張永德，劉曉艷

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

重癥肌無(wú)力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病[1]。重癥肌無(wú)力屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”范疇，中醫(yī)學(xué)無(wú)“重癥肌無(wú)力”的病名，因?yàn)槠渑R床癥狀的不同，所以又分屬于不同的病癥，如“瞼廢”“視歧”“大氣下陷”等。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)重癥肌無(wú)力無(wú)論是理論研究還是臨床治療都做了較多的工作，也取得相應(yīng)的成果，現(xiàn)僅就近十年重癥肌無(wú)力的中醫(yī)病因病機(jī)研究概況綜述如下。

1 病因方面

1.1 六淫邪氣因素 頊寶玉[2]提出重癥肌無(wú)力病因主要與外風(fēng)有密切關(guān)系，風(fēng)為春令主氣，行厥陰風(fēng)木之令，風(fēng)氣行常令，則能涵養(yǎng)肝體，風(fēng)氣失常令，不及或太過(guò)，則能影響肝的生理功能；風(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)令太過(guò)，則易生火化熱，化熱則傷耗津液，津液耗傷則內(nèi)風(fēng)自生，進(jìn)一步加劇外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)外風(fēng)相合以客人體。

1.2 先天、飲食、勞倦因素 周紹華[3]認(rèn)為其病因主要是先天稟受的二五之精不足，后天飲食過(guò)饑或過(guò)飽，后天勞倦失度。先天稟賦不足，因腎為先天之本，則腎中精氣虧虛；后天飲食不節(jié)，過(guò)饑則化源缺乏，氣血化生不足，久之必然以虛損為?。贿^(guò)飽則飲食積滯，造成脾胃納化功能障礙，影響精氣生成；勞倦過(guò)度，勞傷心脾，久則耗氣傷筋；稟賦不足、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度則日久累及肝腎，出現(xiàn)肝、脾、腎俱虛，引起筋骨肌肉痿廢不用等病癥。

2 病機(jī)方面

2.1 脾胃虛弱，氣血生化不足 郭志紅[4]以《素問(wèn)·生氣通天論》重視人體陽(yáng)氣為理論指導(dǎo)，認(rèn)為脾胃陽(yáng)虛，氣不上行為其根本病機(jī)，臨證時(shí)注重補(bǔ)脾胃之陽(yáng)氣，同時(shí)重視通利暢達(dá)三焦之陽(yáng)氣，使得全身陽(yáng)氣通行致密。林海雄等[5]從納入的63條中醫(yī)處方73味中藥來(lái)進(jìn)行藥物歸經(jīng)分析，結(jié)果顯示五臟皆在其中，臟以脾為主，腑以胃為主，其中黃芪、白術(shù)、柴胡、升麻四味藥為核心藥物，出現(xiàn)頻次最多，此四味藥為補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷之要藥，故認(rèn)為其病機(jī)為“脾胃虛損，五臟相關(guān)”，尤其以脾胃陽(yáng)氣虛損為主。姜德友[6]認(rèn)為MG病機(jī)為脾胃虛弱，中氣虧虛，氣虛下陷；脾胃位居于中焦，脾升胃降，調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)，脾主升清，胃主降濁，脾胃化生精微經(jīng)脾氣散精，上入于肺以成宗氣，肺主氣司呼吸，以朝百脈主治節(jié)；中氣不足，氣虛下陷，胸中之宗氣難以維續(xù)，進(jìn)而發(fā)展到重癥肌無(wú)力危象期，臨證中以補(bǔ)脾益氣，升陽(yáng)舉陷為大法。

2.2 脾腎虛損 ，先后天失養(yǎng) 任琢珊[7]不拘泥于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)，在重視脾臟的同時(shí)，亦重視腎陰腎陽(yáng)；腎藏精，腎主骨髓，為真陰真陽(yáng)之宅，為陰陽(yáng)之泉源。腎陽(yáng)虧虛，則火不足以溫煦中土；腎陰虧耗，則水不足以濡潤(rùn)中土，故脾胃日久虛衰；臨證在“獨(dú)取陽(yáng)明”同時(shí)，從先天本腎角度出發(fā)，脾腎雙補(bǔ)，認(rèn)為MG病機(jī)以脾虛為本，涉及于腎，與脾腎關(guān)系密切。

2.3 肝氣血虧虛，體用失調(diào) 謝建曉[8]根據(jù)殷萍華、關(guān)景義等人對(duì)MG住院患者調(diào)查的結(jié)果，總結(jié)出大多數(shù)重癥肌無(wú)力患者都有不同程度的抑郁，肝喜條達(dá)，肝惡抑郁，說(shuō)明與肝密切相關(guān)，并依據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為肝氣虧虛為其主要的病機(jī)，提出益氣健脾，其實(shí)質(zhì)就是補(bǔ)肝之氣。尚爾壽[9]認(rèn)為重癥肌無(wú)力患者肝血不足貫穿始終，血虛易于生內(nèi)風(fēng)，肝體不足，則肝用過(guò)亢，進(jìn)而引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，導(dǎo)致筋脈筋骨失養(yǎng)弛緩不收，故而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主要病機(jī)。肝具條達(dá)之性，賴(lài)腎水以涵之，血液以濡之；肝氣失達(dá)，肝體欠柔，則體用失調(diào)，進(jìn)而影響人體整個(gè)氣機(jī)升降，加快疾病的發(fā)展變化。

2.4 脾氣虛損，肝腎不足 王敏[10]總結(jié)李智杰治療MG經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病與脾、肝、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，主要以正虛為主；肝腎依賴(lài)后天脾胃飲食化生精微物質(zhì)來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)濡養(yǎng)臟腑，所以認(rèn)為脾胃氣虛、肝腎不足為其主要的病機(jī)。張運(yùn)克[11]認(rèn)為肝藏血，腎藏精，精血同源，精血相互滋生；脾輸轉(zhuǎn)精微之氣上輸于目，目的正常開(kāi)闔有賴(lài)肝、腎、脾的功能；腎精不足，則精不能化生血；精血兩不足，脾不輸精，則不能上注于目，目不榮則不能視，而出現(xiàn)視岐。從而認(rèn)為MG病機(jī)以脾胃虛損，肝腎不足為主，與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)。

2.5 脾胃虧虛，玄府氣液郁閉 王明杰[12]從 “玄府氣液理論”進(jìn)行辨證施治，認(rèn)為MG病機(jī)為玄府失開(kāi)，神機(jī)不用，并提出“玄微府”的概念，所指的“玄微府”，就是指其分布廣泛，無(wú)論在人的骨髓、臟腑，還是肌肉、皮毛，以至于世間的萬(wàn)物，都具有這個(gè)微小的結(jié)構(gòu)，同時(shí)，其結(jié)構(gòu)至精至細(xì)至微，形態(tài)玄冥幽微，非人眼所能看到，人體五臟六腑之中普遍存在著 “玄微府” 這一微觀結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)亦為氣血的灌注，津液的輸布，精神神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)升降出入的重要通道，玄府郁閉，則氣血不能灌注，津液不能正常輸布，神機(jī)失去透達(dá)，氣機(jī)升降出入障礙，進(jìn)而造成諸官之機(jī)能障礙。玄府以開(kāi)通透達(dá)為順，以郁閉聚闔為逆，故在治療時(shí)不單單重視補(bǔ)中益氣，更重在玄府的通達(dá)，臨證時(shí)以補(bǔ)益脾胃，透達(dá)神機(jī)為要。

2.6 宗氣虛滯，神氣失達(dá) 陳吉全[13]提出重癥肌無(wú)力病位在肌肉血脈，他以民國(guó)醫(yī)學(xué)大家張錫純宗氣理論為指導(dǎo)，以宗氣撐持全身，代元?dú)饨y(tǒng)攝三焦氣化之功能為切入點(diǎn)，認(rèn)為MG病機(jī)是宗氣虛滯，神氣失達(dá)；肺為氣之主，腎為氣之根，人體通過(guò)肺腎的協(xié)調(diào)，將自然界中的清氣吸入肺內(nèi)，與脾胃化生的精微之氣相合產(chǎn)生宗氣，肺脾腎三臟功能失常，則宗氣來(lái)源不足，宗氣乏源則虛滯，宗氣虛滯不能撐持全身，不能撐持全身則全身乏力，神氣失達(dá)不能主司動(dòng)作；宗氣虛滯則進(jìn)一步引起三焦氣化不利，于上焦則無(wú)力助肺主氣司呼吸，于中焦脾胃則運(yùn)化無(wú)力而納運(yùn)不相得，于下焦腎則失攝納氣，三焦氣化不利則氣機(jī)失暢，易于形成痰濕、水濕等病理產(chǎn)物的實(shí)邪；臨證中以調(diào)補(bǔ)宗氣為主要治則，宗氣得暢補(bǔ)，氣血周流，神氣達(dá)于肌肉，故能主司動(dòng)作，重癥肌無(wú)力癥狀可以得到根本緩解。

2.7 奇經(jīng)虧虛，絡(luò)脈虛滯 蔣方建等[14]認(rèn)為沖為血海，機(jī)體肌肉筋骨正常功能活動(dòng)都需要?dú)庋{(diào)和，十二經(jīng)脈氣血不足則沖脈來(lái)補(bǔ)充十二經(jīng)脈氣血，沖脈虛損，十二經(jīng)氣血無(wú)以為充，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血虧虛，氣血不能濡榮涵養(yǎng)肌肉筋骨，進(jìn)而造成重癥肌無(wú)力加重，臨床中應(yīng)用沖脈理論分型治療MG，對(duì)MG患者有良好的療效，提出MG病機(jī)與沖脈虛損有關(guān)。

2.8 臟腑虛損，濕濁、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn) 徐明漣[15]認(rèn)為脾虛濕盛是重癥肌無(wú)力的病機(jī)關(guān)鍵。脾虛則土不制水，水濕泛濫，濕邪沉重渾濁，浸淫四肢及肌肉筋骨，從而導(dǎo)致四肢困重乏力，肢體痿弱不能用；臨證中以健脾益氣為主，輔以祛濕升清，標(biāo)本兼治。劉友章[16]在“脾胃虛損，五臟相關(guān)”理論的基礎(chǔ)上，提出MG病機(jī)為脾氣虛損，中氣下陷為本，同時(shí)以濕熱為標(biāo)，臨證中多運(yùn)用補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷、運(yùn)脾化濕、標(biāo)本同治來(lái)進(jìn)行治療。王超等[17]認(rèn)為MG病機(jī)可歸納為虛、實(shí)兩方面：虛主要責(zé)之于大氣虛損，實(shí)主要責(zé)之于濕熱、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，疾病過(guò)程中多為虛實(shí)夾雜。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于重癥肌無(wú)力，一般醫(yī)家多從脾胃著手進(jìn)行辨證論治，但是在中醫(yī)臨證中還需要具體問(wèn)題具體分析；根據(jù)此研究，得到MG病機(jī)主要與脾胃、肝、腎功能失調(diào)有著密切的關(guān)系，脾胃為后天精氣來(lái)源提供保障，只有脾胃納運(yùn)相得，才能奉養(yǎng)全身，即可以養(yǎng)先天；腎為先天本，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，為機(jī)體提供源源不斷的動(dòng)力，只有腎中精氣充足，才能以此來(lái)溫煦滋養(yǎng)中州，即可以養(yǎng)后天，此即所謂的補(bǔ)后天以實(shí)先天，補(bǔ)先天以實(shí)后天。肝木依賴(lài)腎水來(lái)涵養(yǎng)，脾升胃降，肝即可升發(fā)有權(quán)。本病過(guò)程中基本以虛、損、衰為主，虛為損之漸，損為虛之極，都是由虛到損，由損到衰，成為虛衰性疾患；因虛損衰可致實(shí)邪的產(chǎn)生，五臟六腑奇經(jīng)絡(luò)脈虛損衰，可致濕濁、瘀、毒內(nèi)生，進(jìn)一步形成病理性產(chǎn)物，同時(shí)，因?qū)嵭巴芍抡龤馓摀p衰，體內(nèi)病理性產(chǎn)物蓄積，影響臟腑氣機(jī)升降出入，可使五臟六腑奇經(jīng)絡(luò)脈虛損衰。本病初發(fā)多以先后天脾腎虛弱為主，中期多血虛絡(luò)阻，進(jìn)而由虛致?lián)p，虛中夾實(shí)，有濕濁、瘀、毒等實(shí)邪，末期脾、腎、肝由虛損轉(zhuǎn)為虛衰，造成脾腎虛衰，肝木不榮，宗筋失養(yǎng)，從而加重病情，故在臨證中，可多從脾、腎、肝三臟進(jìn)行辨證論治，達(dá)到較好的療效。