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新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及展望*

2019-02-19 20:56:01李莉王思瑤焦靜吳欣娟
現(xiàn)代臨床護(hù)理 2019年4期
關(guān)鍵詞:???/a>規(guī)范化護(hù)士

李莉,王思瑤,焦靜,吳欣娟

(1 北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部,北京,l00730;2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院入院管理中心,廣東廣州,510280)

近年來,我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍逐步壯大,截至2017年年底,我國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)超過380 萬人,到2020年將達(dá)到445 萬[1],護(hù)士已成為健康中國(guó)建設(shè)的主力軍。同時(shí),這一數(shù)字預(yù)示著將有大批新畢業(yè)的護(hù)士步入衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)線。隨著人們健康需求的不斷增長(zhǎng),護(hù)理服務(wù)已從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)、家庭,護(hù)士在慢病管理、康復(fù)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等方面發(fā)揮了重要作用,這也對(duì)護(hù)士能力素質(zhì)提出了更高要求。新護(hù)士在角色轉(zhuǎn)變過程中,存在基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、專業(yè)技能不熟練和應(yīng)急反應(yīng)能力缺乏等問題[2-3],直接影響著臨床護(hù)理質(zhì)量與患者安全。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)不僅有利于幫助新護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)變,對(duì)于保障患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量更是有著重要意義。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為推動(dòng)我國(guó)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展提供可借鑒的思路。

1 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間和階段劃分

國(guó)內(nèi)外新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間的長(zhǎng)短和階段劃分尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目大多為12 個(gè)月[4-5]。美國(guó)國(guó)家護(hù)理委員會(huì)(National Council of State Boards of Nursing,NCSBN)提出的新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變過渡模型,將12 個(gè)月的培訓(xùn)分為導(dǎo)師帶教階段(0~6 個(gè)月)和機(jī)構(gòu)制度支持階段(6~12 個(gè)月)[6]。美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)(American Association of Colleges of Nursing,AACN)和大學(xué)健康系統(tǒng)聯(lián)盟(University HealthSystem Consortium,UNC)2002年共同建立了一項(xiàng)為期1年的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目[7],該項(xiàng)目是通過教學(xué)醫(yī)院和護(hù)理學(xué)院合作實(shí)施,分為兩個(gè)階段:前6 個(gè)月內(nèi)容包括醫(yī)院輪轉(zhuǎn)、臨床導(dǎo)師指導(dǎo)、臨床專業(yè)訓(xùn)練等;后6 個(gè)月內(nèi)容包括每月1 次由培訓(xùn)指導(dǎo)者主持的研討會(huì)。英國(guó)應(yīng)用較廣泛的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目是“起航計(jì)劃”(Flying Start NHS),該計(jì)劃以英國(guó)對(duì)新護(hù)士知識(shí)和技能的要求為框架,制訂了為期1年的培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容[8]。

國(guó)內(nèi)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間為1~3年,一般分為崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)兩個(gè)階段。其中,崗前培訓(xùn)時(shí)間大多為1~4 周[9-12],崗位培訓(xùn)是1~3年[12-15]。2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳印發(fā)了《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》[16],規(guī)定新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)包括2 周~1 個(gè)月的基本理論知識(shí)及常見臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)和24 個(gè)月的專科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。北京市屬醫(yī)院開展的新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作,是按照學(xué)歷層次將輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)劃分成兩階段:第1 階段為基礎(chǔ)通科階段,中專、大專學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)2年,本科及以上學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)1年;第2 階段為選定專業(yè)方向后的深化通科培訓(xùn)階段,所有新護(hù)士均輪轉(zhuǎn)1年[17]。重慶市20所護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)基地也是按照學(xué)歷劃分輪轉(zhuǎn)時(shí)間,要求本科學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外科、重癥監(jiān)護(hù)室(或急診科或手術(shù)室)及機(jī)動(dòng)科室共4 個(gè)科室,輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1年;大專學(xué)歷護(hù)士輪轉(zhuǎn)8 個(gè)科室,時(shí)間為2年[18]。

從以上的研究可以看出,國(guó)外通常對(duì)入職1年內(nèi)的新護(hù)士開展基于循證的、有組織的系統(tǒng)培訓(xùn),為新護(hù)士提供全面綜合的入職準(zhǔn)備,幫助他們完成角色轉(zhuǎn)換。分階梯培訓(xùn)有利于將培訓(xùn)總體目標(biāo)劃分為具體的階段目標(biāo),便于達(dá)成和考核,國(guó)外分階段、以能力提升為目標(biāo)的新護(hù)士規(guī)培項(xiàng)目對(duì)我國(guó)開展同質(zhì)化規(guī)培有較大借鑒意義。

2 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容與方法

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容

2.1.1 崗前培訓(xùn) 崗前培訓(xùn)作為新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的第一階段,是新護(hù)士熟悉工作環(huán)境,為臨床護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)的重要時(shí)期。美國(guó)崗前培訓(xùn)的內(nèi)容一般包括3 方面內(nèi)容:①國(guó)家、州立衛(wèi)生部門或認(rèn)證機(jī)構(gòu)要求的內(nèi)容,包括醫(yī)療電子交換法案(Health Insurance Portability and Accountability,HIPAA)、危機(jī)預(yù)防項(xiàng)目、基礎(chǔ)生命支持等。其中,部分課程是證書管理的項(xiàng)目[19]。②醫(yī)院簡(jiǎn)介、文化理念和相關(guān)制度等[20];③臨床護(hù)理通用內(nèi)容,如疼痛管理、質(zhì)量與安全、護(hù)理評(píng)估等[21]。我國(guó)崗前培訓(xùn)的內(nèi)容一般可分為醫(yī)院和護(hù)理部?jī)蓚€(gè)方面,其中,醫(yī)院方面內(nèi)容包括院史和醫(yī)院文化、服務(wù)理念、發(fā)展規(guī)劃和規(guī)章制度[22-23];護(hù)理部方面內(nèi)容大多包括職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、基礎(chǔ)護(hù)理操作和急救護(hù)理操作等[10,22-23]。陳藝等[24]采用模塊化、階段化、分級(jí)管理的培訓(xùn)模式,基于崗位勝任力對(duì)新護(hù)士的理論知識(shí)、技能操作、職業(yè)道德與人文素養(yǎng)等方面進(jìn)行崗前培訓(xùn),取得良好效果。徐園等[9]以核心能力為框架設(shè)計(jì)了新護(hù)士崗前培訓(xùn)課程,內(nèi)容涵蓋職業(yè)素質(zhì)教育、法律倫理、護(hù)理制度、院內(nèi)感染控制與職業(yè)防護(hù)和人際溝通5 個(gè)維度,結(jié)果顯示,培訓(xùn)后新護(hù)士核心能力明顯提高??傊?,崗前培訓(xùn)的主要目的是幫助新護(hù)士掌握完成工作所必需的知識(shí)和技能,熟悉工作的流程和制度,培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,建立歸屬感。崗前培訓(xùn)是新護(hù)士在新的崗位上發(fā)展職業(yè)生涯的起點(diǎn),護(hù)理管理者應(yīng)明確培訓(xùn)目的,制訂詳細(xì)的計(jì)劃和系統(tǒng)設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容。

2.1.2 崗位培訓(xùn) 崗位培訓(xùn)是新護(hù)士職業(yè)勝任力培養(yǎng)的重要階段,多采用專業(yè)課程學(xué)習(xí)結(jié)合臨床實(shí)踐的方式來提升新護(hù)士核心能力。2007年,美國(guó)國(guó)家護(hù)理委員會(huì)發(fā)展了一種針對(duì)第1年新護(hù)士的入職準(zhǔn)備的培訓(xùn)模式,該模式融入了質(zhì)量與安全培訓(xùn)的內(nèi)容,包括以患者為中心的護(hù)理(強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)和圍繞患者及家屬需要安排護(hù)理工作的優(yōu)先順序)、溝通和團(tuán)隊(duì)合作(角色社會(huì)化,包括不同專業(yè)間的關(guān)系)、循證護(hù)理實(shí)踐(將實(shí)踐建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上)、質(zhì)量改進(jìn)及護(hù)理信息能力(有效使用信息技術(shù)支持臨床實(shí)踐)5 個(gè)模塊,將安全、臨床推理、反饋和反思貫穿于整個(gè)培訓(xùn)教學(xué)中。美國(guó)的崗位培訓(xùn)趨向?qū)?苹伦o(hù)士大多在固定的一個(gè)??七M(jìn)行學(xué)習(xí)和臨床實(shí) 踐。CEFARATTI 等[25]通過對(duì)兒科新護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、操作和能力的培訓(xùn),促進(jìn)其向兒科放射??谱o(hù)士發(fā)展,具體的培訓(xùn)內(nèi)容包括放射線技術(shù)相關(guān)知識(shí)、兒科氣道管理和監(jiān)測(cè)、患者或家屬宣教、病情評(píng)估等,項(xiàng)目的3 個(gè)階段(團(tuán)隊(duì)建設(shè)、技能模塊和職業(yè)發(fā)展)均取得正向結(jié)果。BORTOLOTTO[26]將課程和??茖?shí)踐相結(jié)合對(duì)重癥學(xué)科新護(hù)士開展培訓(xùn),開設(shè)重癥??浦R(shí)的在線課程,并要求新護(hù)士在ICU 進(jìn)行23 周的臨床實(shí)踐,實(shí)踐期間以導(dǎo)師帶教為主,結(jié)合情景模擬、個(gè)案分析等多種方法培養(yǎng)新護(hù)士專科知識(shí)、操作、溝通能力、決策能力和臨床思維等,結(jié)果顯示,針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)臨床定向的教學(xué)方法有助于新護(hù)士建立信心,提高其批判性思維能力。

我國(guó)的新護(hù)士崗位培訓(xùn)多以課程與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的形式。①專業(yè)課程:北京市醫(yī)院管理局于2013年開展的規(guī)范化培訓(xùn)是以癥狀護(hù)理為切入點(diǎn),選擇常見的20 個(gè)癥狀,通過概述、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、病例分析4 部分,總結(jié)概括護(hù)士必須掌握的理論、知識(shí)和技能,同時(shí)結(jié)合心理護(hù)理、健康宣教、溝通等人文關(guān)懷知識(shí)[17]。重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的20所規(guī)范化培訓(xùn)基地通過開設(shè)理論課程,講解各??瞥R娂膊〉牟∏橛^察、護(hù)理要點(diǎn)、安全管理知識(shí)和患者健康教育等內(nèi)容[18]對(duì)新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士在臨床護(hù)理能力和綜合素質(zhì)總體上好于未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士。②崗位輪轉(zhuǎn):《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》[16]中明確要求新護(hù)士在內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、急診科(或重癥監(jiān)護(hù)病房)、婦產(chǎn)科(或兒科/手術(shù)室/腫瘤科)各輪轉(zhuǎn)6 個(gè)月,并掌握各??频膶I(yè)知識(shí)、技術(shù)和健康教育。基于《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》要求,北京市屬醫(yī)院要求新護(hù)士?jī)赡陜?nèi)輪轉(zhuǎn)科室大于4 個(gè),通過完成患者管理、病例書寫、癥狀評(píng)估及分析等,提高新護(hù)士整體護(hù)理的意識(shí)和能力。徐曉平等[22]制訂了以護(hù)士勝任力為導(dǎo)向的崗位培訓(xùn)方案,要求新護(hù)士輪轉(zhuǎn)24 個(gè)月,輪轉(zhuǎn)期間采用一對(duì)一帶教的形式,培訓(xùn)新護(hù)士常見疾病的護(hù)理常規(guī)和專科操作,形式大多以先輪轉(zhuǎn)后定科為主,個(gè)別采用先定科后輪轉(zhuǎn)的形式,結(jié)果顯示,此種方式能夠提升新護(hù)士的歸屬感,同時(shí)所屬科室護(hù)士長(zhǎng)可追蹤其輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)情況,針對(duì)性的調(diào)整培訓(xùn)方式和內(nèi)容,促使培訓(xùn)取得較好的效果。

有計(jì)劃的、系統(tǒng)性的新護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)可以幫助新護(hù)士在實(shí)踐中提升崗位勝任力,護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)新護(hù)士意愿和特點(diǎn)、醫(yī)院護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)的規(guī)劃,統(tǒng)籌確定培養(yǎng)方案。近年來,有學(xué)者[27-28]將組織社會(huì)化理論、角色轉(zhuǎn)變沖擊理論應(yīng)用于新護(hù)士培訓(xùn)中在課程設(shè)置和內(nèi)容安排上,有效幫助新護(hù)士適應(yīng)新環(huán)境,完成角色轉(zhuǎn)變。但如何加強(qiáng)理論框架的支撐仍是需要探索的問題。

2.2 培訓(xùn)方法

2.2.1 情景模擬教學(xué) 研究表明[29],培訓(xùn)中應(yīng)用情景模擬可以提升新護(hù)士多方面能力。相關(guān)學(xué)者[30]通過比較情景模擬法和同伴學(xué)習(xí)法,發(fā)現(xiàn)基于情景模擬的培訓(xùn)更有助于提高新護(hù)士的臨床判斷力和交接班能力。相關(guān)學(xué)者[31]模擬了“用藥錯(cuò)誤,冠狀動(dòng)脈造影診斷試驗(yàn),低血糖和術(shù)后疼痛管理”4個(gè)臨床情景,激發(fā)新護(hù)士自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力并提升其溝通能力。唐麗梅等[32]采用情景模擬演練,促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科新護(hù)士掌握??谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)操作,提升其病情評(píng)估能力、溝通和合作能力,從而提高了新護(hù)士的崗位勝任力。季誠(chéng)等[33]和李青荷等[34]在培訓(xùn)中結(jié)合情景教學(xué),明顯提高了新護(hù)士法律法規(guī)認(rèn)知水平、自我保護(hù)意識(shí)、法律意識(shí)、評(píng)判性思維、領(lǐng)導(dǎo)、溝通、教學(xué)、危重患者監(jiān)護(hù)等多方面能力。以上的研究結(jié)果表明,相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法,情景模擬教學(xué)突出操作性、注重實(shí)踐性,有利于將理論與實(shí)踐更好結(jié)合,需要強(qiáng)調(diào)的是在案例編寫上應(yīng)結(jié)合新護(hù)士學(xué)習(xí)需求。

2.2.2 案例分析 通過對(duì)臨床實(shí)際病歷進(jìn)行研究分析,可以培養(yǎng)新護(hù)士的分析能力、判斷能力、解決問題能力等。調(diào)查顯示[35],培訓(xùn)中新護(hù)士對(duì)案例分析的需求較高。近年來,采用此方法開展新護(hù)士培訓(xùn)的研究也逐漸增多。YOO 等[36]將190 名新護(hù)士分成若干個(gè)小組,每組4~5 人,進(jìn)行案例討論教學(xué),結(jié)果顯示,實(shí)施案例分析培訓(xùn)后新護(hù)士解決問題的能力明顯高于采用傳統(tǒng)講座方法培訓(xùn)的護(hù)士。李亞玲等[23]采用案例分析對(duì)新護(hù)士進(jìn)行??浦R(shí)與技能的培訓(xùn),明顯提高了新護(hù)士的??颇芰蛯?duì)培訓(xùn)的滿意度。朱品俐等[37]選擇產(chǎn)科常見病、疑難病和急癥案例,對(duì)新護(hù)士集中進(jìn)行案例教學(xué),通過討論診斷、處置思路、護(hù)理方案及預(yù)后評(píng)估,提升了新護(hù)士的??茖?shí)踐能力。以上研究結(jié)果表明,案例分析法有利于提升綜合、分析、評(píng)價(jià)的能力,有利于新護(hù)士將所學(xué)知識(shí)綜合運(yùn)用于臨床實(shí)踐,需要注意的是臨床教師應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)精選案例,并在教學(xué)中做好引導(dǎo)。

2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”培訓(xùn) 隨著信息技術(shù)的發(fā)展,新護(hù)士的教育也逐漸依托互聯(lián)網(wǎng)。王婷等[38]通過建設(shè)信息化學(xué)習(xí)平臺(tái),開設(shè)了包括案例、微課和操作視頻等內(nèi)容的網(wǎng)上學(xué)習(xí)課程,應(yīng)用后新護(hù)士崗位勝任力和多站式考核成績(jī)均有提高。許玉春等[39]采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式,將教學(xué)視頻、PPT、案例和試題等學(xué)習(xí)內(nèi)容發(fā)布于網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái),新護(hù)士在課前自主學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容;課堂教學(xué)結(jié)合PBL、情境模擬等方式鞏固知識(shí),解答疑問,有效提高了新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力。吳茜等[40]的研究也發(fā)現(xiàn),應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)與在線學(xué)習(xí)相互結(jié)合的方式進(jìn)行新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn),對(duì)提升新護(hù)士核心能力具有顯著效果。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來引發(fā)了培訓(xùn)方式的轉(zhuǎn)變,線上、線下相結(jié)合的混合式學(xué)習(xí)能夠更好的滿足新護(hù)士的學(xué)習(xí)需求,但為了保障學(xué)習(xí)效果,在實(shí)踐中需要探索更有效的管理方法和運(yùn)行機(jī)制。

2.2.4 其他培訓(xùn)方式 此外,為提升新護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣,有研究[41]將游戲作為培訓(xùn)方法,通過玩“Don’t drop the communication Ball”的排球游戲幫助新護(hù)士學(xué)習(xí)如何避免刻板印象并有效的與人溝通;同時(shí)讓新護(hù)士嘗試用非利手(不常用的手)寫字,強(qiáng)調(diào)人的多樣性,增強(qiáng)護(hù)士對(duì)患者的尊重和理解。也有研究者將思維導(dǎo)圖法應(yīng)用于新護(hù)士培訓(xùn)中,發(fā)現(xiàn)此方法可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,提高其評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力[42]??梢钥闯觯谛伦o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施中,采用新穎多樣的培訓(xùn)方法,可以增加新護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣,促進(jìn)學(xué)習(xí)主動(dòng)性,從而提高培訓(xùn)效果。

3 展望與小結(jié)

為提升新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果,國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷更新教育理念,創(chuàng)新教學(xué)方法,拓寬培訓(xùn)路徑,并取得了良好效果。目前,在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)周期和階段劃分國(guó)內(nèi)外存在不同,國(guó)外新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)周期為1年,包括導(dǎo)師帶教階段和機(jī)構(gòu)制度支持階段;國(guó)內(nèi)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)周期為1~3年,包括崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)兩個(gè)階段。在新護(hù)士培訓(xùn)的方法上,國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍采用情景模擬教學(xué)、案例分析方法。

國(guó)內(nèi)在新護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)方面已開展了一系列的探索,但培訓(xùn)的具體內(nèi)容和方法、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)及規(guī)培運(yùn)行機(jī)制等方面還有待完善。目前,新護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀呈現(xiàn)出多元化,有一些地區(qū)已探索開展了統(tǒng)一的規(guī)培項(xiàng)目,但大多仍是由各醫(yī)院自行組織實(shí)施。由于醫(yī)療、師資等差異,培訓(xùn)的質(zhì)量和效果存在一定差異。2019年2月,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》,標(biāo)志著新的時(shí)代賦予了護(hù)士新的使命和角色。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格護(hù)士至關(guān)重要的環(huán)節(jié),如何從國(guó)內(nèi)國(guó)情出發(fā),借鑒其他國(guó)家成熟的新護(hù)士規(guī)培模式,以《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》為指導(dǎo)框架,進(jìn)一步健全新護(hù)士規(guī)培方案,細(xì)化規(guī)范化的課程內(nèi)容、培訓(xùn)方式和考核方法,建立高質(zhì)量、可推廣應(yīng)用的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目,從而保障保證培訓(xùn)的科學(xué)化、系統(tǒng)化和同質(zhì)化是下一步需要努力的方向。

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