李 冀，陳依鍵，田 源

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱 150040 ；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈南分院內(nèi)二科，哈爾濱 150060）

李冀教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)方劑學(xué)分會(huì)主任委員，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局建立李冀全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，曾獲得中國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，龍江名醫(yī)；中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬(wàn)”人才工程岐黃學(xué)者稱號(hào)。提出“醫(yī)之成，悟也，方之精，變也”。“方無(wú)至方，方以效論”等治學(xué)思想。該學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)臨床，處方靈動(dòng)，直擊病機(jī)，現(xiàn)將李冀教授運(yùn)用逍遙散方加減臨床應(yīng)用的驗(yàn)案分享如下，以饗同道。

1 逍遙散處方配伍特點(diǎn)及醫(yī)家分析

逍遙散乃疏肝健脾，養(yǎng)血補(bǔ)虛之方，其疏肝之法從《傷寒論》中四逆散組方原則加減變化，原文記載：“少陰病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。根據(jù)條文分析，其病機(jī)為氣機(jī)郁遏，不得疏泄，不能上下出入，不能上則心肺失養(yǎng)，故見(jiàn)咳與悸，不能下則二便不暢而腹中痛，不能出入則陽(yáng)郁不達(dá)四末則見(jiàn)四逆之象。而仲景直取其病機(jī)，疏達(dá)其肝氣，而諸癥自消。逍遙散之處方白芍配伍當(dāng)歸益血而養(yǎng)肝體為其用[1]；白術(shù)配伍茯苓健脾益氣，非但實(shí)土以御木乘，又因土虛不能升木也；土生萬(wàn)物，脾胃乃后天之本，《靈樞·決氣篇》記載：中焦受氣取汁，變化而赤，謂之血。土旺，則營(yíng)衛(wèi)生化有源，血少則肝失其所養(yǎng)；逍遙散初為血虛勞熱，故加薄荷味辛透達(dá)肝經(jīng)郁熱[2]；燒生姜取小柴胡湯之意，一則溫脾和中，二則辛散達(dá)郁。寒溫并用療其往來(lái)寒熱。該方的配伍特點(diǎn)為肝脾同調(diào)，氣血兼顧，為調(diào)理肝郁脾虛血虛常用方。

逍遙散始載于宋代《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾篇》，治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如虐[3]。又療室女血弱陰虛，漸成骨蒸。甘草、當(dāng)歸、茯苓、芍藥、白術(shù)、柴胡。從條文癥狀分析，此方為血虛而立，五心煩熱、心忡頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗乃血虛燥熱之象；肝主藏血，血少則頭暈，血熱相搏，肝病故經(jīng)血不調(diào)[4]；肝主疏泄而喜調(diào)達(dá)，肝經(jīng)氣血不暢，則臍腹脹痛，食減嗜臥則木盛土衰；中央土為后天之本，氣血不生，榮衛(wèi)不和，肌肉不充，嗜臥羸瘦。脾氣虛則為寒，陰虛則生熱，故寒熱如虐。其病機(jī)為肝郁血虛脾弱，治則為疏肝解郁，養(yǎng)血健脾[5]。此方得到后世醫(yī)家重視，如南宋時(shí)期著名醫(yī)家陳自明所撰寫的《婦人大全良方》中記載了本方；元代名醫(yī)危亦林所著《世醫(yī)得效方》[6]中亦有記載，并加入了麥冬、知母、地骨皮，增加了養(yǎng)陰及清虛熱的藥物配伍。由此可知，逍遙散初期被廣泛用于虛勞煩熱、骨蒸等病。明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》[7]中把逍遙散歸于郁病范疇，拓展了逍遙散的應(yīng)用范圍并對(duì)其組方進(jìn)行了分析。清代名醫(yī)汪昂在《醫(yī)方集解》[8]中將方按照功用性質(zhì)分類，將逍遙散歸類在和解之劑中，認(rèn)為此方為少陽(yáng)、厥陰藥也。

2 醫(yī)案解析

2.1 逍遙散配伍補(bǔ)血活血治療胸痹

柴某，女，40歲，2018年11月28日初診，患者自述胸痛及上背痛一月余，伴隨胸悶、乏力、氣短。西醫(yī)診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。自覺(jué)上述癥狀由勞累及情緒波動(dòng)加重。平素心煩易怒，善太息，偶有右脅肋悶脹，情緒波動(dòng)后則呃逆頻發(fā)，飲食尚可；眠差，多夢(mèng)易醒；月經(jīng)量多，有血塊，經(jīng)期腹部冷痛；大便略干，排便不爽，小便正常；舌淡紅略暗，苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。證屬肝郁化火，血虛夾瘀。治法：疏肝健脾，補(bǔ)血活血。處方：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，炒白術(shù)15 g，黃芪20 g，人參10 g，丹參20 g，三七10 g，柏子仁15 g，枳實(shí)15 g，薤白15 g，清半夏15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日2次溫服。2診：患者自述諸癥均見(jiàn)明顯改善，偶有胸悶痛，活動(dòng)后稍有乏力，服藥后矢氣增多，排便通暢，經(jīng)期仍有血塊，小腹冷痛。處方：上方去薤白，加延胡索15 g，川芎15 g，郁金15 g。7劑，水煎服，日2次溫服。

按：本例為胸痹心痛，患者有前胸及后上背部疼痛，胸痹心痛記載于《金匱要略》[9]，師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，則其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦。所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也[10]。本條文是對(duì)本病的極端概括，一虛一實(shí)。陽(yáng)微，陽(yáng)氣虛于上；陰實(shí)，脈弦為有水飲。然而本患者有血虛的同時(shí)，肝失調(diào)達(dá)，不能疏泄，則易怒，而善太息，又知胸脅苦滿為少陽(yáng)之癥，為足厥陰肝經(jīng)之循行，可知此為肝氣郁結(jié)，亦可影響心之功能。情緒波動(dòng)后則呃逆頻發(fā)，肝氣克脾，肝郁脾虛，脾氣虛弱則大便排泄無(wú)力，脾胃為后天之本，氣血生化之源，本患者胸悶、氣短、乏力，乃氣血不足。月經(jīng)經(jīng)量多，一為氣虛失其固攝，二為肝火灼傷血脈。月經(jīng)見(jiàn)血塊，為氣滯血瘀，氣為血之帥，氣行則血行。寐差，多夢(mèng)易醒，乃陰血不足，虛陽(yáng)上浮，陽(yáng)不能潛于陰所致。在臨床中發(fā)現(xiàn)治療冠心病，不單從氣血入手補(bǔ)氣補(bǔ)血，活血化瘀。肝主藏血，主疏泄，心主血脈，注重氣機(jī)的升降，用藥以逍遙散化裁，治以疏肝補(bǔ)血健脾，柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸，白芍配伍，當(dāng)歸辛溫，養(yǎng)血和血，血中之氣藥，白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾，助土以升木也；黃芪、人參此二者為補(bǔ)氣之藥對(duì)，氣為血之帥，氣行則血行；丹參，丹參者，參中之亦補(bǔ)亦瀉之品；一味丹參功同四物，具有養(yǎng)血活血之功[11]。丹參飲出自《時(shí)方歌括》，主治心痛，其丹參既為其主藥。葉天士在《本草經(jīng)解》中論述丹參主心腹邪氣，止煩滿而益氣，清心瀉火。此案心血虛而生煩，用之得法。三七，活血化瘀，止血定痛，對(duì)于本患胸痹心痛，月經(jīng)量多，并見(jiàn)血塊，一舉三得，遣方用藥之妙。柏子仁養(yǎng)心安神而通便[12]。枳實(shí)、薤白、清半夏瀉濁陰而清陽(yáng)得復(fù)。服藥后自覺(jué)排氣排便后舒適輕松，正如《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所述：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”。乃自然之道[13]。

2.2 逍遙散配伍穩(wěn)心安神治療失眠

汪某，女，50歲，2018年12月24日就診?；颊咦允雒卟?，易醒，睡至丑時(shí)則醒，醒則心煩，難以復(fù)寐。平素乏力，胸悶氣短，時(shí)有心煩，善太息，偶有頭暈耳鳴，眼干澀，自覺(jué)胃脹，矢氣后減輕，大便2～3日一行，時(shí)便稀不爽。月經(jīng)周期正常，行經(jīng)5日，量較前少，色暗，有血塊。脈沉尺弱，舌淡紅苔少，中有裂紋。證屬血虛肝郁，氣滯脾虛。治法：疏肝補(bǔ)血，健脾安神。處方：柴胡15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，枳殼15 g，炒白術(shù)15 g，薤白15 g，茯苓15 g，柏子仁15 g，炒棗仁20 g，黃芪35 g，生曬參15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服。日2次溫服。2診：服藥后，睡眠明顯改善，不易醒，心煩亦隨之改善，胸悶，善太息減輕，偶有食后腹脹，情緒好轉(zhuǎn)，乏力亦有，患者自述眼干稍有緩解，時(shí)有頭暈，耳鳴稍緩解，自覺(jué)腰酸，大便由2～3天一行，轉(zhuǎn)為1～2天一行，排便通暢，質(zhì)稀。處方：生曬參15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，柏子仁15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，淮山藥30 g，枸杞子15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，炙甘草10 g。

按：中醫(yī)認(rèn)為，陽(yáng)入于陰則寐。陽(yáng)潛藏于陰之中，即可以正常入睡，陽(yáng)出于陰，則可精力充沛[14]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八》中載：夜半為陰隴，夜半后而為陽(yáng)衰，平旦陰盡而陽(yáng)受氣矣。日中而陽(yáng)隴，日西而陽(yáng)衰，日入陽(yáng)盡而陰受氣矣。夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽(yáng)受氣，如是無(wú)己，與天地同紀(jì)。黃帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人，不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑[15]。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。清代醫(yī)家葉天士之門人邵新甫結(jié)合葉氏經(jīng)驗(yàn)亦對(duì)不寐進(jìn)行了總結(jié)，無(wú)非陰陽(yáng)之盛衰，出入之郁澀。實(shí)則因痰因熱因食，虛則血與精。如《素問(wèn)》云：陰虛，故目不能瞑，補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪[16]。然而本案有一特點(diǎn)，子時(shí)可寐，丑時(shí)必醒來(lái)而心煩。

本案根據(jù)《類經(jīng)圖翼》“子者陽(yáng)生之初”[17]之理論，子時(shí)為膽經(jīng)循行，子時(shí)可寐，此為陽(yáng)氣初生，陰雖不足，仍可潛藏，膽熱可降，陽(yáng)之初生而微，方可達(dá)到陰陽(yáng)平衡。時(shí)至丑則醒，丑時(shí)又稱雞鳴，荒雞，古時(shí)雞鳴而起。丑時(shí)陽(yáng)氣已盛，又值肝經(jīng)循行，肝血不足，肝氣不疏，陰虛而熱，熱主動(dòng)，故醒而心煩，難以復(fù)寐。本患平素胸悶而善太息，此為肝氣不達(dá)結(jié)于中之象；眼干澀為肝血不足失其濡養(yǎng)，肝開(kāi)竅于目；心煩、頭暈耳鳴此為郁火發(fā)于上，肝血不足而生風(fēng)，風(fēng)行動(dòng)搖不定，實(shí)乃血虧失養(yǎng)而生燥熱風(fēng)動(dòng)之因。肝郁橫克脾胃，則胃脹滿，肝之疏泄，脾之運(yùn)化失常，則下利后重，3日一行而非質(zhì)干。患者過(guò)丑時(shí)至寅時(shí)仍不可入睡，此為肺經(jīng)循行之時(shí)，平素自覺(jué)乏力氣短，乃氣虛之象。處方以逍遙散加減變化，補(bǔ)血疏肝為其基礎(chǔ)，亦用參、芪配伍使用?！侗静菝审堋氛J(rèn)為：“參芪甘溫,俱能補(bǔ)益。本患木克土虛，又兼肺氣之弱，故參、芪共用；方中柏子仁、炒棗仁配伍使用，《本草備要》中記載，柏子仁養(yǎng)心氣，益智寧神，聰耳明目，又為肝經(jīng)氣分之藥[18]。炒棗仁、酸棗仁湯出自《金匱要略》治療虛勞虛煩不得眠。實(shí)乃養(yǎng)血清熱除煩之用，其君藥酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。配合當(dāng)歸、芍藥乃心肝同調(diào)之法，然肝藏血，血舍魂，肝血不足，心失其所養(yǎng)，魂不守則散，心藏脈，脈舍神，心血不足，則神不寧。配伍之中自現(xiàn)木生火之內(nèi)涵，清肝解郁，調(diào)補(bǔ)心肝，見(jiàn)失眠不先安神。正如張璐言：平人不得臥，多起于勞心思慮、喜怒、驚恐，是以舉用補(bǔ)心安神藥，鮮克有效，膽塞肝熱，故魂不歸肝而不得所。方中用薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，意在于通胃腸之濁，《傷寒論》四逆散加減中，泄利下重者，先以水五升煮薤白，《金匱要略》胸痹心痛篇亦有此藥。通陽(yáng)達(dá)肺氣，以開(kāi)大腸之壅塞。2診睡眠大有好轉(zhuǎn)，乏力腰酸，加調(diào)補(bǔ)肝腎之品，又防其滋膩，加健脾行氣之藥。

2.3 逍遙散配伍行氣化濕治療胃痛

張某，男，35歲，2018年12月24日初診。胃痛3月余加重1周，伴隨呃逆脅肋部脹滿。自述工作繁忙而乏力，壓力大，煩躁易怒，面色少華，善太息，自覺(jué)食后胃脹，伴隨脅肋部脹滿不適，打嗝或排氣后稍有緩解，偶有頭痛頭暈耳鳴，眼干，時(shí)有失眠多夢(mèng)，偶有大便時(shí)稀時(shí)干，而排便不爽，舌紅略暗，苔白厚膩，脈弦滑。癥屬肝郁氣滯，脾虛生濕。治法：疏肝行氣止痛，健脾除濕。處方：柴胡15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，延胡索15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，生曬參10 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，川芎15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日2次溫服。2診：服藥后諸癥緩解，胃痛大有好轉(zhuǎn)，無(wú)胃脹及脅肋脹滿，但仍有頭痛頭暈，多夢(mèng)，脾氣急躁，大便稍稀，排便通暢。舌紅苔白略厚。處方：前方去厚樸加石菖蒲15 g、郁金15 g。7劑水煎服，日2次溫服。

按：胃痛在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》記載木郁之發(fā)，……故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，嗝咽不通，食飲不下，甚則耳鳴。《丹溪心法》六郁五十二中記載：氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身多病，多生于郁。戴云：郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常，氣郁者多在胸脅?！杜R證指南醫(yī)案》中其門人邵新甫總結(jié)葉氏治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)，一分虛實(shí)，二則為寒溫，再則為初病，久痛；初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)；以經(jīng)主氣，絡(luò)則為血。

本患者胃脹痛伴隨脅肋脹滿，此為肝郁克伐脾土，大便時(shí)干時(shí)稀，肝郁化火，木火刑金，肺與大腸相表里，熱多于濕則便干；患者素體濕盛，濕盛于熱則便稀。黃元御《四圣心源》中載：腹痛者，土濕而木賊之也[19]。乙木升于己土，甲木降于戊土，肝脾左旋，膽胃右轉(zhuǎn)，土氣回運(yùn)而木氣條達(dá)，故不痛也。水寒土濕，脾氣陷而胃氣逆，肝膽郁遏，是以痛作。蓋乙木上升，是為枝葉，甲木下降，是為根本。胃逆則甲木之根本不能下培，盤郁地上而克戊土，故痛在心胸。肝主藏血，風(fēng)動(dòng)血耗，乙木枯槁，生意不遂，郁怒而賊脾土，則生疼痛。處方以逍遙散為底方，柴胡、枳實(shí)配伍，柴胡疏肝解郁主升，以升發(fā)肝膽之氣，枳實(shí)破氣散痞主降，降膽胃之濁氣，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)，復(fù)其升清降濁之本；更加厚樸以下氣燥濕；組方中重用薏苡仁以去其濕，延胡索行氣止痛。方中白芍亦重用，仲景見(jiàn)腹痛皆重用芍藥，如小建中湯，桂枝芍藥湯，當(dāng)歸芍藥散。時(shí)方痛瀉要方中亦重用芍藥。《醫(yī)方考》云：瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛[20]。白芍味酸，柔肝緩急止痛。方中生曬參、白術(shù)、茯苓配伍，健脾祛濕，培土抑木之法。素體面色少華、眼干，亦屬血虛之象。胃痛漸久乃入血分，故逍遙散用于治療胃脘痛既可疏肝健脾，亦可調(diào)血分。當(dāng)歸、白芍、川芎以補(bǔ)血活血；2診患者失眠多夢(mèng)情緒波動(dòng)大，加入石菖蒲開(kāi)竅安神，化濕和中，用藥之妙。郁金活血止痛，行氣解郁，涼血除煩。用藥精準(zhǔn)，療效確切。

3 小結(jié)

臨床中需靈活運(yùn)用逍遙散，本方病機(jī)為肝郁脾虛血虛，臨癥凡屬本病機(jī)者，即可辨證加減化裁施治。如胸痹、失眠等肝、心臟腑相關(guān)癥候；胃痛、腹脹等肝脾相關(guān)癥候；月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、乳房脹痛等肝腎相關(guān)癥候；臨證中心神不安可加入龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神及酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神之品；氣虛配伍黃芪、生曬參等益氣健脾之品；虛熱明顯配伍梔子、地骨皮等清虛熱涼血之品，臨床效果顯著。體現(xiàn)了“方之精，變也”及“方無(wú)至方，方以效論”之論。