(天津市咸水沽醫(yī)院骨科，天津 300350)

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼痛[1]。隨著我國老齡化人口的增多，該疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢。隨著腰椎間盤突出癥的病情發(fā)展，患者會出現(xiàn)難以忍受的腰腿疼，這是因為突出的髓核會持續(xù)不斷的壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，神經(jīng)過度牽伸，導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性神經(jīng)炎，引發(fā)神經(jīng)功能障礙，并加重患者疼痛，從而嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量[2～5]。臨床上對腰椎間盤突出癥的治療方案有保守治療、介入治療及手術(shù)治療等方式，其中手術(shù)治療是主要的方式，雖然常規(guī)手術(shù)如椎間開窗減壓等起到了松懈神經(jīng)根和減壓的目的，但是術(shù)后患者機體創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，容易造成脊椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[6,7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療以最大限度減輕腰椎臨近組織壓力，減少創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)期為根本目標(biāo)，有效解決了術(shù)后的并發(fā)癥問題，受到了醫(yī)師和患者的青睞和認(rèn)可[8]。

1 椎間孔鏡手術(shù)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段創(chuàng)傷最小的脊柱外科手術(shù)技術(shù)，其將內(nèi)窺鏡技術(shù)與射頻技術(shù)有機結(jié)合，從而使這一技術(shù)行椎間盤摘除術(shù)成為國外脊椎外科治療腰椎間盤突出癥的終極療法[9,10]。經(jīng)皮椎間孔鏡目前應(yīng)用較多的術(shù)式為YESS 與 TESSYS 技術(shù)，前者適合對椎間孔型和極外側(cè)型椎間盤突出，后者可有效摘除椎管內(nèi)髓核組織，并可解除對神經(jīng)根的壓迫。韓建等[11]對120例腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)治療與常規(guī)后路開放式手術(shù)治療相比較，手術(shù)效果采用腰腿痛視覺模擬評分(VAS)和腰椎功能脊髓功能評分(JOA)實施評估。研究結(jié)果顯示椎間孔鏡與常規(guī)后路開放式手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥患者中具有顯著治療效果，但是從2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、恢復(fù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)比較，研究組和對照組組間數(shù)據(jù)比較差異大，表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。張忠民等[12]探究分析經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，回顧性查看142例復(fù)發(fā)性腰椎間盤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)和采用椎間盤切除術(shù)相比較，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療效果更加確切，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者疼痛評分和功能障礙指數(shù)較低，符合椎間盤手術(shù)的微創(chuàng)化要求。有研究認(rèn)為椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的治療原理是作用于椎間孔安全三角區(qū)和椎間盤以外，直接徹底清除多余的髓核和增生骨質(zhì)，從而對神經(jīng)根進行直接減壓，適用范圍廣，患者局部損傷小、患者疼痛輕小、臨床療效顯而易見，利于腰椎生理弧度恢復(fù)，具有術(shù)后恢復(fù)快及補救方法簡單等優(yōu)勢。鄧林偉也認(rèn)為TESSYS 技術(shù)存在更廣泛適應(yīng)證，不僅成功率高且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。但在真正操作中需要臨床經(jīng)驗豐富，具有熟練開放性手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師來執(zhí)行。

2 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)是進入新世紀(jì)以后得到迅速發(fā)展的一項新技術(shù)[13]。1975年Hijikata率先運用經(jīng)皮穿刺腰間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[14]，提出了一項介于手術(shù)和傳統(tǒng)治療之間的新方法。主要操作路徑是從后外側(cè)進入至間盤，在腰椎纖維環(huán)上鉆孔、開窗，摘除突出的髓核和骨質(zhì)，減輕了椎間盤內(nèi)壓力，改善了對神經(jīng)根及間盤周邊組織的壓迫感和刺激感，從而實現(xiàn)了治療的目的[15,16]。筆者認(rèn)為這種術(shù)式具有一定的手術(shù)指向性，僅僅適合髓核突出者和存在纖維環(huán)的腰椎間盤突出癥患者。由于這項技術(shù)沒有直接進入椎管，間接影響神經(jīng)根，因此和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比風(fēng)險較小，術(shù)后恢復(fù)周期短[17]。但其手術(shù)設(shè)計思想決定了其在臨床應(yīng)用中的局限性，并非適用于所有腰椎間盤突出癥患者。隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進步，自動經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)(APLD)誕生，憑借其優(yōu)越的性能和改進后的操作簡易性在世界范圍內(nèi)推廣普及。其主要作用機理是切割及吸出部分髓核，以此降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而消除對神經(jīng)根及椎間盤感受器的痛覺刺激，但只針對單純性和急性腰椎間盤突出癥患者具有顯著療效[18]。袁朝勇等[19]將92例椎間盤突出癥患者作為研究對象，采取經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)治療方法，研究結(jié)果顯示有88例患者順利完成手術(shù)，并且無術(shù)后并發(fā)癥，對患者進行為期1a的隨訪，其中41例患者臨床癥狀完全消失，40例患者明顯好轉(zhuǎn)優(yōu)良率達到88.04%，具有療效確切、風(fēng)險低、損傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點。

3 微創(chuàng)技術(shù)組合治療

選擇2種或者2種以上的微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療效果往往優(yōu)于單純采用一種微創(chuàng)技術(shù)[20]，因此醫(yī)師實施微創(chuàng)技術(shù)組合治療比較常見。燕勇[21]采用經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核摘除術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥120例，和對照組單純采用經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療方案進行比較，術(shù)后對患者3d及3mon的VAS評分進行比較，微創(chuàng)組合技術(shù)治療總有效率達到98.33%，明顯優(yōu)于單項微創(chuàng)技術(shù)，同時降低了患者機體疼痛感。肖鋒[22]分別采用經(jīng)皮腰椎間盤摘除聯(lián)合醫(yī)用臭氧溶核和經(jīng)皮腰椎間盤射頻消融治療腰椎間盤突出癥的療效，通過影像介導(dǎo)經(jīng)皮穿刺下治療80例腰椎間盤出癥，單項組30例，聯(lián)合組50例，采用視覺模擬評分法(VAS法)及改良Mac Nab方法經(jīng)行療效及對比分析，研究結(jié)果顯示，所有病例手術(shù)操作順利，并無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者臨床癥狀均得到不同程度的改善。2種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，有助于彌補某一微創(chuàng)手術(shù)的缺陷，更好地發(fā)揮出優(yōu)勢，兩者相輔相成，進一步提升單項微創(chuàng)技術(shù)的有效率和成功率，且降低了臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。鄭小令等[23]探究經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核摘除術(shù)(APLD)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)(PLD)治療腰椎間盤突出癥的療效，術(shù)后對110例腰椎間盤突出癥患者進行隨訪，結(jié)果全組傷口一期愈合，隨訪時間在3～16mon，臨床療效參考中華骨科學(xué)會腰腿痛手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)分級評分，最終優(yōu)良率達到93.00%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證實了經(jīng)皮腰椎間盤髓核摘除術(shù)具有術(shù)式切口小，操作精良，住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。在臨床中部分患者會伴有重度骨質(zhì)疏松、黃韌帶嚴(yán)重骨化及椎間孔嚴(yán)重狹窄等情況，會給微創(chuàng)手術(shù)的操作及療效帶來影響，此時需要將微創(chuàng)手術(shù)與介入治療相結(jié)合，可提高整體治療效果。周卓等探究經(jīng)皮椎間孔鏡減壓聯(lián)合臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的療效，對200例患者進行隨訪，其總有效率達到99.00%，且術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。潘略韜等將經(jīng)皮椎間孔鏡與超聲介入技術(shù)相聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥，證實了其安全有效更高，實用簡便且快捷，具有一定的創(chuàng)新性，但其樣本仍較少，需大樣本的研究來證實和療效評估。

微創(chuàng)治療方法因其恢復(fù)快、傷口小、并發(fā)癥低、效果顯著等特點減輕了對脊椎穩(wěn)定性的破壞，并利于患者腰椎穩(wěn)定及腰椎間高度維持，并已經(jīng)成為當(dāng)前治療腰椎間盤突出癥的重點研究方向[24]。但是想要保證微創(chuàng)手術(shù)治療發(fā)揮好良好的效果，必須要操作醫(yī)師具備精湛的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，考慮到患者具體病情特點結(jié)合各種微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證來選擇最恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，單一微創(chuàng)治療受到限制，因此聯(lián)合治療運用越來越廣泛。

綜上所述，現(xiàn)階段腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢明顯且日臻完善，具有操作簡便、損傷小、出血量少、疼痛輕及恢復(fù)迅速等優(yōu)點，保障了患者的生活質(zhì)量，并且隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證正在不斷擴展，受到了臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可和推廣[25]。不論臨床醫(yī)師采取何種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，都應(yīng)該重視自身專業(yè)技術(shù)的訓(xùn)練和提升，將自己掌握的微創(chuàng)手術(shù)與患者實際腰椎間盤突出癥表現(xiàn)特點進行緊密結(jié)合，選擇合理的手術(shù)方式,以最小的損傷取得最佳臨床效果。