吳曉英，應(yīng)文娟，黃海星，劉智利，林曉丹

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，廣東汕頭，515041；2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣東汕頭，515000）

層級(jí)培訓(xùn)是將護(hù)理人員按學(xué)歷、工作年限、職稱、核心能力等不同進(jìn)行層級(jí)劃分，制訂和實(shí)施不同形式和內(nèi)容的培訓(xùn)模式［1］。通過層級(jí)培訓(xùn)提高ICU 護(hù)士的崗位勝任能力［1-4］。層級(jí)培訓(xùn)是建立ICU專科護(hù)理隊(duì)伍的重要途徑和方法［5］。目前，國內(nèi)ICU護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)的應(yīng)用還處于探索階段，尚未形成統(tǒng)一的層級(jí)培訓(xùn)體系；各層級(jí)核心能力要求不同和培訓(xùn)需求不同，國內(nèi)培訓(xùn)滿足不了不同層級(jí)護(hù)士能力發(fā)展個(gè)性化培訓(xùn)需求，同時(shí)不利于人才梯度培養(yǎng)發(fā)展和臨床工作需求［5-7］。本研究基于德爾菲法構(gòu)建不同層級(jí)ICU 護(hù)士培訓(xùn)體系，并探索臨床應(yīng)用的效果，為ICU 護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)模式提供科學(xué)參考依據(jù)，以推進(jìn)ICU 護(hù)士培訓(xùn)方式向精細(xì)化、專科化方向發(fā)展，促進(jìn)國內(nèi)ICU ?？谱o(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)查閱

2017年1月至3月搜索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以ICU、護(hù)士、培訓(xùn)為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索;在Pubmed數(shù)據(jù)庫等以Intensive Care Units、Nurses、education 進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。查閱近5年相關(guān)中文文獻(xiàn)共379 篇（其中與本研究密切相關(guān)的文獻(xiàn)62篇），英文文獻(xiàn)1879 篇（其中與本研究密切相關(guān)文獻(xiàn)26 篇）。

1.2 培訓(xùn)體系框架的初步擬定

分析國內(nèi)ICU 層級(jí)培訓(xùn)研究進(jìn)展［8］，收集文獻(xiàn)中ICU 護(hù)士培訓(xùn)指標(biāo)。參考《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》［9］，結(jié)合2016年8月至10月對(duì)廣東省汕頭市10所醫(yī)院255 名ICU 護(hù)士專業(yè)實(shí)踐能力現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果［10］，初步篩選出ICU 護(hù)士各層級(jí)培訓(xùn)指標(biāo)，包括一級(jí)指標(biāo)5 項(xiàng)條目、二級(jí)指標(biāo)19 項(xiàng)條目、三級(jí)指標(biāo)75 項(xiàng)條目。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 專家的選擇 課題小組成員共5 名，包括碩士研究生導(dǎo)師2 名，護(hù)理碩士2 名，在讀碩士1名。根據(jù)本課題研究目的，選取專家18 名，年齡35～50 歲，平均（41.50±4.23）歲；工作年限14～30年，平均（21.78±4.93）年；護(hù)理管理者4 名，臨床護(hù)理專家14 名；均為高級(jí)職稱；碩士5 名，本科13名。

1.3.2 編制專家函詢表函詢表分為3 個(gè)部分，第1 部分為前言，介紹本研究目的、相關(guān)的背景資料；第2 部分為專家基本信息，包括專家的一般情況（性別、年齡、工作單位等），以及對(duì)ICU 護(hù)士分層、各層級(jí)培訓(xùn)體系需求的熟悉程度；第3 部分為各層級(jí)ICU 護(hù)士培訓(xùn)條目咨詢部分。本研究采用Likerts5 個(gè)等級(jí)，即非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分），確定各指標(biāo)的重要性賦值，并設(shè)修改意見欄，專家可對(duì)條目進(jìn)行補(bǔ)充和修改。

1.3.3 專家函詢 通過電子郵件的形式發(fā)放和回收問卷，要求專家在2 周內(nèi)給予回復(fù)。第1 輪問卷回收后，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)滿足重要性賦值均數(shù)≥3.50 或變異系數(shù)＜0.25 的指標(biāo)予以保留［11］，并結(jié)合專家意見，對(duì)原指標(biāo)進(jìn)行刪除、修改合并及增加新指標(biāo)，整理完成后在2 周內(nèi)將意見反饋給專家。第2 輪咨詢中，專家意見基本一致，結(jié)束函詢。

1.4 實(shí)施培訓(xùn)

根據(jù)形成的培訓(xùn)體系，于2018年1月至11月對(duì)本院ICU 的N0～N3 層級(jí)62 名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，其中N0 級(jí)24 名、N1 級(jí)27 名、N2 級(jí)3 名、N3 級(jí)8 名。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。專家積極系數(shù)由問卷回收率表示;專家權(quán)威程度由專家的權(quán)威系數(shù)表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。函詢結(jié)果篩選需同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥3.50，變異系數(shù)＜0.25 的標(biāo)準(zhǔn)［11］。兩種不同培訓(xùn)方法效果比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性及權(quán)威程度

第1 輪咨詢共發(fā)問卷18 份，回收有效問卷13份，有效回收率72.22%；第2 輪咨詢共發(fā)問卷18份，回收有效問卷18 份，有效回收率為100.00%，說明專家對(duì)本研究的積極性較高。專家權(quán)威程度（Cr）—般由兩個(gè)因素決定，分別為專家對(duì)函詢內(nèi)容作出判斷的依據(jù)（Ca）以及專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs），權(quán)威系數(shù)（Cr）=（Ca+Cs）/2。第1 輪專家函詢的專家判斷系數(shù)（Ca）為1.00，專家熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.93，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.94；第2 輪專家函詢的專家判斷系數(shù)（Ca）為0.89，專家熟悉程度系（Cs）為0.95，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.92，說明參與本研究的專家具有較高的權(quán)威性，專家咨詢的精確度較高，結(jié)果較可靠。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W 檢驗(yàn)。本研究兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說明專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)不存在較大分歧，專家意見的協(xié)調(diào)程度高，見表1。

表1 兩輪專家咨詢中Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 ICU 層級(jí)培訓(xùn)體系指標(biāo)的確定

由于經(jīng)過兩輪的函詢，第2 輪函詢的各項(xiàng)專家協(xié)調(diào)系數(shù)高于第1 輪函詢，專家的意見逐步趨于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)果。初步擬定ICU 護(hù)士各層級(jí)培訓(xùn)指標(biāo)包括一級(jí)指標(biāo)5 項(xiàng)條目。ICU 護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)體系詳見表2。根據(jù)專家函詢結(jié)果N3 級(jí)ICU 護(hù)士一級(jí)指標(biāo)增加團(tuán)隊(duì)合作能力；N4 級(jí)ICU 護(hù)士一級(jí)指標(biāo)增加領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，經(jīng)過課題小組討論，認(rèn)為團(tuán)隊(duì)合作能力及領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)可歸入管理能力培訓(xùn)項(xiàng)目，因此，將其條目增加至管理能力的三級(jí)指標(biāo)。最后結(jié)果為N0 級(jí)、N1 級(jí)3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)（ICU 護(hù)理專業(yè)知識(shí)、人文素質(zhì)、職業(yè)安全知識(shí)）；N2、N3、N4 級(jí)保留5 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)中，N2 級(jí)刪除2 項(xiàng)條目（人員管理、科研能力），增加4 項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，經(jīng)小組討論，增加的指標(biāo)“人機(jī)物法環(huán)”的管理與改進(jìn)與原三級(jí)指標(biāo)的五常法管理內(nèi)容相似，因此，仍保留五常法管理，不增加該項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容；N3 增加5 項(xiàng)指標(biāo)，N4 增加3 項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)科研小組討論，所有增加的指標(biāo)內(nèi)容與原本二級(jí)指標(biāo)存在被包含關(guān)系，因此，將所有增加的指標(biāo)降至相關(guān)二級(jí)指標(biāo)的三級(jí)指標(biāo)中，最終得到N0 級(jí)、N1 級(jí)各16 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，N2 級(jí)、N3級(jí)各18 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，N4 級(jí)13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；N0 級(jí)68 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，N1 級(jí)62 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，N2 級(jí)68 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，N3 級(jí)59 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，N4 級(jí)33 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

2.4 培訓(xùn)實(shí)踐

以德爾菲專家咨詢形成的ICU 護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)框架，將各個(gè)欄目下的知識(shí)模塊化，形成了培訓(xùn)手冊(cè)，目前已經(jīng)完成62 名ICU 護(hù)士的培訓(xùn)，理論考核成績（85.05±10.20）分，與采用集中授課等傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的62 名ICU 護(hù)士（76.68±8.62）得分比較，t=7.124，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可信性

本研究選定18 名專家均來自不同醫(yī)院的高年資、高職稱的ICU 護(hù)理專家，并在ICU 臨床護(hù)理及管理領(lǐng)域10年以上工作，非常了解ICU ?？谱o(hù)士的專業(yè)能力情況及培訓(xùn)需求，符合德爾菲專家納入標(biāo)準(zhǔn)，增加了評(píng)價(jià)體系指標(biāo)篩選的可信度。兩輪問卷的有效回收率分別為72.22%、100.00%，說明專家對(duì)本研究的積極性較高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)都在0.9 以上，說明參與本研究的專家在ICU 護(hù)理領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，專家咨詢的精確度較高，結(jié)果較可靠。兩輪調(diào)查關(guān)于一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)中，第1 輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.194、0.154、0.166，第2輪分別為0.495、0.351、0.320，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)不存在較大分歧，專家意見的協(xié)調(diào)程度高，結(jié)果可信度高。最后本研究通過指標(biāo)均數(shù)和變異系數(shù)雙重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指標(biāo)篩選，嚴(yán)格按照一致性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)決定專家意見是否被采納，保證了研究結(jié)果客觀、合理。

表2 ICU 護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)體系

（續(xù)上表）

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性

3.2.1 基于培訓(xùn)需求構(gòu)建培訓(xùn)指標(biāo)《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》［9］指出，各醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療水平、設(shè)備、技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、護(hù)士基礎(chǔ)等實(shí)際情況，加減內(nèi)容。當(dāng)前護(hù)理理念已從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以人的健康為中心［12］，ICU 護(hù)士更應(yīng)關(guān)注病人的心理、社會(huì)需求及護(hù)理安全，滿足臨床病人對(duì)專業(yè)化、全面、系統(tǒng)、安全護(hù)理服務(wù)的需求［13］，因此，一級(jí)指標(biāo)除了強(qiáng)調(diào)ICU 護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，也加入了以往培訓(xùn)容易忽略的人文素質(zhì)和職業(yè)安全知識(shí)，教學(xué)科研能力、管理能力的培訓(xùn)。二、三級(jí)指標(biāo)覆蓋人體各個(gè)系統(tǒng)知識(shí)指標(biāo)，如各層級(jí)護(hù)士在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等薄弱情況；低年資護(hù)士使用急救儀器和護(hù)理危重病例較少、臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)需求較高、各層級(jí)護(hù)士對(duì)新技術(shù)使用能力較低等情況［10，14］，設(shè)置了相應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)，以此確定本研究第1 輪專家函詢問卷，確保了指標(biāo)的合理性及覆蓋范圍。最終，本研究構(gòu)建了符合ICU 護(hù)士專業(yè)水平發(fā)展的培訓(xùn)條目，包括一級(jí)指標(biāo)5 項(xiàng)條目、二級(jí)指標(biāo)19 項(xiàng)條目、三級(jí)指標(biāo)75 項(xiàng)條目。

3.2.2 不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)不同 本研究應(yīng)用德爾菲法對(duì)各層級(jí)ICU 護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)進(jìn)行函詢，明確了各個(gè)層級(jí)不同的培訓(xùn)重點(diǎn)方向。一級(jí)指標(biāo)的咨詢表明，對(duì)于N0、N1 級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)重點(diǎn)在于掌握ICU 的護(hù)理專業(yè)知識(shí)，對(duì)于教學(xué)科研能力和管理能力培訓(xùn)則不作為培訓(xùn)要求，正如徐園等［15］的研究指出，對(duì)于低年資護(hù)士的培訓(xùn)關(guān)系到其是否能順利地進(jìn)行從學(xué)生向臨床身份的轉(zhuǎn)型，建立正確的職業(yè)認(rèn)同；而對(duì)于N2、N3、N4 層級(jí)的ICU 護(hù)士應(yīng)該是已經(jīng)掌握ICU 護(hù)理技術(shù)及知識(shí)基礎(chǔ)上，并承當(dāng)帶教及管理等任務(wù)，因此其能力、職責(zé)、權(quán)限在下一級(jí)的基礎(chǔ)上也逐漸增加，因此在培訓(xùn)條目上增加了教學(xué)科研能力和管理能力培訓(xùn)。ICU 各層級(jí)護(hù)士在護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的側(cè)重也有所不同，如對(duì)于N0、N1 級(jí)護(hù)士，刪除動(dòng)脈球囊反搏術(shù)的護(hù)理、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的護(hù)理、解讀動(dòng)脈血?dú)夥治龅容^高級(jí)復(fù)雜技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容；對(duì)于N3、N4級(jí)護(hù)士，刪除ICU 環(huán)境及設(shè)置各班護(hù)士職責(zé)、交接班內(nèi)容、病人收治前床單位的準(zhǔn)備、病人轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出程序等一般護(hù)理項(xiàng)目的培訓(xùn)。導(dǎo)管護(hù)理是ICU護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，提高導(dǎo)管護(hù)理的培訓(xùn)效果，是ICU 病人的護(hù)理安全質(zhì)量的重要舉措［16］。本研究構(gòu)建的培訓(xùn)體系中，各層級(jí)的培訓(xùn)指標(biāo)中均有設(shè)置關(guān)于導(dǎo)管護(hù)理，護(hù)理禮儀及溝通能力（醫(yī)、護(hù)、患）培訓(xùn)指標(biāo)。以德爾菲專家咨詢形成的ICU 護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)框架，目前已經(jīng)完成62 名ICU護(hù)士的培訓(xùn)，理論考核成績（85.05±10.20）分與采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的62 名ICU 護(hù)士（76.68±8.62）得分比較，t=7.124，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.3 各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)指標(biāo)存在共性指標(biāo) 不同ICU 層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)需求客觀上存在著一定的交集，因此在培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)時(shí)要掌握好區(qū)分度，保證同類課程在不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)過程中的合理延伸［17-18］。本研究構(gòu)建的ICU 層級(jí)培訓(xùn)體系針對(duì)不同層級(jí)的ICU 護(hù)士有不同的培訓(xùn)指標(biāo)，而護(hù)士的成長是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的過程，因此各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)指標(biāo)必然存在共性指標(biāo)，順應(yīng)了護(hù)士的成長需求。如N0～N4 各層級(jí)護(hù)士均需要培訓(xùn)液體出入管理，對(duì)于危重病人，輸液量的多少、輸液的時(shí)機(jī)、輸液制劑的選擇都是至關(guān)重要的，可影響搶救成功與否，在容量管理的過程中，如何判斷容量狀態(tài)需要多方面進(jìn)行綜合分析［19］，亦可能涉及有諸如Swan-Ganz 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管等先進(jìn)的工具和儀器使用運(yùn)用于監(jiān)測，對(duì)于N0、N1 的護(hù)士，培訓(xùn)的目標(biāo)可以定在簡單的計(jì)算液體出入量，而對(duì)于N3 以上層級(jí)的培訓(xùn)目標(biāo)則定在掌握先進(jìn)設(shè)備監(jiān)測液體出入平衡。

4 結(jié)論

本研究以ICU 護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)需求為基礎(chǔ)，結(jié)合ICU ?？谱o(hù)士具體工作，形成ICU 護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)體系，為ICU 護(hù)士的培訓(xùn)提供了科學(xué)的參考依據(jù)。但在臨床實(shí)踐中如何應(yīng)用能更好提高培訓(xùn)質(zhì)量，是本研究進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。