王 楊,鐘河江△,李 洪,楊天德,肖穎彬,蹇 朝

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院：1.麻醉科；2.心外科，重慶 400037)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)由于創(chuàng)傷小，不需體外循環(huán)和開胸手術(shù)，目前是高風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)患者的一種新型治療方法。TAVI徑路有多種，如經(jīng)股動(dòng)脈徑路TAVI(transfemoral TAVI，TF-TAVI)和經(jīng)心尖徑路TAVI(transapical TAVI，TA-TAVI)等，其中TA-TAVI由于手術(shù)徑路直接簡(jiǎn)便，避免了外周血管損傷及減少了動(dòng)脈斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)，常用于外周動(dòng)脈直徑小、嚴(yán)重鈣化及扭曲的AS患者[1]。由于TA-TAVI術(shù)中需進(jìn)行左心室心尖穿刺置管等操作，完善的麻醉管理是手術(shù)成功的重要因素?，F(xiàn)將本院首例TA-TAVI術(shù)的麻醉管理進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“二尖瓣置換術(shù)后27年，再發(fā)心悸、氣促10個(gè)月”入院。超聲檢查：二尖瓣置換術(shù)后；主動(dòng)脈瓣鈣化，輕度狹窄伴重度反流，反流面積7.3 cm2；主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差41 mm Hg，主動(dòng)脈瓣口流速277 cm/s，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)43%。心電圖檢查：竇性心率，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常，胸腹主動(dòng)脈CT血管造影提示外周動(dòng)脈鈣化斑塊形成，伴管腔輕度狹窄。B型促尿鈉排泄縮氨酸(brain natriuretic peptide，BNP)503 pg/mL，其余血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。入院診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣置換術(shù)后，AS伴關(guān)閉不全，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，外周動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，心功能Ⅲ級(jí)。入院后采取吸氧、強(qiáng)心及利尿等對(duì)癥支持治療，擬在氣管插管全身麻醉下行TA-TAVI術(shù)。

TA-TAVI術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)中備體外循環(huán)機(jī)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，放置體外除顫電極，采用變溫毯進(jìn)行保溫。麻醉誘導(dǎo)前15 min經(jīng)靜脈給予右美托咪定(負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min泵注完畢后以0.5 μg·kg-1·h-1維持)，1%利多卡因局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，同時(shí)應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者心排血量(cardiac output，CO)及每搏量變異(stroke volume variation，SVV)等。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及舒芬太尼0.4 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予羅庫溴銨1.2 mg/kg后進(jìn)行氣管插管，以潮氣量10 mL/kg、呼吸頻率13次/分，I∶E=1∶2及呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)=5 cm H2O進(jìn)行機(jī)械通氣，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。氣管插管后經(jīng)食道置入食道超聲探頭，術(shù)中進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)監(jiān)測(cè)，在鼻咽部放置測(cè)溫探頭用于體溫監(jiān)測(cè)。靜脈泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1，同時(shí)吸入七氟醚1%～2%維持麻醉，Narcotrend值于40～60。右頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)與泵注血管活性藥物，并置入5F血管鞘用于放置臨時(shí)起搏器電極于右心室心尖部。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因1 mg·kg-1·h-1，維持血K+濃度5.0～5.5 mmol/L。輸注適量晶體液與膠體液維持CVP 8～12 mm Hg及SVV<13%。靜脈輸注去氧腎上腺素及去甲腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。放置臨時(shí)起搏電極之前給予肝素1 mg/kg，維持全血激活凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood,ACT)≥300 s。主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和置入人工主動(dòng)脈瓣之前，應(yīng)用臨時(shí)起搏器進(jìn)行快速心室起搏(rapid ventricular pacing，RVP)，起搏心率180次/分。在RVP之前患者血壓111/60(77) mm Hg，RVP后出現(xiàn)血壓短暫下降，最低時(shí)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)為30 mm Hg，持續(xù)時(shí)間小于10 s，靜脈注射去氧腎上腺素50 μg，瓣膜置入成功后停止RVP，血壓恢復(fù)至99/59(72) mm Hg。當(dāng)瓣膜完全釋放后，行主動(dòng)脈根部造影及TEE檢查確認(rèn)瓣膜位置滿意，開啟狀態(tài)良好，無明顯瓣周漏，主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差8 mm Hg，主動(dòng)脈瓣口流速138 cm/s。瓣膜置入后，適當(dāng)加深麻醉，靜脈持續(xù)泵注尼卡地平2～6 μg·kg-1·min-1控制血壓，維持收縮壓90～110 mm Hg，魚精蛋白1∶1中和肝素。術(shù)中失血采用血液回收機(jī)進(jìn)行自體血回輸。關(guān)閉切口前，采用0.5%羅哌卡因于切口周圍局部浸潤和肋間神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后患者送入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)。

手術(shù)歷時(shí)180 min，術(shù)中失血500 mL，尿量300 mL，回收血量332 mL，輸液量1 700 mL。術(shù)中RVP共2次，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張1次，持續(xù)時(shí)間10 s，除置入人工主動(dòng)脈瓣膜期間血壓急劇下降外，患者血流動(dòng)力學(xué)均較穩(wěn)定?；颊哂谛g(shù)后3 h拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后48 h下床活動(dòng)，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)出ICU?；颊哂谛g(shù)后5 d出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，采用胺碘酮治療后緩解。術(shù)后7 d拔除右心室臨時(shí)起搏器電極，心臟超聲檢查提示人工主動(dòng)脈瓣膜位置及功能正常，主動(dòng)脈跨瓣壓差14 mm Hg，主動(dòng)脈瓣口流速188 cm/s，LVEF 53.4%。BNP 244 pg/mL，較術(shù)前有明顯改善，患者于術(shù)后13 d順利出院，總住院22 d。

2 討 論

TA-TAVI手術(shù)因操作過程中導(dǎo)管不經(jīng)過外周動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣，縮短了手術(shù)入路，為TAVI提供了一個(gè)更加穩(wěn)定的平臺(tái)，且TEE檢查可獲得精確的瓣膜圖像，能減少術(shù)中造影劑用量[2]。然而，TA-TAVI手術(shù)需要開胸與左心室心尖部穿刺，有不同程度的心肌損傷[3]，伴發(fā)各種心律失常，出血風(fēng)險(xiǎn)高，容易引起心臟破裂及心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，TA-TAVI對(duì)患者配合度要求高，一般選擇氣管插管全身麻醉。雖然在TA-TAVI手術(shù)開展早期曾經(jīng)采用雙腔氣管導(dǎo)管插管行單肺通氣，但目前認(rèn)為沒有必要[4]，而且單肺通氣可能進(jìn)一步惡化AS患者的心肺功能。此外，由于該類患者心功能差，盡量選擇對(duì)循環(huán)功能影響較小的麻醉藥物，麻醉維持可使用短效麻醉藥物，以期盡早拔除氣管導(dǎo)管，減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)中監(jiān)測(cè)除常規(guī)ECG、SpO2、體溫及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)外，監(jiān)測(cè)CVP與SVV可指導(dǎo)術(shù)中液體管理，改善患者預(yù)后。TA-TAVI術(shù)中進(jìn)行TEE監(jiān)測(cè)可幫助手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)左心室心尖位置[5]，確保操作過程中導(dǎo)絲或?qū)Ч芪蠢p繞二尖瓣，避免引起嚴(yán)重二尖瓣反流。TEE監(jiān)測(cè)還可評(píng)估術(shù)前及術(shù)后主動(dòng)脈瓣膜情況，監(jiān)測(cè)跨瓣壓差，早期發(fā)現(xiàn)瓣周漏、冠狀動(dòng)脈開口是否堵塞、主動(dòng)脈夾層及室壁運(yùn)動(dòng)異常等并發(fā)癥，及時(shí)處理或更換手術(shù)方式。另外，需準(zhǔn)備體外除顫電極，隨時(shí)可啟動(dòng)的心肺轉(zhuǎn)流或冠狀動(dòng)脈支架置入等。

麻醉管理的核心是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程對(duì)目標(biāo)血壓進(jìn)行調(diào)控。AS患者通常左心室增厚，心肌收縮功能尚好，術(shù)中可使用適合劑量的去甲腎上腺素或去氧腎上腺素維持主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差。對(duì)于心功能明顯受損的患者，可使用小劑量的正性肌力藥物如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。在進(jìn)行左心室心尖部縫合與穿刺置管過程中，可使用利多卡因、右美托咪定等降低心臟應(yīng)激性，同時(shí)應(yīng)防止血壓升高，避免增加出血及心肌撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張和置入人工主動(dòng)脈瓣膜之前需要臨時(shí)起搏，RVP可造成心室無效收縮，減少左心室射血，具有穩(wěn)定膨脹的球囊和瓣膜支架的作用，可減少瓣膜移位的風(fēng)險(xiǎn)[5]。通常采用右心室放置起搏電極或心臟表面縫置起搏導(dǎo)線進(jìn)行起搏，起搏心率為160～220次/分，使收縮壓小于70 mm Hg及脈壓小于20 mm Hg[6]。RVP后，患者需立即恢復(fù)循環(huán)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，大多數(shù)學(xué)者建議在RVP之前維持MAP≥75 mm Hg[6]，同時(shí)應(yīng)限制起搏時(shí)間和次數(shù)，避免引起冠狀動(dòng)脈灌注不足，導(dǎo)致惡性心律失常等。在RVP期間，需及時(shí)處理急劇的血流動(dòng)力學(xué)惡化，如正性肌力藥物支持、心室起搏與除顫，甚至建立緊急體外循環(huán)等。本例患者進(jìn)行了2次RVP，在球囊擴(kuò)張后血壓心律很快恢復(fù)正常，但在瓣膜置入過程中，出現(xiàn)短暫心跳暫停，血壓急劇下降，快速給予去氧腎上腺素并加快輸液，在瓣膜置入完成及停止起搏后，心律血壓恢復(fù)正常。

手術(shù)操作過程中應(yīng)謹(jǐn)防相關(guān)并發(fā)癥。由于AS患者瓣膜鈣化或其他原因，在球囊擴(kuò)張及瓣膜置入過程中可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞，出現(xiàn)低血壓，甚至心搏驟停。因此，操作前對(duì)患者冠狀動(dòng)脈開口與主動(dòng)脈瓣之間的距離、瓣膜鈣化程度及瓣膜的置入位置的評(píng)估非常重要。同時(shí)，操作前后宜對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，以排除冠狀動(dòng)脈阻塞。此外，如果瓣膜位置過低，可引起二尖瓣前瓣開放受限，導(dǎo)致醫(yī)源性二尖瓣狹窄。瓣膜位置過高，則可能出現(xiàn)瓣膜無作用。另外，瓣膜型號(hào)選擇也應(yīng)適宜，如果型號(hào)過大可能引起左束支傳導(dǎo)阻滯甚至心臟破裂，型號(hào)偏小或患者自身瓣膜鈣化斑塊可導(dǎo)致瓣膜釋放不全，引發(fā)瓣周漏等并發(fā)癥。因此，圍術(shù)期TEE的評(píng)估非常重要，以評(píng)估瓣膜開放程度、二尖瓣有無受累及有無瓣周漏、心包填塞等并發(fā)癥。

另外，TA-TAVI手術(shù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)高。研究認(rèn)為，經(jīng)心尖徑路、低體質(zhì)量及冠狀動(dòng)脈疾病均是TAVI術(shù)后嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。有學(xué)者認(rèn)為，TA-TAVI手術(shù)患者通常是不適合進(jìn)行TF-TAVI術(shù)，大多數(shù)患者合并如心肌梗死或外周動(dòng)脈疾病，具有較高的Logistic EuroSCORE評(píng)分，而這些因素均可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。另外，在瓣膜置入前如果血壓高可增加心室壁張力，將導(dǎo)致出血、左心室心尖穿刺部位撕裂、心肌夾層及假性動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。操作過程中如果損傷了左前降支動(dòng)脈末端可造成心尖部缺血，引發(fā)縫合處裂開[9]。此外，人工主動(dòng)脈瓣膜置入成功后，左心室流出道梗阻癥狀立刻緩解，主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差明顯降低，可能造成血壓迅速升高，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，易引起心包填塞，甚至發(fā)生心室破裂等風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)需要加深麻醉，酌情使用血管擴(kuò)張藥物如尼卡地平等。

文獻(xiàn)報(bào)道，TA-TAVI術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為7.0%～13.6%[5]，明顯低于TF-TAVI，大多數(shù)心臟傳導(dǎo)異常可發(fā)生于手術(shù)期間或手術(shù)后[10]。然而，在TA-TAVI患者中房顫的發(fā)生率卻明顯高于TF-TAVI患者[11]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛可降低TA-TAVI患者術(shù)后房顫的發(fā)生率[12]。本例患者在術(shù)后5 d出現(xiàn)房顫，給予胺碘酮進(jìn)行藥物復(fù)律后心律轉(zhuǎn)為竇性，術(shù)后未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，于術(shù)后7 d順利拔除右心室臨時(shí)起搏電極。

術(shù)后管理的目標(biāo)是完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少機(jī)械通氣時(shí)間并早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛可能會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)因?yàn)樾g(shù)后抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)。切口周圍局部浸潤、肋間神經(jīng)阻滯及椎旁神經(jīng)阻滯均可有效減少患者術(shù)后疼痛不適。椎旁神經(jīng)阻滯與胸段硬膜外阻滯相比，對(duì)血壓影響較小，有用于右胸小切口瓣膜置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道[13]。還有研究者將0.2%羅哌卡因30 mL與100 μg可樂定行3個(gè)水平的椎旁神經(jīng)阻滯用于TA-TAVI手術(shù)患者，可明顯減少拔管時(shí)間[5]。

總之，TA-TAVI手術(shù)麻醉管理的目標(biāo)是維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行多學(xué)科之間的密切配合，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與管理均是TA-TAVI手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤其是在RVP之前使用血管活性藥物維持MAP≥75 mm Hg和瓣膜置入后防止血壓升高以降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。