向清華,覃俏俏,趙美玲,林巖
(東莞康華醫(yī)院,廣東東莞,523070)
多重連接依賴探針擴增(multiplex ligationdependent probe amplification,MLPA)技術(shù)于2002年由荷蘭科學(xué)家Schouten 等發(fā)明,該技術(shù)對流產(chǎn)絨毛染色體非整倍體檢測結(jié)果的可靠度達100%[1],從提取DNA 至結(jié)果呈現(xiàn)僅需24~48h[2]。作為出生缺陷的二級預(yù)防手段,以其特異性、高通量、低成本、靈敏高效的特點在臨床被廣泛使用[3]。但目前絨毛染色體標本采集方法缺乏系統(tǒng)的分析及總結(jié),規(guī)范采集標本細節(jié)欠清晰,標本采集影響因素及重要性認識模糊,尤其在新開展本實驗的單位,這一現(xiàn)象更為嚴重。不合格標本導(dǎo)致不準確的實驗結(jié)果,影響對本次妊娠的科學(xué)評估,失去對下次妊娠的前瞻性指導(dǎo),甚至因標本不合格引起投訴。FOCUS-PDCA 程序是20世紀90年代由美國醫(yī)院組織推行的一項質(zhì)量持續(xù)改進模式,按照F-發(fā)現(xiàn)、O-組織、C-澄清、U-理解、S-選擇、P-計劃、D-實施、C-檢查、A-處理共9 個要素循環(huán)往復(fù),順序?qū)嵤?],使護理質(zhì)量呈螺旋形上升趨勢,是一種前瞻 性 質(zhì) 量 管 理 行 為[5]。本 科 室 于2017年6月 將FOCUS-PDCA 模式引入MLPA 技術(shù)中絨毛染色體標本采集過程的質(zhì)量控管理,降低了絨毛染色體標本不合格率,現(xiàn)將方法報道如下。
采用不同病例前-后對照研究。將2016年6月-2017年5月送檢的絨毛染色體標本設(shè)為對照組,共計送檢標本137 份。孕婦年齡19~43 歲,平均(30.9±5.40)歲。疾病病種:自然流產(chǎn)99 例,稽留流產(chǎn)31 例,醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)7 例。2017年6月-2018年5月送檢的絨毛染色體標本設(shè)為觀察組,共計送檢標本92 份。孕婦年齡21~40 歲,均(31.7±4.86)歲。疾病病種:自然流產(chǎn)72 例,肌瘤流產(chǎn)16例,醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)4 例。兩組患者一般資料比較,均P<0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2.1 F-發(fā)現(xiàn)問題 調(diào)查分析對照組絨毛染色體標本送檢標本不合格率主要情況有:無活性絨毛染色體成分標本18 份,絨毛染色體標本母源污染2 份,外周血采集失誤1 份。
1.2.2 O-組織 2017年6月由病區(qū)護士長牽頭,組成由2 名責(zé)任組長、2 名高級責(zé)任護士組成的絨毛染色體專項質(zhì)量改進小組,小組具體分工:護士長負責(zé)項目策劃、組織實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、理論匯總等工作;2 名責(zé)任組長負責(zé)宣傳指導(dǎo)、成員培訓(xùn)、制訂標本采集規(guī)范及流程;2 名高級責(zé)任護士負責(zé)采集標本、過程質(zhì)控、反饋采集過程中發(fā)現(xiàn)的問題。
1.2.3 C-澄清 按照絨毛染色體標本送檢標本不合格頻次進行排序:①無活性絨毛染色體成分,無法提取DNA 組織:包括取材送檢時機及范圍錯誤11 份,取材量錯誤2 份,保存液錯誤2 份,保存及運送溫度不合適2 份,識別錯誤1 份。②絨毛染色體標本母源污染2 份。③外周血采集失誤1 份。
1.2.4 U-理解
1.2.4.1 取材無活性流產(chǎn)絨毛染色體標本原因分析 ①護士對流產(chǎn)絨毛送檢時機不明確,導(dǎo)致標本滯留時間延長;護士對流產(chǎn)組織、引產(chǎn)組織標本取材范圍不熟悉,導(dǎo)致錯誤采集各階段標本;②絨毛送檢量過少,無法判斷絨毛性質(zhì);③錯誤使用10%甲醛或95%酒精保存標本,導(dǎo)致絨毛細胞變性或死亡,達不到染色體核型分析要求或標本變質(zhì);④標本取材后未及時存放冰箱或運送不當,導(dǎo)致保存溫度過高;或?qū)吮敬娣疟淅鋬鍪?,保存溫度過低導(dǎo)致標本變性;⑤絨毛識別及采集技巧缺乏,送檢蛻膜組織。
1.2.4.2 絨毛染色體標本母源污染原因分析 取材時未嚴格清潔絨毛標本,標本內(nèi)混入大量血液或血凝塊,導(dǎo)致保存過程細菌滋生污染標本;使用塑料袋、泡沫盒或病理標本袋等軟質(zhì)容器盛放標本,導(dǎo)致標本在轉(zhuǎn)運途中破損或裂開,保存液泄露,發(fā)生標本在保存或轉(zhuǎn)運過程中的再次污染。
1.2.4.3 外周血采集失誤原因分析 錯誤使用抗凝類型試管采集血標本導(dǎo)致檢測失敗。
1.2.5 S-選擇 研究小組成員通過查閱文獻、對實驗室檢測知識學(xué)習(xí)、咨詢專家等方式了解絨毛標本采集規(guī)范及檢測要求,對以上多種方式獲取的信息進行整理后規(guī)范標本正確的采集方法。
1.2.5.1 正確采集活性絨毛染色體成分 ①取材時機及取材范圍:絨毛染色體檢查適用于孕8~11周左右妊娠[6],包括人流組織(計劃外懷孕)及流產(chǎn)組織(胚胎停止發(fā)育、早期自然流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、完全流產(chǎn)等),此階段絨毛發(fā)育旺盛,取絨毛進行染色體檢測具有較高的價值。妊娠11 周后絨毛退變增多,此期取絨毛檢測,其染色體形態(tài)不佳或核分裂相減少,通過絨毛進行染色體核型分析難度增加。但妊娠11 周后胎兒生長發(fā)育迅速,此階段適合采集胎兒部分進行染色體檢查[7]。引產(chǎn)組織(胎兒畸形、發(fā)育異常)、死胎、胎兒發(fā)育異常等晚期流產(chǎn)或引產(chǎn)的胎兒適合此種檢查方法。此階段可選擇胎兒前胸、腹部、后背及大腿部位取材,剪取相應(yīng)部位皮膚組織2.5cm×2.5cm,深度達脂肪層,或取指、趾任1 根。注意各期之間的取材并無絕對的界限,可根據(jù)各實驗室實驗方法及條件確定取材范圍。②絨毛染色體取材量:判斷明確的絨毛組織取花生米大小即可。部分特殊情況下絨毛取材量:對于無法識別的絨毛及蛻膜標本,可收集所有完整標本,包括全部妊娠囊等妊娠組織物,送實驗室進行分離取材;對于流產(chǎn)物同時有絨毛和胚胎組織或懷疑絨毛及胚胎組織滯留時間較長,可將兩者存放在同一標本容器內(nèi)同時送檢;發(fā)臭、稽留時間超過4 周、清宮時間較晚等情況下采集的標本,絨毛細胞發(fā)生變性或壞死機會大,標本組織DNA 降解,檢驗時多數(shù)無活性絨毛染色體成分,無法提取組織DNA 檢測,可與家屬溝通后選擇放棄檢測。③正確使用絨毛染色體標本保存液:采用0.9%無菌氯化鈉溶液清潔、保存標本,液量以能完全淹沒標本為準;后期可能應(yīng)用其他檢測方法復(fù)檢的標本,切勿使用甲醛、福爾馬林或乙醇等化學(xué)藥劑浸泡標本。④絨毛染色體標本保存溫度:MLPA 檢測方法是利用有活力的細胞,離體時間越長則組織細胞新鮮程度越低,甚至導(dǎo)致細胞死亡,影響結(jié)果的準確性[8]。采集標本后應(yīng)立即送檢,未及時送檢的絨毛染色體標本與夫婦雙方血液標本一起存放于4~8 度冰箱內(nèi),不具備冰箱保存條件者可放入冷藏箱或冰盒內(nèi),保持標本與冰塊不直接接觸。⑤取材技巧:患者排胎后及時將排出在清潔容器內(nèi)的妊娠組織物取出,浸泡于0.9%無菌氯化鈉溶液中反復(fù)多次漂洗,除去肉眼可見血塊[9];選擇組織中呈白色或乳白色絮狀漂浮、成團狀密集生長、新鮮短胖且末端粗鈍,似仙人掌或鹿角狀的絨毛,盡量避免挑選細長、分枝少的絨毛染色體,甚至錯誤選擇蛻膜送檢。
1.2.5.2 避免絨毛標本污染 ①標本采用15mL無菌離心管留放,也可以選擇絨毛專用瓶、氯化鈉溶液玻瓶等固體、硬質(zhì)無菌或清潔容器;②標本運輸途中盡量保持標本瓶身直立、平穩(wěn),避免搖晃,顛簸致保存液傾倒、泄漏;③不使用物流系統(tǒng)進行染色體標本傳輸,避免標本在傳輸桶內(nèi)顛倒、震蕩使盒蓋與瓶身分離。
1.2.5.3 規(guī)范父母雙方血樣采集 ①排胎后盡快采集父母雙方外周血標本各2~3mL[10],使用乙二胺四乙酸(ethylenedia-minetetraacetic acid,EDTA)抗凝管收集血液標本;②服用大麻、冰毒者,停藥2周后方可進行血標本采集;③使用化療藥物者,停藥3 個月后方可進行血標本采集。
1.2.6 P-階段 制訂計劃,針對以上3 類問題制訂改進措施,規(guī)范絨毛標本采集規(guī)范;實施教育培訓(xùn),提升護士對絨毛染色體標本采集的重視程度;不定期考核護士標本采集目的、意義及方法,確保護士熟練掌握絨毛染色體標本采集知識及技巧;加強監(jiān)督質(zhì)控護士采集標本流程,及時發(fā)現(xiàn)采集過程中存在的問題;制訂絨毛染色體退單零失誤目標。
1.2.7 D-實施 對全科護士進行相關(guān)知識培訓(xùn),尤其是新入職及低年資護士做好培訓(xùn)計劃;實施過程質(zhì)控,由專項小組人員負責(zé)指導(dǎo)和參與采集過程的質(zhì)控;完善絨毛染色體標本采集制度及流程。
1.2.8 C-檢查 定期考核護士絨毛染色體標本采集知識;護士長及組長督查護士標本采集程序;每月對科室送檢標本進行分析,對存在問題組織討論和總結(jié),制訂改進方案;對目標達成情況進行評價和分析,重點關(guān)注流程執(zhí)行效果,及時修訂完善標本采集方法;實施FOCUS-PDCA 程序前后對比護士絨毛染色體標本采集合格率情況。
1.2.9 A-執(zhí)行階段 將絨毛染色體標本采集規(guī)范和流程整理成折頁供護士隨時翻閱學(xué)習(xí),將絨毛染色體標本項目納入科室定期培訓(xùn)計劃,對現(xiàn)存問題進行討論分析,采用微信或PPT 進行全科室護士分享;對于本階段送檢標本仍存在的無活性絨毛成分問題進入下一個FOCUS-PDCA 循環(huán)。
送檢標本標準參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[11]、《臨床檢驗質(zhì)量控制技術(shù)》[12]規(guī)定。標本采集、標本轉(zhuǎn)運、標本接收、不合格標本的處理、室內(nèi)的存放、穩(wěn)定性及前處理等[11]滿足以上要求的標本為合格;沒有滿足某個規(guī)定要求(包括1 個或多個質(zhì)量特性或質(zhì)量體系要素偏離了規(guī)定要求)的標本為不合格[12]。標本不合格率=不合格標本(送檢標本無絨毛成分+標本污染+使用錯誤的采血管)總例數(shù)/送檢標本總例數(shù)×100.00%。
數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料描述采用頻數(shù)、百分比描述,組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
實施FOCUS-PDCA 程序前后兩組絨毛染色體標本不合格率比較見表1。由表1可見,實施FOCUSPDCA 程序前后標本不合格率比較,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組不合格率明顯低于對照組。
表1 實施FOCUS-PDCA 程序前后兩組絨毛染色體標本不合格率比較 n/%
早期自然流產(chǎn)胚胎約95%為染色體數(shù)目異常,以非整倍體染色體異常為主要形式,MLPA 技術(shù)是針對該異常的主要檢測手段,其具有重要的臨床意義。①風(fēng)險評估:絨毛染色體檢查結(jié)果提示數(shù)目異常者,再次妊娠時胎兒染色體異常風(fēng)險度增高,可指導(dǎo)這部分婦女再次懷孕前應(yīng)做好產(chǎn)前咨詢;指導(dǎo)人工輔助生殖技術(shù)受孕染色體異常孕婦進行植入前胚胎染色體檢查,避免再次植入異常受精卵。②發(fā)現(xiàn)高危因素:絨毛染色體檢查核型正常的自然流產(chǎn)患者,流產(chǎn)原因多為環(huán)境中化學(xué)、物理因素及母體疾患所致[13],可詳細了解其生活習(xí)慣及環(huán)境,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致染色體異常的高危因素,協(xié)助其建立健康生活習(xí)慣,減少或避免出生缺陷。
研究報道[14],因細菌及真菌感染、母血污染、培養(yǎng)失敗等原因?qū)е陆q毛染色體檢測不能得出可靠結(jié)果的標本占10%~40% 。絨毛標本有明顯母血污染時可導(dǎo)致檢測結(jié)果呈假陽性或假陰性[15],而為了再次驗證結(jié)果的準確性,對存在母血污染的標本需要在后期運用多種方法進行檢測與驗證[16],導(dǎo)致患者費用升高,延長患者等待周期,引起患者焦慮甚至投訴。不合格的標本無法為臨床醫(yī)生提供真實、可靠的檢測結(jié)果,影響醫(yī)生對患者的診斷、治療、病情評估及預(yù)后判斷。運用質(zhì)量持續(xù)改進方法規(guī)范絨毛染色體標本采集、保存、轉(zhuǎn)運、交接各環(huán)節(jié),落實檢驗分析前標本質(zhì)量控制,是減少不合格標本的必要手段[17]。本研究在絨毛染色體標本采集過程中引入FOCUS-PDCA 程序進行質(zhì)量管理,標本送檢不合格率由15.33%下降至5.43%。FOCUS-PDCA 程序注重過程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)控,適用于各項管理工作及管理工作各環(huán)節(jié)[18]。該程序運用于絨毛染色體采集過程質(zhì)控,引導(dǎo)護理人員將存在的問題進行分類匯總,利于深入發(fā)現(xiàn)各類問題的根本原因,并有針對性地進行絨毛染色體采集各細節(jié)的持續(xù)改進和流程標準化。該程序由FOCUS 與PDCA 兩部分組成,F(xiàn)OCUS 側(cè)重于梳理并發(fā)現(xiàn)潛在護理問題,明確既往流程失誤節(jié)點,明確改進目標。本研究通過FOCUS 程序發(fā)現(xiàn)絨毛染色體標本不合格主要原因為取材無活性絨毛成分,絨毛染色體標本母源污染,外周血采集失誤。PDCA 環(huán)節(jié)針對失誤的流程進行護士相關(guān)知識培訓(xùn)、完善改進絨毛染色體標本采集流程及規(guī)范,取得較好的成效。PDCA 循環(huán)是一種科學(xué)化、標準化的全面質(zhì)量管理方法,是一個周而復(fù)始的質(zhì)量管理循環(huán)過程[19]。本結(jié)果顯示,實施FOCUS-PDCA程序前后標本不合格率比較,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組不合格率明顯低于對照組。
MLPA 技術(shù)為臨床提供精確的遺傳咨詢信息,在預(yù)防畸形兒出生方面具有積極意義,而規(guī)范采集絨毛標本是保證染色體檢測呈現(xiàn)正確結(jié)果的首要條件。本研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)OCUS-PDCA 程序可以規(guī)范絨毛染色體標本采集流程,防范標本采集環(huán)節(jié)及流程失誤,前瞻性地做好標本質(zhì)量管理,降低絨毛染色體標本采集不合格率。