齊堉潼，樸勇洙

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，哈爾濱 150040）

盧芳教授是第三屆國醫(yī)大師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾被黑龍江省中醫(yī)管理局評(píng)為“黑龍江省首批名中醫(yī)”，2014年國家中醫(yī)局批準(zhǔn)“盧芳老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作室”成立。盧芳教授從事臨床工作60余載，遍讀歷代中醫(yī)古籍，善于創(chuàng)新，學(xué)驗(yàn)俱豐，自成風(fēng)格，以道馭術(shù)，對(duì)內(nèi)科疑難雜癥有獨(dú)到的見解，特別是在辨治干燥綜合征上經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者有幸跟診，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

干燥綜合征（Sjogren syndrome, SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病。SS臨床除有唾液腺和淚腺受損呈現(xiàn)口干、眼干外，另有其他外分泌腺體器官遭到損害而呈現(xiàn)多系統(tǒng)損害癥狀[1]。干燥綜合征是西醫(yī)病名，是一種原因未明的罕見病，古代中醫(yī)典籍對(duì)于此病也無明確記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)將此病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“燥痹”范疇。本病西醫(yī)目前尚無完善的治療措施，主要是應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素治療，只能緩解不能治愈，不良反應(yīng)較多，而中醫(yī)在本病的治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，療效好且不良反應(yīng)較少。

1 病因病機(jī)

1.1 干燥綜合征在中醫(yī)典籍里并無記載，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)多屬“燥痹”的范疇。關(guān)于燥痹的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“燥勝則干”。可以看出燥痹的發(fā)病機(jī)制主要為津枯液涸。《素問·宣明五氣論》中提出：“脾為涎”，由于脾開竅于口，涎出于口，故脾陰不足，則口干舌燥。由此可見，燥痹的病因與脾的關(guān)系密切相關(guān)。津液乏源?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。燥痹最早是由于先天稟賦不足、外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦過度等疾病傳變，從而導(dǎo)致脾氣虧虛，氣血津液生化不足[2]。《素問·五常政大論》首先提出“燥毒”之論，指出燥盛煎灼津液，陰損益燥。燥性干澀，易傷津液，可致津液虧虛，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水液功能失司導(dǎo)致脾失健運(yùn)致津液虧虛是本病的病機(jī)關(guān)鍵。清代董廢翁在《西塘感癥·口渴》中云：“又有得之勞倦內(nèi)傷者，乃脾胃元?dú)獯筇摱室病?。因此指出口干可由于脾胃氣虛所致[3]。周之干《慎齋遺書·亢害承制》認(rèn)為，“胃不得脾氣之陰，則無轉(zhuǎn)運(yùn)，而不能輸精于五臟”，脾陰為諸陰之首，有“濡潤(rùn)”五臟之效，是后天陰液的主要來源；脾陰不足，導(dǎo)致各臟腑陰液化生不足，加重機(jī)體干燥之象[4]。

1.2 盧芳教授認(rèn)為，干燥綜合征發(fā)生的主要病因可分為內(nèi)、外兩方面，外為感受風(fēng)熱之邪，內(nèi)為濕邪中阻脾胃，致使津液輸布失常。脾胃為后天之本，如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾主運(yùn)化，津液的生成有賴于脾胃及相關(guān)臟腑對(duì)飲食水谷的運(yùn)化及吸收，脾將胃腐熟的飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微津液，津液的運(yùn)化依賴脾臟將其轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，從而發(fā)揮正常生理功能。脾在液為涎，涎為口津，具有保護(hù)口腔黏膜，濡潤(rùn)口腔的作用，若脾失健運(yùn)致使水液代謝異常，津液不能上承于口和輸布于全身外達(dá)至皮膚，故而造成口干、眼干、皮膚干等一系列干燥癥狀。因本病病程較長(zhǎng)，久病必瘀，絡(luò)脈阻塞，故津液運(yùn)行不暢?！堆C論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，提示血瘀內(nèi)停，氣機(jī)受阻而津液運(yùn)行失常。

2 治療原則

2.1 歷代醫(yī)家對(duì)于治療此病有不同見解。路志正教授認(rèn)為，本病病機(jī)以陰液虧虛為本，在治療上采用益氣養(yǎng)陰為治燥大法[5]。劉健教授認(rèn)為，干燥綜合征的病因病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為主，燥熱為標(biāo)，陰虛燥熱，熱毒內(nèi)生，治療上應(yīng)以清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥為主[6]。閻小萍教授認(rèn)為，干燥綜合征的病位在肝腎，治療上以補(bǔ)腎清熱育陰為法[7]。曠惠桃教授總結(jié)病機(jī)為氣血陰津虧虛，燥瘀毒邪互結(jié)，治療上重在養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥生津[8]。清代名醫(yī)唐容川認(rèn)為，脾陰就是陰液。治療用藥多選用甘涼濡潤(rùn)之品潤(rùn)燥生津，如沙參、石斛、黨參等[9]。周明愛主任醫(yī)師認(rèn)為，干燥綜合征主要以情志抑郁不舒為主，治療以疏肝理氣，透邪達(dá)郁之四逆散佐以滋陰益氣之法治療[10]。曹洪欣教授認(rèn)為，治療干燥綜合征應(yīng)以養(yǎng)陰扶正為本兼以活血祛瘀為標(biāo)[11]。高永翔認(rèn)為，干燥綜合征主要以陰陽失調(diào)為主，用桂枝湯加減方調(diào)和陰陽治療干燥綜合征[12]。王新昌教授認(rèn)為，燥熱是干燥綜合征的主要誘因，主張治療上以“益氣滋陰，活血祛瘀”法[13]。金實(shí)教授認(rèn)為，干燥綜合征主要以陰虛絡(luò)滯、肺失宣布為病機(jī)，治療上強(qiáng)調(diào)從絡(luò)論治，以滋陰通絡(luò)、宣肺布津?yàn)榉╗14]。

2.2 盧芳教授根據(jù)病情的臨床表現(xiàn)認(rèn)為，本病的病機(jī)為濕邪中阻脾胃，如《溫病條辨·燥氣論》中提出：“經(jīng)謂粗工治病，濕證未已，燥證復(fù)起，蓋謂此為”，故濕邪中阻者當(dāng)予燥濕化濕，然濕性重著黏膩不易祛除，故祛濕的同時(shí)也要著重健脾?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾主運(yùn)化，主要是指脾氣將水飲化為津液，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸至全身臟腑以濡潤(rùn)全身臟腑的生理機(jī)能。脾氣健運(yùn)，津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得以滋養(yǎng)則病愈。若脾失健運(yùn)，津液生成不足而見津虧之證，又因脾其華在唇，在竅為口，在液為涎，從而出現(xiàn)眼干、口干等一系列干燥癥狀。盧芳教授認(rèn)為，治療干燥綜合征應(yīng)著重以健脾燥濕為主。

3 方藥分析

盧芳教授治療干燥綜合征方用加味平胃散加減，藥物組成：炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、葛根、烏梅、青葙子。平胃散最早見于宋代周應(yīng)的《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》[15]，平胃者，取平胃中食滯，祛除胃中濕邪之意。濕邪得去，脾胃健運(yùn)，則津液滋潤(rùn)于臟腑形體官竅。方中炒蒼術(shù)[16]為君藥，歸脾胃經(jīng)。其辛香苦溫，入中焦能燥濕健脾，使?jié)袢t脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化。《本草綱目》中提到：“治濕痰留飲……及脾濕下流，濁瀝帶下，滑瀉腸風(fēng)”。厚樸[17]，苦燥辛散，長(zhǎng)于行氣燥濕，除滿化濕，《藥性賦》稱其苦能下氣除脹滿，溫能益氣調(diào)中。二者為伍，行氣以除濕，燥濕以運(yùn)脾，使滯氣得行，濕濁得去。陳皮為佐助藥，辛苦溫，歸脾肺經(jīng)。理氣健脾，燥濕化痰，《本草綱目》中提到：“橘皮苦能泄能燥，辛能散能和，其治百病”[18]。助蒼術(shù)、厚樸行氣運(yùn)脾之效。炙甘草[19]甘平入脾經(jīng)，益氣和中，調(diào)和諸藥，為佐使，李中梓在《雷公炮制藥性解》中所言：“甘草味甘，性平，無毒。入心、脾二經(jīng)，生則分身、梢而瀉火，炙則健脾胃而和中。解百毒，和諸藥，甘能緩急，尊稱國老”。諸藥相合，升降有序，氣機(jī)調(diào)暢，脾健而胃和。脾氣行則中焦氣機(jī)通暢，因氣能生津液且能推動(dòng)津液運(yùn)行，氣機(jī)宣暢則津液輸布正常而濡養(yǎng)全身。加味平胃散在平胃散的基礎(chǔ)方上加葛根30 g，烏梅10 g，青箱子10 g。葛根[20]甘涼，于清熱之中又能鼓舞脾胃清陽之氣上升，而有生津止渴之功。烏梅酸收，善生津液，止煩渴從而緩解口燥咽干的癥狀。青箱子微寒味苦，清肝明目退翳，如《滇南本草》中所言：“明目。治淚澀難開，白翳遮睛”?？梢娭委熝鄹汕噍僮颖夭豢缮?。

4 病案舉例

患者張某，女，48歲。2017年8月15日初診。因“反復(fù)口干、眼干半年，加重1個(gè)月”半年前無明顯誘因出現(xiàn)眼干、口干，并伴有猖獗性齲齒。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“干燥綜合征”，未予系統(tǒng)治療，間斷口服氫氯喹等藥物，癥狀有所緩解，近1個(gè)月癥狀明顯加重，發(fā)現(xiàn)講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，今日為求系統(tǒng)治療遂到我院門診就診。現(xiàn)癥見兩目干澀，口干不欲飲，四肢乏力，脘腹脹滿，肢體困重，小便頻數(shù)，大便稀溏。舌淡，苔白膩而厚，舌邊有齒痕，脈緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗SSA（+++）、抗核抗體（+）、抗“O”（+）。

中醫(yī)辨病辨證：燥痹（脾虛濕盛證）；治法：燥濕運(yùn)脾，行氣和胃。方用加味平胃散：炒蒼術(shù)20 g，陳皮15 g，厚樸15 g，炙甘草10 g，烏梅10 g，葛根20 g，生麥芽50 g，神曲30 g，青箱子15 g。14劑，日1劑，水煎服。早晚飯后溫服。2017年8月22日 2診：患者口干眼干稍有緩解，脘腹脹滿、乏力減輕，偶有手指關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重，效不更方，原方加白芥子20 g，桑枝10 g，14劑，日1劑，水煎服。早晚飯后溫服。2017年9月5日 3診：口干、眼干好轉(zhuǎn)明顯，胃脘無脹滿感，手指關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，納可，二便正常，舌淡苔白，舌邊無齒痕，脈浮緩。病情較為穩(wěn)定，繼續(xù)給予原方鞏固治療。

5 小結(jié)

干燥綜合征是一種起病較隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，病程遷延，病因病機(jī)尚不明確的疾病，西醫(yī)無較好的治療方案，而中醫(yī)治療此病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，盧芳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)辨證施治，運(yùn)用加味平胃散為主方治療干燥綜合征，臨床療效明顯，愈后較好，不易復(fù)發(fā)。