士將所學(xué)知識(shí)綜合運(yùn)用于臨床實(shí)踐，需要注意的是臨床教師應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)精選案例，并在教學(xué)中做好引導(dǎo)。

2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”培訓(xùn) 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，新護(hù)士的教育也逐漸依托互聯(lián)網(wǎng)。王婷等［38］通過建設(shè)信息化學(xué)習(xí)平臺(tái)，開設(shè)了包括案例、微課和操作視頻等內(nèi)容的網(wǎng)上學(xué)習(xí)課程，應(yīng)用后新護(hù)士崗位勝任力和多站式考核成績(jī)均有提高。許玉春等［39］采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式，將教學(xué)視頻、PPT、案例和試題等學(xué)習(xí)內(nèi)容發(fā)布于網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，新護(hù)士在課前自主學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容；課堂教學(xué)結(jié)合PBL、情境模擬等方式鞏固知識(shí)，解答疑問，有效提高了新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力。吳茜等［40］的研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)與在線學(xué)習(xí)相互結(jié)合的方式進(jìn)行新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)提升新護(hù)士核心能力具有顯著效果。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來引發(fā)了培訓(xùn)方式的轉(zhuǎn)變，線上、線下相結(jié)合的混合式學(xué)習(xí)能夠更好的滿足新護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，但為了保障學(xué)習(xí)效果，在實(shí)踐中需要探索更有效的管理方法和運(yùn)行機(jī)制。

2.2.4 其他培訓(xùn)方式 此外，為提升新護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，有研究［41］將游戲作為培訓(xùn)方法，通過玩“Don’t drop the communication Ball”的排球游戲幫助新護(hù)士學(xué)習(xí)如何避免刻板印象并有效的與人溝通；同時(shí)讓新護(hù)士嘗試用非利手（不常用的手）寫字，強(qiáng)調(diào)人的多樣性，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)患者的尊重和理解。也有研究者將思維導(dǎo)圖法應(yīng)用于新護(hù)士培訓(xùn)中，發(fā)現(xiàn)此方法可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高其評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力［42］?？梢钥闯觯谛伦o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施中，采用新穎多樣的培訓(xùn)方法，可以增加新護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而提高培訓(xùn)效果。

3 展望與小結(jié)

為提升新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷更新教育理念，創(chuàng)新教學(xué)方法，拓寬培訓(xùn)路徑，并取得了良好效果。目前，在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)周期和階段劃分國(guó)內(nèi)外存在不同，國(guó)外新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)周期為1年，包括導(dǎo)師帶教階段和機(jī)構(gòu)制度支持階段；國(guó)內(nèi)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)周期為1～3年，包括崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)兩個(gè)階段。在新護(hù)士培訓(xùn)的方法上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍采用情景模擬教學(xué)、案例分析方法。

國(guó)內(nèi)在新護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)方面已開展了一系列的探索，但培訓(xùn)的具體內(nèi)容和方法、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)及規(guī)培運(yùn)行機(jī)制等方面還有待完善。目前，新護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀呈現(xiàn)出多元化，有一些地區(qū)已探索開展了統(tǒng)一的規(guī)培項(xiàng)目，但大多仍是由各醫(yī)院自行組織實(shí)施。由于醫(yī)療、師資等差異，培訓(xùn)的質(zhì)量和效果存在一定差異。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，標(biāo)志著新的時(shí)代賦予了護(hù)士新的使命和角色。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格護(hù)士至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，如何從國(guó)內(nèi)國(guó)情出發(fā)，借鑒其他國(guó)家成熟的新護(hù)士規(guī)培模式，以《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》為指導(dǎo)框架，進(jìn)一步健全新護(hù)士規(guī)培方案，細(xì)化規(guī)范化的課程內(nèi)容、培訓(xùn)方式和考核方法，建立高質(zhì)量、可推廣應(yīng)用的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目，從而保障保證培訓(xùn)的科學(xué)化、系統(tǒng)化和同質(zhì)化是下一步需要努力的方向。