任志江　蘇瑞珍

〔摘要〕 醫(yī)療保障扶貧要堅(jiān)持基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等各項(xiàng)制度協(xié)同配合，形成保障合力，既要重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村貧困人口，發(fā)揮“濟(jì)貧”效應(yīng)，又要兼顧貧困邊緣人口，發(fā)揮“防貧”效應(yīng)。目前，農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困面臨以下困境：基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)的分配偏見(jiàn)困境、醫(yī)療救助的目標(biāo)人群覆蓋擴(kuò)大及補(bǔ)償水平提升困境、補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度的充足性發(fā)展困境、不同層次醫(yī)療保障制度之間的銜接困境?；诓煌瑢哟吾t(yī)療保障制度的反貧困功能定位及面臨的現(xiàn)實(shí)困境，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧效應(yīng)的協(xié)同配合，要強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低收入者的分配偏好，加大大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的傾斜支付力度，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助的托底保障效應(yīng)，提高補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度的規(guī)模效應(yīng)。

〔關(guān)鍵詞〕 農(nóng)村醫(yī)療保障制度，反貧困，醫(yī)療脆弱群體，疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊

〔中圖分類號(hào)〕F842 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1004-4175（2019）01-0115-08

習(xí)近平總書(shū)記指出，因病致貧、因病返貧是扶貧硬骨頭的主攻方向，要通過(guò)綜合治理的方法，采取靶向治療措施，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。在基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)全覆蓋背景下，醫(yī)療保障制度的改革取向應(yīng)從追求制度覆蓋向保障公平性、均等化轉(zhuǎn)變，把重點(diǎn)支持和幫扶弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障作為重大命題之一 〔1 〕。目前，醫(yī)療保障對(duì)農(nóng)村貧困人口采取了一系列傾斜政策，發(fā)揮了良好的“濟(jì)貧”效應(yīng)。2017年，貧困家庭的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例下降到20%左右，185萬(wàn)因病致貧戶擺脫了貧困。與此同時(shí)，醫(yī)療保障反貧困還存在“濟(jì)貧”不充分和“防貧”未發(fā)揮兩大問(wèn)題。“濟(jì)貧”不充分表現(xiàn)為基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助未對(duì)貧困人口實(shí)現(xiàn)全覆蓋，保障償付對(duì)貧困人口的傾斜力度不充足，貧困人口醫(yī)療保障受益水平尚未達(dá)到應(yīng)有的規(guī)模效應(yīng)水平?！胺镭殹蔽窗l(fā)揮主要由貧困人口認(rèn)定“排除失誤”、外部醫(yī)療保障的分配偏見(jiàn)及漏洞、自我保障資源儲(chǔ)備不足等原因?qū)е?。緩解或解決以上兩大問(wèn)題需要通過(guò)構(gòu)建不同層次醫(yī)療保障制度協(xié)同配合機(jī)制，充分發(fā)揮綜合保障合力，對(duì)醫(yī)療脆弱群體進(jìn)行“傾向照顧”，以改善該群體的制度分配劣勢(shì)。當(dāng)前，盡管政府大力推進(jìn)醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)一，但制度環(huán)境的城鄉(xiāng)差異、群體差異客觀存在，深度貧困農(nóng)村地區(qū)、特別是農(nóng)村貧困人口及貧困邊緣人口的醫(yī)療保障不足問(wèn)題依然突出，面臨較大的因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，更需要發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧效應(yīng)。因此，需要在厘清農(nóng)村多層次醫(yī)療保障制度反貧困機(jī)理的基礎(chǔ)上，深入分析不同醫(yī)療保障制度在農(nóng)村醫(yī)療保障反貧困中的功能定位及面臨的現(xiàn)實(shí)困境，并提出農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的創(chuàng)新路徑。

一、 農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理

醫(yī)療保障反貧困要把兩類醫(yī)療脆弱群體作為政策瞄準(zhǔn)對(duì)象。一是貧困人口。目前，醫(yī)療保障制度已對(duì)貧困人口的制度覆蓋、保障待遇、經(jīng)辦服務(wù)等方面實(shí)施了一系列傾斜政策，并取得良好效果。二是貧困邊緣人口。此類“近貧族”應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力極為有限，諸如一次事故、一場(chǎng)疾病或失去工作等偶發(fā)性事件即可使其陷入極度貧困 〔2 〕196，但卻難以獲得醫(yī)療保障制度的“傾向照顧”，往往面臨較大的醫(yī)療服務(wù)利用可及性困境及因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，醫(yī)療保障制度要沿著“濟(jì)貧”和“防貧”兩條宏觀路徑發(fā)揮反貧困功能。

（一）多層次醫(yī)療保障制度的“濟(jì)貧”傳導(dǎo)機(jī)制

醫(yī)療保障制度反貧困必須嵌入宏大的社會(huì)體制與環(huán)境之中，與精準(zhǔn)扶貧、脫貧攻堅(jiān)的戰(zhàn)略舉措相協(xié)調(diào)，把建檔立卡貧困人口作為重點(diǎn)瞄準(zhǔn)對(duì)象，通過(guò)傾向性的制度安排和政策設(shè)計(jì)，以事后補(bǔ)救方式對(duì)貧困人口的醫(yī)療保障需求進(jìn)行保障。一是緩解貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免貧困加劇。二是提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)利用可及性，改善健康資本，增強(qiáng)獲取和享有正常生活的可行能力 〔3 〕21-22，即提高脫貧能力。醫(yī)療保障制度主要通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制和保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制對(duì)貧困人口實(shí)行“傾向照顧”，具體作用路徑如圖1所示。

圖1 多層次醫(yī)療保障制度協(xié)同“濟(jì)貧”機(jī)理

一是運(yùn)用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制對(duì)貧困人口進(jìn)行“傾向照顧”。首先，醫(yī)療救助資助貧困人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（“一次救助”），建立財(cái)政籌資的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。以上兩種方式通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)貧困人口進(jìn)行繳費(fèi)支持，一方面直接緩解了貧困人口的經(jīng)濟(jì)支出負(fù)擔(dān)，另一方面支持參加基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以使貧困人口利用保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其次，醫(yī)療救助對(duì)貧困人口自付醫(yī)療費(fèi)用直接支付補(bǔ)償（“二次救助”），建立財(cái)政籌資的大病補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助制度。以上兩種方式利用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)貧困人口進(jìn)行直接醫(yī)療費(fèi)用支持，具有直接減貧效應(yīng)。

二是運(yùn)用保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制對(duì)貧困人口進(jìn)行“傾向照顧”?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)用保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制從橫向上減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低了因病致貧風(fēng)險(xiǎn) 〔4 〕。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“逆向補(bǔ)償”，使其存在對(duì)弱勢(shì)群體的分配偏見(jiàn) 〔5 〕。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)傾斜性保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)，糾正貧困人口的分配劣勢(shì)。首先，通過(guò)保險(xiǎn)償付支付激勵(lì)，采取免墊付或僅支付自費(fèi)部分、“一站式”結(jié)算等方式，緩解自付支付能力約束，以改善貧困人口醫(yī)療服務(wù)利用可及性。其次，通過(guò)保險(xiǎn)償付傾斜性分擔(dān)機(jī)制，采取降低起付線、提高封頂線及報(bào)銷比例等政策參數(shù)調(diào)整等手段，以對(duì)貧困人口實(shí)行傾斜補(bǔ)償。

三是充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障制度的“濟(jì)貧”協(xié)同效應(yīng)。首先，“一次救助”確?；踞t(yī)保對(duì)貧困人口的覆蓋，推動(dòng)基本醫(yī)保待遇群體均衡。其次，基本醫(yī)?；I資向大病保險(xiǎn)傾斜，提高大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的傾斜支付力度。再次，“二次救助”及大病補(bǔ)充醫(yī)療保障制度彌補(bǔ)基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)的保障不足。最后，不同醫(yī)療保障制度的“一站式”結(jié)算銜接，減輕貧困人口跑腿墊資負(fù)擔(dān)?？傊?，不同醫(yī)療保障制度協(xié)同配合，形成對(duì)貧困人口“傾向照顧”的保障合力，放大醫(yī)療保障反貧效應(yīng)。

（二）多層次醫(yī)療保障制度的“防貧”傳導(dǎo)機(jī)制

醫(yī)療保障制度既要發(fā)揮事后干預(yù)的“濟(jì)貧”功能，也要增強(qiáng)事前預(yù)防的“防貧”功能 〔6 〕。醫(yī)療保障以事前方式，通過(guò)最大化基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)的收入再分配功能，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的資產(chǎn)積累功能，發(fā)揮醫(yī)療救助的兜底補(bǔ)救功能，以增強(qiáng)醫(yī)療脆弱群體的疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，防范和緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其基本生計(jì)維持的沖擊，避免掉入貧困陷阱 〔7 〕，具體作用路徑如圖2所示。

一是基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)為低收入者提供了疾病風(fēng)險(xiǎn)集體抵御機(jī)制。集體抵御機(jī)制通過(guò)集體籌資和再分配，將健康者和富有者的一部分收入轉(zhuǎn)移給病人和脆弱性群體 〔8 〕，提高了低收入者應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力?；I資的累進(jìn)性、統(tǒng)籌層次、償付機(jī)制是影響再分配“防貧”效應(yīng)的關(guān)鍵因素。首先，在待遇償付公平的前提下，籌資的累進(jìn)性能夠?qū)崿F(xiàn)高收入者對(duì)低收入者的補(bǔ)貼。其次，在制度全覆蓋的前提下，較高的統(tǒng)籌層次可以增大“基金池”容積，增強(qiáng)制度的收入再分配效應(yīng) 〔9 〕。最后，傾向性償付機(jī)制可以改善低收入者在制度分配中的弱勢(shì)地位，提高受益水平。

二是醫(yī)療救助目標(biāo)人群擴(kuò)大及救助項(xiàng)目拓寬，增強(qiáng)了醫(yī)療保障的“防貧”效應(yīng)。瞄準(zhǔn)對(duì)象從“最困難”“最急需”群體向一般“低收入群體”的擴(kuò)張，推動(dòng)醫(yī)療救助從“救濟(jì)型”濟(jì)貧向“發(fā)展型”防貧轉(zhuǎn)變 〔10 〕。首先，醫(yī)療救助通過(guò)資助目標(biāo)定位人群的擴(kuò)展，協(xié)助“近貧族”解決基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)進(jìn)入途徑障礙。其次，對(duì)“近貧族”的重特大疾病、公共醫(yī)療保險(xiǎn)排除項(xiàng)目及其他特殊群體的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行援助，防范因病致貧、因病返貧，如對(duì)意外事故產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行救助。由此導(dǎo)致的醫(yī)療救助支出占政府醫(yī)療保障支出比增加，增強(qiáng)了醫(yī)療保障的反貧效應(yīng)。

三是商業(yè)健康保險(xiǎn)增強(qiáng)了抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的自我保障能力。資產(chǎn)是財(cái)富的貯藏和積累，比收入更好地體現(xiàn)了長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)性質(zhì)，更能反映抵御風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力 〔11 〕180。商業(yè)健康保險(xiǎn)的“防貧”功能表現(xiàn)在：首先，能夠緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊導(dǎo)致的收入波動(dòng)，防范陷入收入貧困；其次，弱化疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊對(duì)教育投入、生產(chǎn)性資產(chǎn)的擠占效應(yīng) 〔12 〕39-63，防范對(duì)個(gè)體可行能力的疊加損害；再次，提供了承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，增加個(gè)人效能，增加后代福利，防范貧困隔代傳遞。

四是形成了外部保障機(jī)制與自我保障機(jī)制的“防貧”協(xié)同效應(yīng)。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助屬于應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的外部保障機(jī)制，商業(yè)健康保險(xiǎn)屬于自我保障機(jī)制。不同層次醫(yī)療保障制度之間的協(xié)同配合，產(chǎn)生了良好的互補(bǔ)效應(yīng)，降低了單一醫(yī)療保障制度的脆弱性。具體而言，外部保障機(jī)制提供基本醫(yī)療保障，體現(xiàn)了政府責(zé)任，自我保障機(jī)制提供個(gè)性化及補(bǔ)充性醫(yī)療保障，體現(xiàn)了個(gè)人責(zé)任，兩者形成的保障合力，增強(qiáng)了“防貧”效應(yīng)。

二、 農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的當(dāng)前困境

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)存在分配偏見(jiàn)困境

米爾頓·弗里德曼指出，社會(huì)保障稅收及福利分配存在不利于窮人的遞減結(jié)構(gòu)，即窮人向非窮人的再分配機(jī)制?！?3 〕176-178 農(nóng)村居民、特別是農(nóng)村低收入群體分配劣勢(shì)境遇，是制約基本醫(yī)療及大病保險(xiǎn)反貧效應(yīng)發(fā)揮的關(guān)鍵因素。

一是籌資水平的城鄉(xiāng)差距，使基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)制度存在對(duì)農(nóng)村居民的分配偏見(jiàn)。2010年-2016年，新農(nóng)合人均籌資由157元增加到559元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資由181元增加到663元，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資由1667元增加到3415元①，并導(dǎo)致保障水平的城鄉(xiāng)差距。第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，2013年新農(nóng)合覆蓋人口次均報(bào)銷住院費(fèi)用為3322元，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分別高達(dá)4644元和8574元。由此可見(jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在對(duì)農(nóng)村居民的分配偏見(jiàn)。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)需求增加及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)使農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)橫向上的非帕累托改進(jìn)。如圖3所示，2003年-2017年農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占可支配收入比重逐年提高，一定程度上反映了農(nóng)村醫(yī)療保障橫向上的非帕累托改進(jìn)，即與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)呈相對(duì)加重趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)待遇不均衡，成為制約醫(yī)療保障反貧困的重要因素。

二是醫(yī)療保險(xiǎn)制度縱向調(diào)節(jié)收入再分配中的“逆向補(bǔ)償”，使農(nóng)村基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)制度存在對(duì)低收入群體的分配偏見(jiàn)。已有研究表明，農(nóng)村基本醫(yī)保的收入再分配功能更差，表現(xiàn)出比城鎮(zhèn)基本醫(yī)保更明顯的“親富人”特征 〔14 〕。第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，2013年，農(nóng)村低收入人口因經(jīng)濟(jì)困難需住院而未住院的比例為13%，是農(nóng)村全人口的1.7倍，次均住院費(fèi)用自付比例為53.1%，分別比農(nóng)村全人口、城市低收入人口高1.8和6.8個(gè)百分點(diǎn)，住院自付費(fèi)用是其年收入均數(shù)的1.3倍，遠(yuǎn)高于農(nóng)村全人口35.2%的水平，表明農(nóng)村基本醫(yī)保制度并未有效發(fā)揮高收入者補(bǔ)償?shù)褪杖胝叩目v向再分配效應(yīng)。如圖4所示，2002年-2012年，農(nóng)村低收入組的醫(yī)療保健支出占消費(fèi)支出比重增幅最大，并與高收入組差距拉大，表明農(nóng)村基本醫(yī)保改善了低收入人口的醫(yī)療服務(wù)利用，但收入再分配“逆向補(bǔ)償”削弱了醫(yī)療弱勢(shì)群體的制度受益能力，存在對(duì)低收入群體的分配偏見(jiàn)。同樣，大病保險(xiǎn)制度亦存在“低收入人群用不上、不夠用”分配偏見(jiàn)困境 〔15 〕，對(duì)大病患者、特別是大病貧困患者的保障力度有限 〔16 〕。

（二）醫(yī)療救助的目標(biāo)人群覆蓋擴(kuò)大及補(bǔ)償水平提升困境

目前，醫(yī)療救助的目標(biāo)人群覆蓋及福利水平尚處于滿足“生存型貧困”家庭（個(gè)人）的基本保障水平，補(bǔ)差效應(yīng)尚需加強(qiáng)。

一是醫(yī)療救助的重點(diǎn)目標(biāo)定位人群體量較小，制度的受益群體有限。如表1所示，即使按“生存性貧困”標(biāo)準(zhǔn)確定的重點(diǎn)救助對(duì)象（包括低保家庭成員和特困供養(yǎng)人員），醫(yī)療救助尚不能對(duì)這部分群體參加基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)資助全覆蓋。2014年，醫(yī)療救助對(duì)農(nóng)村重點(diǎn)救助對(duì)象資助缺口率為12.5%，約717萬(wàn)農(nóng)村重點(diǎn)救助對(duì)象未獲得醫(yī)療救助資助，如果考慮醫(yī)療救助的“排除失誤”，缺口率會(huì)更高。一項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目顯示，2016年，農(nóng)村低保家庭大病患者和低保邊緣家庭大病患者中分別有2%和6%的大病患者未獲得醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷 〔17 〕。若以居民收入中位數(shù)的50%的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定貧困人口（包括低保和低保邊緣人口），城鄉(xiāng)貧困人口的比例應(yīng)該大致分別為 17% 和 21% 左右 〔18 〕，醫(yī)療救助人群覆蓋不足問(wèn)題會(huì)更加突出。

表 1 2010-2017年中國(guó)醫(yī)療救助資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況

注：數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒（2017）》《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2017》《2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

二是政府醫(yī)療救助籌資及支出結(jié)構(gòu)未呈現(xiàn)出良好的親貧性。首先，政府財(cái)政的醫(yī)療保障支出未加大對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的傾斜力度。如表2所示，2010年-2017年，醫(yī)療救助支出由133億元增加到340.1億元，但占政府醫(yī)療保障支出比例基本保持在5%，表明政府財(cái)政的醫(yī)療保障支并未采取有力的傾向性策略，對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的“傾向照顧”力度未獲提高。其次，醫(yī)療救助兩類支出結(jié)構(gòu)性失衡削弱了反貧效應(yīng)?！岸尉戎蹦軌蛑苯訙p輕貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用支出，具有比“一次救助”更大的反貧效應(yīng)。但如表2所示，2010年-2017年，“二次救助”支出占醫(yī)療救助總支出比重由82.86%下降到78.24%，且占政府醫(yī)療保障總支出的比例較低，僅為2%左右的水平，并呈現(xiàn)一定程度的下降。再次，醫(yī)療救助缺乏累進(jìn)性，削弱了制度的補(bǔ)差效應(yīng)。一項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目顯示，醫(yī)療總支出為50000元以上的困難家庭，獲得的醫(yī)療救助占醫(yī)療總支出比僅為9.74%，而醫(yī)療總支出為5000元以下的家庭可獲得39.51%的救助補(bǔ)償，即相差10倍的醫(yī)療總支出，獲得的醫(yī)療救助僅相差2.5倍 〔19 〕，醫(yī)療救助未體現(xiàn)出基于醫(yī)療負(fù)擔(dān)的良好傾斜性能。

（三）補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度的充足性發(fā)展困境

國(guó)際社會(huì)普遍采用了發(fā)展附加型補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以應(yīng)對(duì)主體醫(yī)療保障制度的保障不足困境。英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、新加坡四國(guó)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保障制度籌集的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生支出的比例高達(dá)15%～20%。目前，我國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度發(fā)展滯后，面臨充足性發(fā)展困境，補(bǔ)短板效應(yīng)尚未有效發(fā)揮。

一是商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的資產(chǎn)積累功能發(fā)展滯后。以資產(chǎn)為基礎(chǔ)的福利理論認(rèn)為收入轉(zhuǎn)移支付有助于暫時(shí)減輕困難，但不能根本解決貧困問(wèn)題，供養(yǎng)了弱者，但無(wú)助于他們變強(qiáng)，提出通過(guò)促進(jìn)窮人的資產(chǎn)積累，解決貧困問(wèn)題 〔11 〕3，150。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的資產(chǎn)積累形式之一，是一種比直接收入轉(zhuǎn)移支付更有力的反貧困措施。目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋群體極為有限，應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的資產(chǎn)積累功能尚未充分發(fā)揮。2013年，城市居民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為7.7%，而農(nóng)村居民則僅為6.1%。2017年，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入、賠付支出分別僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的8.5%和2.5%，而歐盟國(guó)家商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比最高達(dá)20%。商業(yè)健康保險(xiǎn)支出僅占個(gè)人衛(wèi)生支出的8.7%，而國(guó)際上個(gè)人支付部分中約50%左右由商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)償。〔20 〕體現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人責(zé)任的商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障中的貢獻(xiàn)度過(guò)低，從兩個(gè)方面阻滯了醫(yī)療保障反貧困。一方面，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)度依賴，削弱了基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的“傾向照顧”能力，另一方面，應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的資產(chǎn)儲(chǔ)備缺乏，削弱了個(gè)人或家庭的自我保障能力，導(dǎo)致對(duì)外部保障過(guò)度依賴，增加了預(yù)防因病致貧風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性。

二是貧困人口大病補(bǔ)充醫(yī)療保障制度面臨可持續(xù)效應(yīng)困境。首先，目標(biāo)定位人群體量較小，制度規(guī)模效應(yīng)不足。絕大部分省份僅把建檔立卡貧困人口作為大病補(bǔ)充醫(yī)療保障制度的覆蓋目標(biāo)人群，制度受益人群極為有限，特別是對(duì)產(chǎn)生大額醫(yī)療費(fèi)用支出的“近貧族”排除，進(jìn)一步削弱了制度的政策效應(yīng)。其次，籌資可持續(xù)困境制約制度的反貧效應(yīng)。目前，絕大部分省份的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為60～100元，提供的保障水平不能滿足因傾斜性政策所釋放的醫(yī)療保障需求，某些地方的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)虧損率高達(dá)19.3%②。2017年，河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為60元，2018年則按130元、110元、90元和70元四個(gè)檔次進(jìn)行差異化籌資，籌資壓力的增加對(duì)制度可持續(xù)效應(yīng)形成挑戰(zhàn)。最后，根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療保障扶貧政策要求，該制度要在2020年底轉(zhuǎn)為在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架下運(yùn)行，面臨轉(zhuǎn)軌困境。

三是慈善醫(yī)療發(fā)展嚴(yán)重滯后，國(guó)家對(duì)慈善醫(yī)療的立法、政策支持力度有限，僅處于小范圍探索階段。〔21 〕《2017年中國(guó)慈善捐助報(bào)告》顯示，2017年中國(guó)慈善捐助總額為1499.86億元，僅為美國(guó)的5.4%，其中24.1%流向醫(yī)療健康領(lǐng)域，約361.5億元，約占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的0.7%。制度供給的滯后、信任環(huán)境的缺失、社會(huì)組織的孱弱等，制約了醫(yī)療慈善的發(fā)展。以四川省醫(yī)藥愛(ài)心扶貧基金會(huì)為例，2016年3月至2018年3月，共籌款4556.8萬(wàn)元，年均籌款2278.4萬(wàn)元，約為貧困人口每人籌資10元，按照2013年低收入人口患病率和住院率衡量，患病住院貧困人口平均可獲得約414元基金救助。日益興起的大病網(wǎng)絡(luò)眾籌本質(zhì)上是一種依賴于社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的互助性救濟(jì)，低收入者相對(duì)較小的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)半徑，限制了對(duì)該渠道利用效率，加之缺失科學(xué)嚴(yán)格的資格審查制度，對(duì)該渠道的濫用損害了信任環(huán)境，使大病網(wǎng)絡(luò)眾籌面臨嚴(yán)峻的發(fā)展困境。

（四）多層次醫(yī)療保障制度之間的銜接困境

多層次醫(yī)療保障制度有效銜接是提高保障合力，增強(qiáng)協(xié)同反貧效應(yīng)的重要舉措。目前，不同醫(yī)療保障制度之間的銜接漏洞主要包括：一是“一次救助”對(duì)暫時(shí)性及貧困邊緣人口關(guān)注不夠。這部分群體盡管從全年收入衡量，不符合救助標(biāo)準(zhǔn)，但可能正好在繳納保費(fèi)期間發(fā)生短暫性經(jīng)濟(jì)困難，如教育費(fèi)用籌措、子女結(jié)婚大額費(fèi)用支出等導(dǎo)致的暫時(shí)性困難，在非理性驅(qū)使下，可能會(huì)放棄繳納保費(fèi)，成為無(wú)醫(yī)療保障群體。

二是醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)在保障對(duì)象、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面存在銜接不暢問(wèn)題。這導(dǎo)致對(duì)貧困人口、重特大疾病患者等醫(yī)療脆弱群體的保障不全面、不充分、不平衡問(wèn)題，制約了多層次醫(yī)療保障制度的協(xié)同反貧效應(yīng)。例如，因支付政策銜接不暢導(dǎo)致一些醫(yī)療救助對(duì)象可能因達(dá)不到大病保險(xiǎn)“門檻”，而不能獲得大病保險(xiǎn)制度的保護(hù) 〔22 〕；因經(jīng)辦服務(wù)銜接中缺乏醫(yī)療保障信息共享機(jī)制導(dǎo)致大病醫(yī)療救助對(duì)象識(shí)別不準(zhǔn)、救助支持缺乏累進(jìn)性，削弱了醫(yī)療救助根據(jù)醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)進(jìn)行差異化公平照顧的能力。

三是未構(gòu)建起商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)銜接機(jī)制。一方面，增加了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的成本，降低了經(jīng)辦效率，進(jìn)而對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“傾向照顧”策略實(shí)施產(chǎn)生阻滯性影響。另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于產(chǎn)品銜接的互補(bǔ)性欠佳，兩種保險(xiǎn)機(jī)制尚未形成良好的協(xié)同反貧效應(yīng)，特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)預(yù)防因病致貧的資產(chǎn)積累功能發(fā)展滯后。

四是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)的保障范圍銜接重疊性問(wèn)題突出。目前，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要定位于對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行疊加補(bǔ)償，尚未有效發(fā)揮短板補(bǔ)充效應(yīng)，不利于降低醫(yī)療脆弱性群體的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用之外的自付費(fèi)用。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的對(duì)策創(chuàng)新

醫(yī)療保障反貧困要加強(qiáng)不同層次醫(yī)療保障制度的協(xié)同配合，通過(guò)對(duì)象覆蓋協(xié)同、籌資協(xié)同、償付協(xié)同、經(jīng)辦協(xié)同，形成保障合力，以增強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)貧困人口及“近貧族”的“傾向照顧”能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧效應(yīng)。

（一）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低收入者的分配偏好

一是要確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)貧困人口及貧困邊緣人口全覆蓋。主要有“一次救助”和繳費(fèi)豁免兩種實(shí)施途徑。目前，我國(guó)主要采取醫(yī)療救助的“一次救助”實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保對(duì)貧困人口的覆蓋。要進(jìn)一步完善貧困人口動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，提高資助精準(zhǔn)度。同時(shí)，針對(duì)貧困認(rèn)定可能產(chǎn)生的“排除失誤”，應(yīng)把貧困邊緣人口、暫時(shí)貧困人口納入“一次救助”瞄準(zhǔn)對(duì)象，適度擴(kuò)張“一次救助”的覆蓋面。繳費(fèi)豁免是國(guó)際醫(yī)療保障領(lǐng)域普遍采用的一項(xiàng)提高貧困人口醫(yī)療保障水平的傾向性策略。鑒于目前貧困人口體量較小，直接免除個(gè)人繳費(fèi)對(duì)資金池影響不大，可通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)豁免實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保對(duì)貧困人口的全覆蓋。

二是要通過(guò)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的累進(jìn)性，增強(qiáng)再分配效應(yīng)。在償付機(jī)制公平的前提下，累進(jìn)性的籌資體系能夠促進(jìn)醫(yī)療資源從高收入群體向低收入群體的轉(zhuǎn)移，減輕低支付能力群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)反貧困效果。已有研究表明，中國(guó)社會(huì)保障繳費(fèi)和個(gè)人所得稅具有一定的累退性，甚至起到了擴(kuò)大收入差距的作用 〔23 〕，使窮人在醫(yī)療保障籌資中的負(fù)擔(dān)相比于富人更重，缺乏良好的再分配和收入共濟(jì)效應(yīng)，削弱了醫(yī)療保障的反貧效應(yīng)。因此，要構(gòu)建籌資貢獻(xiàn)與收入、資產(chǎn)相關(guān)聯(lián)的繳費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 〔24 〕，通過(guò)建立和完善居民收入和資產(chǎn)的普查制度和核心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，探索以綜合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進(jìn)行繳費(fèi)，或者通過(guò)對(duì)影響繳費(fèi)能力的因子，如收入、資產(chǎn)、年齡、性別、職業(yè)、生活水平等進(jìn)行綜合評(píng)估和調(diào)整，確定居民的繳費(fèi)基數(shù)，形成繳費(fèi)貢獻(xiàn)與繳費(fèi)能力相掛鉤的籌資機(jī)制，增強(qiáng)籌資累進(jìn)性 〔25 〕。

三是實(shí)行傾向性償付制度，推動(dòng)基本醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)、群體差距逐步均衡。首先，通過(guò)擴(kuò)大償付范圍，優(yōu)化償付結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)貧困人口及“近貧族”的“傾向照顧”。可探索基本醫(yī)保對(duì)貧困人口及貧困邊緣人口進(jìn)行預(yù)防保健和康復(fù)護(hù)理償付的實(shí)施路徑和操作技術(shù)，通過(guò)擴(kuò)大償付范圍降低這部分群體的醫(yī)療費(fèi)用。其次，運(yùn)用償付激勵(lì)修正社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的“逆向補(bǔ)償”，推動(dòng)基本醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)差距逐步均衡。通過(guò)完善支付方式變革，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用成本控制，推進(jìn)費(fèi)用“一站式”直接結(jié)算，改善醫(yī)療脆弱群體醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，公平普惠地提高城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保待遇。

（二）加大大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的傾斜支付力度

一是進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)籌資能力，提高制度保障水平。首先，要繼續(xù)加大基本醫(yī)保新增財(cái)政補(bǔ)助向大病保險(xiǎn)的傾斜，提高大病保險(xiǎn)整體保障能力。其次，中央財(cái)政、地方財(cái)政補(bǔ)助要進(jìn)一步向貧困地區(qū)，特別是深度貧困地區(qū)傾斜，發(fā)揮財(cái)政的補(bǔ)差效應(yīng)。

二是構(gòu)建基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的傾向性償付機(jī)制。首先，繼續(xù)鞏固和完善目前大病保險(xiǎn)采取的降低起付線、提高報(bào)銷比例等傾斜支付政策，加大對(duì)貧困人口的傾斜支付力度。其次，要進(jìn)一步把醫(yī)療費(fèi)用、支付能力、患病個(gè)體特征、家庭結(jié)構(gòu)等作為大病保險(xiǎn)償付的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子，形成償付水平與醫(yī)療負(fù)擔(dān)相協(xié)調(diào)的分擔(dān)機(jī)制，提高大病保險(xiǎn)傾斜支付精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)對(duì)“近貧族”的傾斜支付，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)傾斜支付覆蓋群體，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)的反貧效應(yīng)。

（三）進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助的托底保障效應(yīng)

一是拓展醫(yī)療救助人群的覆蓋面，提高大病救助效率。目前，醫(yī)療救助實(shí)際覆蓋群體與目標(biāo)定位群體之間仍有一定差距，特別是“支出性貧困戶”往往處于農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“夾心層”，常常被排除在農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的對(duì)象識(shí)別之外 〔26 〕。在實(shí)現(xiàn)貧困人口全覆蓋基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍，基于“支出型貧困”，完善大病醫(yī)療救助對(duì)象甄別機(jī)制，提高大病醫(yī)療救助對(duì)貧困邊緣人口的瞄準(zhǔn)率，以增強(qiáng)“防貧”功能 〔27 〕。

二是完善醫(yī)療救助籌資機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療保障的親貧性。首先，要進(jìn)一步提高醫(yī)療救助支出占政府醫(yī)療保障支出的比重，以突出醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的“傾向照顧”。其次，針對(duì)目前醫(yī)療救助政府籌資中縣級(jí)及以下政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，省級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付沒(méi)有發(fā)揮“拉平”效應(yīng)的問(wèn)題 〔28 〕，要突出省、市級(jí)財(cái)政的醫(yī)療救助籌資責(zé)任，特別要發(fā)揮省級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的拉平作用，推動(dòng)醫(yī)療救助均衡化，增強(qiáng)互助共濟(jì)。

三是優(yōu)化醫(yī)療救助支出結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化直接反貧效應(yīng)。首先，要進(jìn)一步提高直接醫(yī)療救助支出在政府醫(yī)療保障總支出中的比重，強(qiáng)化醫(yī)療救助的補(bǔ)差效應(yīng)。其次，要構(gòu)建救助支付風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，提高醫(yī)療救助累進(jìn)性，即醫(yī)療救助要反映救助對(duì)象的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)，達(dá)到實(shí)際減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。再次，要適度拓展救助范圍，不斷豐富和完善服務(wù)包內(nèi)容?！?9 〕最后，推動(dòng)醫(yī)療救助理念由消極向積極轉(zhuǎn)向，支付端口向事前轉(zhuǎn)移，激勵(lì)醫(yī)療脆弱群體積極治療，以防范可不逆轉(zhuǎn)健康損害的貧困傳導(dǎo)效應(yīng)。

（四）提高補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度的規(guī)模效應(yīng)

一是通過(guò)制度化安排促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的資產(chǎn)積累功能。制度可以重塑觀念、促進(jìn)市場(chǎng)、形成政策。政府要通過(guò)稅收等制度安排，構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同運(yùn)行機(jī)制，包括價(jià)值理念上的融合、產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的互補(bǔ)、保障機(jī)制上的銜接等。采取稅收減免等優(yōu)惠政策與促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相結(jié)合策略，促進(jìn)企業(yè)等組織團(tuán)體和個(gè)人購(gòu)買動(dòng)能，重點(diǎn)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)中等收入群體的覆蓋，適度開(kāi)發(fā)針對(duì)低收入者的小額扶貧保險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)醫(yī)療脆弱群體抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的資產(chǎn)配置，增強(qiáng)自我保障能力。

二是提高財(cái)政性補(bǔ)充大病醫(yī)療保障制度的“補(bǔ)短板”功能。要構(gòu)建基于醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，兼顧貧困人口和貧困邊緣人口的覆蓋對(duì)象甄別機(jī)制，提高大病補(bǔ)充醫(yī)療保障制度對(duì)醫(yī)療脆弱群體的精準(zhǔn)覆蓋。從短期來(lái)看，可以通過(guò)進(jìn)一步加大籌資力度，拓寬籌資渠道，以應(yīng)對(duì)籌資可持續(xù)困境。從長(zhǎng)期來(lái)看，財(cái)政性補(bǔ)充大病保障制度要在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障框架下運(yùn)行，因此，要積極探索與醫(yī)療救助的有效銜接，包括覆蓋銜接、籌資銜接、償付銜接等，實(shí)現(xiàn)覆蓋更精準(zhǔn)、籌資更穩(wěn)定、償付更有效的“補(bǔ)短板”功能。

此外，要加強(qiáng)慈善醫(yī)療制度建設(shè)和政策支持，推動(dòng)社會(huì)力量參與健康扶貧。通過(guò)加強(qiáng)立法，依托法律制度塑造信任環(huán)境、培育社會(huì)組織、加強(qiáng)運(yùn)行治理，以促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展。

注 釋：

①筆者根據(jù)相關(guān)年度《中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》及《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》計(jì)算而得。

②數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)引自網(wǎng)站：http：//www.xinjian.gov.cn/Item/88752.aspx。

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責(zé)任編輯 于曉媛