王 凈,劉定剛,況瑩瑩

(重慶醫(yī)科大學馬克思主義學院/醫(yī)學人文研究中心 400016)

1 供給側結構性改革

供給側結構性改革原本是一個經(jīng)濟學名詞，是在中國經(jīng)濟供需關系面臨結構性失衡、經(jīng)濟從高速增長轉為中高速增長、供需錯位的背景下，于2016年1月由習近平主席主持召開中央財經(jīng)領導小組第十二次會議時提出，旨在從結構上對當前生產(chǎn)要素進行分配與調整，使資源得到最優(yōu)配置，從而提高經(jīng)濟發(fā)展質量和效益，推進經(jīng)濟長期可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。避免落入中等收入陷阱，最終實現(xiàn)由中等收入國家向發(fā)達國家的轉變[1]。

習總書記在十九大報告中明確提出要完善公共服務體系，保障群眾基本生活，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要[2]。從供給方角度看，我國醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老資源總體不足，并且存在結構性矛盾，服務水平參差不齊；從需求方看，潛在需求巨大，但有效需求得不到滿足，接受的服務質量不佳、購買能力不足等問題。在嚴峻的老齡化、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡下，在改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性明顯增強的背景下,供給側結構性改革也勢在必行。

2 民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的現(xiàn)狀

民營醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合指隨著我國老齡化程度的加快加深、社會化養(yǎng)老逐漸成為養(yǎng)老模式主流的背景下，民營醫(yī)院根據(jù)自身定位和特點，采取不同于傳統(tǒng)醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的發(fā)展方式，通過整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源、調整業(yè)務結構、實行醫(yī)療和養(yǎng)老結合發(fā)展、優(yōu)勢互補等方式，以達到組織可持續(xù)發(fā)展的一種戰(zhàn)略定位[3]。

目前，中國公立醫(yī)院12 747所，民營醫(yī)院16 004所，民營醫(yī)院數(shù)量不斷增加，規(guī)模不斷擴大，已經(jīng)具備了開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的技術能力與市場潛力。在已開展醫(yī)養(yǎng)結合服務試點的民營醫(yī)院中，老年人的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求如基本的生活照料服務、醫(yī)療護理服務、康復服務和文化娛樂服務等基本能夠得到滿足,但均存在服務水平較低、內(nèi)容較單一、專業(yè)人員不足等問題[3]。再者，由于國家的政策導向，使得目前開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的機構大多為公立醫(yī)院或高端私立醫(yī)院；而普通民營醫(yī)院則存在政策支持不足、資金缺乏、專業(yè)人員不足等問題。

3 SWOT方法簡述及對民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務現(xiàn)狀的分析

SWOT分析法是常用的一種對組織的整體進行系統(tǒng)分析的方法，將與研究對象密切相關的各種主要內(nèi)、外部因素列舉出來,并將其相互匹配,便于對組織的整體狀況進行把握,進而對組織的發(fā)展提出相應策略。SWOT 4個英文字母：S，優(yōu)勢因素(strength);W，劣勢或弱勢因素(weakness);O，機會因素(opportunity);T，威脅因素(threats)。

3.1民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的優(yōu)勢

3.1.1國家政策的支持 當前我國針對老年人的醫(yī)療、養(yǎng)老服務體系尚未建立，且資源存在總量不足、結構性矛盾。老年群體迫切的醫(yī)療、養(yǎng)老需求，成為接下來一段時期制約我國社會發(fā)展的重要因素。醫(yī)養(yǎng)結合經(jīng)過眾多學者的探討，認為不失為一種可行的模式，并得到政府部門的大力支持。自十八大以來，國家密集出臺了一系列文件，如《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011—2015年)》《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》等，均指出應通過多種形式加強醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務的結合，滿足老年人的醫(yī)療服務需求[4]。這些文件主要是協(xié)調醫(yī)療養(yǎng)老服務的存量和增量之間的關系，旨在引導供需雙方的供需平衡。隨著這些政策文件的出臺，為醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展提供了政策依據(jù)、優(yōu)化了政策環(huán)境、完善了相關配套措施。

3.1.2民營機構的資金優(yōu)勢 資金的來源及穩(wěn)定性是一個機構發(fā)展及長久存在的關鍵。近幾年，《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》《國務院辦公廳關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質量的若干意見》等文件的出臺，鼓勵和引導民間資本進入社會事業(yè)領域，以期增加醫(yī)療養(yǎng)老資源總量、改善服務質量。民間資本大多實力雄厚，只是缺乏國家政策上的引導。

3.1.3經(jīng)營管理優(yōu)勢 相比公立醫(yī)院冗雜的機構設置，民營醫(yī)院機構設置更加精簡，多實行企業(yè)式的精細化管理，績效目標明確，盈利是其重要的目標，管理成本明顯低于同等規(guī)模的公立醫(yī)院。其次，還具有靈活的經(jīng)營管理機制。相比大型公立醫(yī)院，民營醫(yī)院的規(guī)模較小，產(chǎn)權結構清晰、有獨立的法人結構，多為獨資或合資形式，醫(yī)院產(chǎn)權的所有者與醫(yī)院的盈虧有著直接的利益關系，醫(yī)院的經(jīng)營管理者必須確保醫(yī)院盈利，就必須靈活應對市場帶來的挑戰(zhàn)。

3.1.4具有市場優(yōu)勢 根據(jù)市場規(guī)律，民營醫(yī)院應定位于中低端養(yǎng)老服務市場。主要由以下原因：第一，相比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，其擁有較多專業(yè)醫(yī)師與護士，具備較高的醫(yī)療水平，硬件設備、房屋、儀器等較完備。第二，公立醫(yī)院針對的是經(jīng)濟實力雄厚或擁有較高社會地位的老年人。與之相比，國家對民營醫(yī)院實行的是自主定價、自負盈虧的政策，價格干預較少，收費形式更加靈活、價格更加親民，更適合經(jīng)濟水平一般的老年人。第三，公立醫(yī)院由于充足的業(yè)務，可能既無精力也無動力開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。

3.2民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的弱勢

3.2.1民眾的信任不足 由于中國特殊的國情與歷史原因，公立醫(yī)院一直充當保障人民健康的主角，民營醫(yī)院的興盛則是改革開放以后。一系列因素導致民眾對民營醫(yī)院的認識存在一定誤區(qū)：一是公立醫(yī)院是由政府舉辦，有政府作為承諾人，出事了可以直接找政府；而民營醫(yī)院是由社會個人或企業(yè)舉辦，出事了維權相對困難。再者，由于我國政府前期沒有預料到民營醫(yī)院的大量出現(xiàn)，因此在監(jiān)督管理方面的政策、法規(guī)較為缺乏，導致對民營醫(yī)院的管理不到位。最后，確實存在一些民營醫(yī)院過于追求短期利益，使用各種手段誘騙消費者,出現(xiàn)亂收費、高價藥的現(xiàn)象，在一定程度上加深了民眾對民營醫(yī)院的誤解，導致民營醫(yī)院的口碑較差，影響到機構形象和社會認同[5]。

3.2.2專業(yè)技術人才不足 中國獨特的事業(yè)編制特點，導致公立醫(yī)院是高學歷醫(yī)學人才的首要選擇，民營醫(yī)院很難吸引和留住青年技術骨干。現(xiàn)階段民營醫(yī)院衛(wèi)生技術人員以大專和本科學歷為主，碩士及以上學歷的占比很低，且多為退休返聘人員，醫(yī)生水平還有待進一步提高。當前民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務所要面臨的一個重要問題是：大多數(shù)民營醫(yī)院還未設老年科或培養(yǎng)相關老年醫(yī)療護理人才[6]，使得民營醫(yī)院很難完成專業(yè)醫(yī)療護理、康復訓練、精神慰藉等較高層次的醫(yī)養(yǎng)服務。

3.2.3區(qū)域內(nèi)其他機構的沖擊 由于前期國家的政策，許多公立醫(yī)院也建立了養(yǎng)老機構或內(nèi)設養(yǎng)老床位，這些機構大多實力雄厚，專業(yè)技能豐富，更容易獲得老年人的青睞。再者，由于前期缺少規(guī)劃，一個區(qū)域內(nèi)往往集中了多家醫(yī)療養(yǎng)老機構，這大大增加了民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的競爭壓力。

3.3民營醫(yī)院的機遇

3.3.1老年人口數(shù)量大，潛在需求旺盛 據(jù)相關預測，未來幾十年，老年慢性病患者將從目前的1.1億增長到2050年的3億[7]。由于老年人特殊的生理狀況，慢病致殘、致死的風險顯著增加，到2030年中國失能老年人口將達到6 800萬和2050年9 700萬?，F(xiàn)階段，我國針對老年人的健康養(yǎng)老服務保障體系尚處于起步階段，醫(yī)養(yǎng)結合的理念逐漸被人們所認可與接受?！搬t(yī)+養(yǎng)”產(chǎn)業(yè)屬于“朝陽產(chǎn)業(yè)”，雖剛剛起步，但得到政府部門的高度重視，潛力與前景十分光明。有數(shù)據(jù)預測到2020年，隨著中國老年群體的規(guī)模擴大，老年群體消費的市場潛力巨大，消費總量與GDP的比率將上升至9%～13%，到2030年還將上漲至15%～23%。

3.3.2提升民眾的信任度 由于政策法規(guī)的缺失、政府相關部門的監(jiān)管缺位，使得少數(shù)民營醫(yī)療機構在經(jīng)濟利益驅動下，出現(xiàn)發(fā)布虛假廣告、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為?，F(xiàn)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務，既可以滿足老年人的醫(yī)療、護理服務需求；又有助于獲得社會信任感，改善民營醫(yī)院的負面形象。

3.3.3爭取財政投入和政策支持 隨著越來越多社會資本進入醫(yī)療養(yǎng)老領域，民營醫(yī)院已成為我國醫(yī)療服務體系的重要組成部分。黨的十八大以來，國家更加重視民生工程的建設，加大對養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的扶持，給予相關主體更多優(yōu)惠政策。民營醫(yī)院應以積極老齡化、健康老齡化為核心指導，借助醫(yī)療和養(yǎng)老服務事業(yè)具有的社會福利性質和準公共產(chǎn)品特性，爭取政府更多資金投入和政策支持。

3.4民營醫(yī)院的外部威脅

3.4.1現(xiàn)有觀念的制約 現(xiàn)階段大眾對社會化養(yǎng)老認知度仍然較低，中國傳統(tǒng)文化認為子女應在父母身邊侍奉，老人被送至養(yǎng)老機被視為典型的子女不孝；加之老年人多注重來自子女的精神關愛和情感慰藉，因此不愿離開親人到機構接受養(yǎng)老護理。其次，對健康老齡化認識的不足也是制約因素，老年人口預期壽命不斷延長，而健康預期壽命所占比重呈現(xiàn)不斷下降的趨勢，健康老齡化注重生命的質與量，醫(yī)養(yǎng)結合服務的理念不僅僅倡導老人壽命的長度，更注重老人壽命的質量。

3.4.2有效需求不足 數(shù)據(jù)表明醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構的收費一般為當?shù)鼐用袷杖氲?～3倍，甚至更高[8]。失能、半失能老人對健康護理的需求尤其迫切，但經(jīng)濟條件往往成為最大制約因素，使得潛在需求不能轉化為有效需求。民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合服務，其對象應當是經(jīng)濟條件一般或較差的失能、半失能老人。因此服務價格是必須考慮的因素，合理收費既關乎機構的正常經(jīng)營，也影響老人的健康訴求。

3.4.3制度及管理的束縛 目前，全國廣泛探索開展醫(yī)養(yǎng)結合，但由于前期經(jīng)驗缺乏、相關配套政策頂層設計不足、政策法規(guī)缺乏等因素，使得社會醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源整合力度不夠。如沒有制訂統(tǒng)一的標準，機構之間的服務差異性大,使得醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的輻射力還未取得實質性突破。加之各個相關部門職責界定模糊，管理出現(xiàn)交叉重疊，極易出現(xiàn)利益紛爭、責任推諉，導致醫(yī)養(yǎng)結合處于“多龍治水、政出多門”的局面，使得民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合工作困難重重[9]。

3.4.4專業(yè)人員的可得性 專業(yè)照護的關鍵在于照護人員的專業(yè)性。從護理人員的可獲得性上，由于目前我國政府在養(yǎng)老領域投入的差異性，導致公立機構的補貼遠遠優(yōu)于民營機構；加之人事制度的安排，使得民營機構的人員享受的待遇較公立機構存在很大差距，很多護理專業(yè)人員的第一選擇仍舊是有編制、待遇較高的公立醫(yī)院或公立養(yǎng)老機構。從護理人員的專業(yè)性上，由于老年照護工作收入較低，受尊重程度不高，愿意從事養(yǎng)老服務工作的年輕人越來越少[6]。

4 對民營醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合的建議

4.1因地制宜，準確定位自身服務角色 民營醫(yī)院應遵循靈活性原則，充分考慮本醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、機構實際運行狀況、同類機構的競爭等各種因素，貫徹差異化的經(jīng)營理念，最大化適應本地區(qū)老年人的需求。在目標區(qū)域內(nèi)合理布局，準確把握老年人醫(yī)療養(yǎng)老需求，合理布局收費層次，切實滿足所在區(qū)域內(nèi)老年人的醫(yī)養(yǎng)需求。

4.2完善護理保險制度，擴大保險報銷范圍 當前社會保險體系的護理方面僅覆蓋少部分失能、半失能老人，其應有的作用未能完全發(fā)揮。因此國家應當建立健全新型護理保險制度，將老年人的醫(yī)療、護理納入社會保障制度框架內(nèi)。同時政府應當有意識地調整醫(yī)療保險政策，擴大醫(yī)保的報銷范圍，將醫(yī)養(yǎng)結合機構提供的老年長期照護服務納入保險范疇，適當擴展醫(yī)養(yǎng)結合機構的報銷項目和比例[10]。

4.3明確部門監(jiān)管職責，協(xié)調各方利益關系 政府做好頂層設計，為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務提供法律法規(guī)等方面保障，建立健全管理體制[11]。同時，精簡管理部門、協(xié)調各個部門的利益關系，明確醫(yī)養(yǎng)結合監(jiān)管機構的主體及監(jiān)管責任，形成長效的監(jiān)管機制，建立問責機制，認真解決遇到的實際問題，為醫(yī)養(yǎng)結合機構的發(fā)展提供制度便利。

4.4加大宣傳力度，改變?nèi)藗兯枷胗^念 政府及民營醫(yī)院要做好醫(yī)養(yǎng)結合的概念普及，精準定位目標人群。可通過知識講座、社區(qū)宣傳等手段，更多調動潛在老年客戶的需求。同時轉變傳統(tǒng)以家庭為主的養(yǎng)老觀念，樹立多元化的養(yǎng)老意識，讓老年人在自由選擇醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老時，不必背負被家庭和親人遺棄負擔，子女也不必擔心因選擇送老年人去養(yǎng)老機構而背負“不孝”的道德譴責[6]。

4.5保障民營醫(yī)院的人力資源 老年醫(yī)養(yǎng)照護專業(yè)人員隊伍的建設是開展醫(yī)養(yǎng)結合服務供給側改革的基礎。一方面，民營醫(yī)院在加大投入，增加醫(yī)院護理人員的數(shù)量時，也應當提高護理人員的素質，為護理人員提供多層次的職業(yè)培訓，切實提升專業(yè)照護水平，為醫(yī)養(yǎng)結合的開展做好準備[12]。另一方面，適度提高員工的薪酬待遇，完善晉升制度，吸引具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理資格的人才，壯大本機構的實力。