(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

人感染H7N9禽流感是近年來(lái)新發(fā)的呼吸道病毒性感染，起病急，并發(fā)癥多，病死率高，多迅速發(fā)展為重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可部分或完全取代心肺功能，使心肺得到充分休息，為原發(fā)病的救治和心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間[1]。當(dāng)使用高濃度氧療、高強(qiáng)度正壓機(jī)械通氣仍無(wú)法滿足機(jī)體氧合需求或有較嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，如氣壓傷時(shí)，使用ECMO技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，同時(shí)可緩解高濃度氧吸入所造成的氧中毒和高強(qiáng)度機(jī)械通氣所帶來(lái)的氣壓傷，為治療肺部原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。重度ARDS時(shí)因肺部液體積聚并具有重力依賴性，隨著時(shí)間推移，肺底部容易出現(xiàn)肺實(shí)變，研究表明ECMO聯(lián)合俯臥位通氣可改善通氣/血流比，緩解低氧血癥，防止肺實(shí)變[2]。我院重癥醫(yī)學(xué)科運(yùn)用ECMO及俯臥位通氣技術(shù)救治了重癥人感染H7N9禽流感患者3例，經(jīng)精心護(hù)理，均成功治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2016年12月至2017年3月，我科收治3例經(jīng)CDC報(bào)告H7N9病毒核酸陽(yáng)性的重癥人感染H7N9禽流感患者。其中男性2例、女性1例，年齡分別為65、62、59歲，3例均符合重度急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用ECMO聯(lián)合俯臥位通氣救治成功。行ECMO治療前2例患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、1例無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間分別為1、2、2d，通氣模式為壓力控制輔助通氣，吸入氧濃度為100%，呼氣末正壓(PEEP)12～20cmH2O，患者仍出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。3例ECMO均采用肝素涂層ECMO專用動(dòng)、靜脈17F、19F導(dǎo)管及穿刺包(美國(guó)，Medtronics)，由我科醫(yī)生采用Selding法床旁置入患者頸內(nèi)靜脈與股靜脈，置管成功后連接血管套路包(德國(guó)、Maquet)。選擇靜脈-靜脈(V-V)轉(zhuǎn)流模式，轉(zhuǎn)流途徑為：股靜脈—離心泵—氧合器—頸內(nèi)靜脈。ECMO轉(zhuǎn)流血流量3～5L/min，氧流量與血流量保持(0.8～1)∶1比例，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整血流量和氧流量。ECMO治療同時(shí)采用保護(hù)性肺通氣策略，通氣模式為壓力控制輔助通氣，吸入氧濃度30%～50%，PEEP 5～10cmH2O, VT 6mL/kg。均于ECMO治療后第2天開(kāi)始啟動(dòng)聯(lián)合俯臥位通氣，每日1次，每次維持時(shí)間12h。患者經(jīng)治療肺功能改善后按照撤機(jī)程序撤離ECMO，撤離后仍根據(jù)肺部改善情況保持俯臥位通氣，其ECMO治療時(shí)間分別為11、15、9d，俯臥位通氣次數(shù)分別為21、24、14次。3例患者均經(jīng)積極治療，病毒核酸轉(zhuǎn)陰后痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 ECMO治療的護(hù)理

1) ECMO管路的管理。①3例患者在置入右側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后，均在導(dǎo)管穿刺處皮膚及距離穿刺處10～15cm處對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行外科縫線固定，并用泡沫敷料及高粘性無(wú)菌敷料覆蓋，遠(yuǎn)端沿腿外側(cè)繞過(guò)膝關(guān)節(jié)后再次固定，使用3M黏膠型加壓固定帶，管道下方有泡沫敷料墊起保護(hù)，避免器械性壓瘡。成立專門的ECMO護(hù)理小組，專人護(hù)理，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊交接班時(shí)，認(rèn)真檢查導(dǎo)管的位置、測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和固定情況，以防止脫管的發(fā)生。②患者更換體位前先檢查導(dǎo)管固定情況，再由3～5名護(hù)士及呼吸治療師協(xié)作進(jìn)行軸性翻身，并注意保護(hù)管路防止脫出；如患者出現(xiàn)躁動(dòng)，可使用約束帶對(duì)患者雙上肢及置管側(cè)下肢進(jìn)行保護(hù)性約束，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。③3例患者均常規(guī)置入股動(dòng)脈、鎖骨下靜脈導(dǎo)管，利于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、輸液及抽血，避免在ECMO管路中連接輸液管路進(jìn)行輸液、抽血等操作，以保持管路的密閉性，防止出現(xiàn)出血或空氣栓塞。該組3例均未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或移位。

2) ECMO壓力及血流量監(jiān)測(cè)。①泵前壓力：測(cè)量由股靜脈導(dǎo)管將血液引出體外的壓力，反映靜脈引流是否通暢，如出現(xiàn)導(dǎo)管位置不當(dāng)、導(dǎo)管打折，或者血容量不足等情況，負(fù)壓將會(huì)增大。如出現(xiàn)引出血流不暢，一般可見(jiàn)管路抖動(dòng)、血流量下降，負(fù)壓大于30mmHg時(shí)常可引起溶血。出現(xiàn)壓力報(bào)警應(yīng)立即查找原因。②氧合器前壓力：測(cè)量氧合器前的壓力，一般應(yīng)不超過(guò)300mmHg，壓力過(guò)高提示氧合器內(nèi)有血栓形成可造成溶血，應(yīng)考慮更換氧合器。ECMO治療開(kāi)始后由床位護(hù)士和ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)生分別每小時(shí)記錄1次泵前與氧合器前壓力變化，運(yùn)行超過(guò)1天以后每3h記錄1次。該組患者中有1例出現(xiàn)泵前負(fù)壓增加，ECMO血流速下降，引出血端管路抖動(dòng)，提示引血不暢，經(jīng)ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置不當(dāng)，調(diào)整置管深度后情況改善。

3)抗凝監(jiān)測(cè)。進(jìn)行ECMO治療時(shí)因血液引出體外后需與管路、氧合器等大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療。在進(jìn)行抗凝治療的過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間值，并及時(shí)調(diào)整肝素用量，以預(yù)防血栓形成或出血。具體方法為：置管前靜脈注射負(fù)荷劑量肝素25U/kg，ECMO運(yùn)行期間持續(xù)靜脈泵入肝素每小時(shí)15～30U/kg，同時(shí)每4h監(jiān)測(cè)1次ACT或APTT，并根據(jù)ACT或APTT值調(diào)整肝素用量，使ACT維持在180～220s，APTT維持60～80s，有活動(dòng)性出血時(shí)，將ACT控制在140～160s，APTT控制在40～60s。采用多功能醫(yī)用凝血自動(dòng)測(cè)定儀進(jìn)行床邊ACT檢測(cè)，以便立刻確定調(diào)節(jié)肝素的劑量。凝血監(jiān)測(cè)由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后的責(zé)任護(hù)士按照操作流程操作。

2.2 機(jī)械通氣及氣道監(jiān)護(hù)

ECMO治療可滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，為了讓肺休息，ECMO治療期間采用保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略。盡量降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，同時(shí)充分發(fā)揮自主呼吸的生理優(yōu)勢(shì)保持呼吸功能鍛煉，減少機(jī)械性肺損傷和發(fā)生氧中毒，條件允許盡早停用鎮(zhèn)靜藥，以利于患者痰液引流及防止肺不張。機(jī)械通氣盡量采用保留自主呼吸的模式，如雙水平氣道正壓通氣，壓力支持通氣。保持吸氧濃度盡量低于50%，氣道峰壓不超過(guò)30cmH2O，控制通氣頻率在10～12次/min，并依照PEEP遞增法調(diào)節(jié)最佳PEEP。治療過(guò)程中由責(zé)任護(hù)士和呼吸治療師共同密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度變化情況，開(kāi)始每6h監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)及ECMO參數(shù)設(shè)置,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)并記錄患者潮氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等，如出現(xiàn)氣道峰壓大于30cmH2O、呼吸頻率大于30次/min，立即通知ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或肌松處理，以預(yù)防氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例均采用壓力控制輔助通氣，吸氧濃度35%～50%，PEEP為6～12cmH2O，其中1例出現(xiàn)呼吸40～50次/min，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥(丙泊酚注射液持續(xù)靜脈泵入30～50mg/h)和肌松藥維庫(kù)溴胺10mg靜脈注射，半小時(shí)后患者呼吸頻率控制在30次/min以下。

2.3 ECMO治療過(guò)程中俯臥位通氣的護(hù)理

重癥人感染H7N9禽流感患者早期肺部病變本質(zhì)屬于ARDS，早期俯臥位通氣可有效預(yù)防肺實(shí)變，改善通氣/血流比[3]。但ECMO輔助下患者身體導(dǎo)管繁多，患者均有氣管插管，鎖骨下靜脈導(dǎo)管，股靜脈、頸內(nèi)靜脈ECMO導(dǎo)管，導(dǎo)尿管，鼻胃管，其中1例還包括胸腔穿刺引流管。因此采取俯臥位通氣難度極大。該組患者在進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)均由至少4名護(hù)士及1名呼吸治療師共同進(jìn)行。俯臥位前需準(zhǔn)備充分，移除心電圖電極，檢查各管道情況并設(shè)計(jì)翻身途徑。翻身時(shí)，由呼吸治療師負(fù)責(zé)經(jīng)口氣管插管及頸內(nèi)靜脈ECMO導(dǎo)管，1名護(hù)士負(fù)責(zé)ECMO股靜脈引流導(dǎo)管，將患者平移至床單位一側(cè)，平行托起，并傳遞給對(duì)側(cè)護(hù)理人員，整個(gè)體位軸向轉(zhuǎn)動(dòng)在對(duì)側(cè)護(hù)士手臂進(jìn)行。待患者俯臥位后，平行托起患者，在胸部，雙側(cè)髂前上棘位置各放置軟枕，頭部墊軟枕，檢查各導(dǎo)管位置并重新固定。為減少患者不適所有操作在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行。3例患者在俯臥位過(guò)程中均未發(fā)生壓瘡、管道移位或脫落等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

為保證ECMO血流量維持在3～5L/min，ECMO治療期間置管側(cè)肢體需盡量保持伸直并減少運(yùn)動(dòng)，俯臥位時(shí)須有專人負(fù)責(zé)右下肢并妥善放置。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，采?。孩儆谛g(shù)前給予骶尾、足跟、肩胛、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處皮膚用增強(qiáng)透明貼保護(hù)。②使用防壓瘡氣墊床，在不影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及ECMO血流量的情況下，每4h進(jìn)行1次交替輕度翻身，并用軟枕單側(cè)交替墊高。③治療期間保持床單整潔、干燥，防止皮膚潮濕。ECMO治療期間需全身肝素化抗凝，為預(yù)防口腔、鼻腔出血和感染，每天2次由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者鼻腔和鼻腔護(hù)理，使用復(fù)方氯己定漱口液進(jìn)行口鼻腔沖洗與擦拭。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷鼻腔、口腔黏膜。④使用多功能口咽通氣道固定氣管插管，以減少對(duì)口腔黏膜及舌的損傷。3例均未發(fā)生壓瘡，無(wú)口腔、鼻腔出血和感染發(fā)生。

2.5 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

1)出血的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。ECMO期間常見(jiàn)的出血部位包括插管部位、手術(shù)切口等[4]。該組有1例出現(xiàn)胸腔穿刺后胸腔內(nèi)出血，予以調(diào)整肝素用量，維持ACT在130s后觀察，同時(shí)加大ECMO血流量以減少凝血發(fā)生，約1d后出血自行停止。因此，在ECMO運(yùn)行期間，應(yīng)盡量減少有創(chuàng)操作，防止出血發(fā)生，如發(fā)生其他部位出血，應(yīng)嚴(yán)格按照出血流程管理，必要時(shí)通知醫(yī)師，考慮輸血或使用止血藥。

2)栓塞的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。①每日交接班時(shí)檢查并記錄患者的生命體征、肢體狀況等，注意觀察有無(wú)缺血、僵硬、皮膚發(fā)涼發(fā)白等。②每日交接班時(shí)使用GCS評(píng)分量表評(píng)估患者意識(shí)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱腦并發(fā)癥。③每4～6h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)血栓形成，用聽(tīng)診器聽(tīng)泵的異常聲音，用手電照射整個(gè)體外循環(huán)管路，目視下，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域[5]。該組3例均未出現(xiàn)體內(nèi)血栓及管路內(nèi)嚴(yán)重血栓形成。

3)溶血的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。①每4～6h檢查患者尿的顏色，如出現(xiàn)肉眼血尿應(yīng)立即通知醫(yī)生。②監(jiān)測(cè)血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路，嚴(yán)重溶血時(shí)可行血漿置換。該組3例患者均未出現(xiàn)溶血并發(fā)癥。

4)感染的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。感染是導(dǎo)致ECMO治療失敗的最常見(jiàn)因素，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。因此預(yù)防感染是ECMO治療期重要的工作。主要措施包括：①將患者置于單間病房，采用新風(fēng)裝置保持空氣清潔；加強(qiáng)消毒隔離措施，限制人員進(jìn)出。避免交叉感染。② ECMO管路預(yù)沖、穿刺置管及其他各種有創(chuàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。導(dǎo)管穿刺部位每天使用聚維酮碘溶液消毒液以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行螺旋式消毒，消毒范圍大于15cm2，消毒液待干后以無(wú)菌透明敷料覆蓋，如有出血或滲出及時(shí)更換敷料，保持局部無(wú)菌干燥。③加強(qiáng)氣道管理，注意氣道濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物，如患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡下吸痰，以防止痰液淤積和肺不張，預(yù)防肺部感染。④遵醫(yī)囑每日給予洗必泰擦浴2次并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，每日監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。另外，在H7N9病毒核酸未轉(zhuǎn)陰前，所有人員進(jìn)出均穿防化服，帶防護(hù)目鏡及N95口罩，待病毒轉(zhuǎn)陰后穿隔離衣進(jìn)入病房，防止交叉感染發(fā)生[6]。該組3例患者均未出現(xiàn)感染并發(fā)癥。

3 結(jié)語(yǔ)

重癥H7N9禽流感早期疾病進(jìn)行性進(jìn)展的本質(zhì)是急性呼吸窘迫綜合征，VV-ECMO聯(lián)合俯臥位通氣可對(duì)呼吸功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的有效輔助，改善全身氧合狀況，從而使心肺得到充分地休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間，并有效防治重力依賴區(qū)肺組織塌陷的病理改變，兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用專業(yè)技術(shù)要求高，臨床護(hù)理難度大。在ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療期間，細(xì)化ECMO帶機(jī)狀態(tài)下俯臥位通氣的治療監(jiān)測(cè)與護(hù)理管理，特別是重視并發(fā)癥的預(yù)防及基礎(chǔ)護(hù)理，可為提高重癥人感染H7N9禽流感患者救治率提供保障。