廖碧玲 巫泓生 肖曉梅 張升敏 黃玉梅 曹天生

臨床路徑指針對某種疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與指南為指導(dǎo)以達(dá)到促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范診療行為、加強(qiáng)合理用藥管理、控制醫(yī)療費(fèi)用、縮短平均住院時間的目的。PDCA循又稱戴明環(huán)，它按照計劃（P，plan）、實(shí)施（D，do）、檢查（C，check）、處理（A，action）四個階段對某種工作程序進(jìn)行質(zhì)量管理的方法，使工作質(zhì)量在循環(huán)中得到不斷提升。為提高臨床路徑實(shí)施過程中的各項質(zhì)量管理指標(biāo)，某院對此實(shí)施了PDCA循環(huán)方法，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自某院2015年10月—2017年3月納入臨床路徑管理的710例成人腹股溝疝手術(shù)患者，所有患者為初治狀態(tài)，均為單側(cè)腹股溝疝充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，無合并其他手術(shù)。所有納入臨床路徑管理患者按季度統(tǒng)計臨床路徑非特異性指標(biāo)（包括入徑率、入徑完成率及變異率）、效率指標(biāo)（包括平均住院日及術(shù)前平均住院日）、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（包括平均住院費(fèi)用、平均藥物費(fèi)用及平均抗生素費(fèi)用）。以PDCA循環(huán)的實(shí)施為時間節(jié)點(diǎn)將2015年10月—2017年3月分成三個階段：PDCA實(shí)施前（2015年第4季度）、PDCA實(shí)施中（2016年第1—4季度）及PDCA實(shí)施后（2017年第1季度），通過統(tǒng)計每個階段的臨床路徑各項指標(biāo)，對比分析實(shí)施PDCA循環(huán)前后各項指標(biāo)變化情況，評價實(shí)施PDCA循環(huán)對成人腹股溝疝臨床路徑的管理所帶來的效果。

1.2 研究方法

計劃階段（P，plan）：以國家衛(wèi)生計生委有關(guān)三級綜合醫(yī)院臨床路徑條款中的規(guī)定為準(zhǔn)則[1]，針對我院成人腹股溝疝臨床路徑中各項指標(biāo)與條款中的達(dá)標(biāo)規(guī)定尚有一定差距，成立以分管院長為組長的醫(yī)院臨床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評價小組，小組成員由來自質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部人員組成，小組的各人員各自承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，主要職責(zé)在于制定臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題，確定實(shí)施臨床路徑的病種，審批臨床路徑文本，組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作，審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措及協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中的其他重要問題。

實(shí)施階段（D，do）：醫(yī)院臨床路徑管理委員會按照三級綜合醫(yī)院臨床路徑條款中的規(guī)定制定各項制度，包括嚴(yán)格的獎懲措施，對各個臨床科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，強(qiáng)調(diào)科主任在臨床路徑工作中的帶頭作用，引入臨床路徑上報的電子化、信息化系統(tǒng)，鼓勵科室增加臨床路徑新病種，并根據(jù)實(shí)際情況對已實(shí)施的路徑進(jìn)行定期優(yōu)化。

檢查階段（C，check）：科室設(shè)立臨床路徑個案管理員，負(fù)責(zé)傳達(dá)醫(yī)院臨床路徑管理委員會下達(dá)的有關(guān)規(guī)章制度，在科室定期進(jìn)行培訓(xùn)，務(wù)必使各位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識臨床路徑工作的重要性及熟悉各項操作流程，各案管理員根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的結(jié)果，每月及每季度統(tǒng)計各項指標(biāo)結(jié)果并上報質(zhì)控科。病案科根據(jù)病歷首頁中的臨床路徑入徑情況進(jìn)行二次核查，確定信息是否準(zhǔn)確、無誤，如發(fā)現(xiàn)有無正當(dāng)理由不入徑病例，追責(zé)主管醫(yī)師并要求說明原因。

總結(jié)處理階段（A，action）：根據(jù)每季度臨床路徑各項指標(biāo)的結(jié)果及變化趨勢，針對結(jié)果中的負(fù)性指標(biāo)，召開質(zhì)控會議對負(fù)性指標(biāo)的原因進(jìn)行分析、總結(jié)及促改，制定相關(guān)的持續(xù)改進(jìn)方案，并由醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

在PDCA實(shí)施過程中，按季度定期分析統(tǒng)計臨床路徑非特異性指標(biāo)：包括入徑率、入徑完成率及變異率；效率指標(biāo)：包括平均住院天數(shù)及術(shù)前平均住院天數(shù)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：包括平均住院費(fèi)用、平均藥物費(fèi)用及平均抗生素費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件對實(shí)施PDCA前后臨床路徑各項評價指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非特異性評價指標(biāo)

自2015年第四季度計劃實(shí)施PDCA循環(huán)對成人腹股溝疝臨床路徑的管理以來，經(jīng)過一年的不斷改進(jìn)，臨床路徑入徑率由實(shí)施前的74.2%提高至實(shí)施后的96.7%，入徑完成率由實(shí)施前的68.4%提高至實(shí)施后的94.6%，而變異率由實(shí)施前的31.6%下降至實(shí)施后的5.4%，各項指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.79、χ2=10.25、χ2=36.78，P＜0.05）。PDCA實(shí)施前后的非特異性評價指標(biāo)結(jié)果對比如表1所示。

2.2 效率指標(biāo)

經(jīng)過實(shí)施PDCA循環(huán)后，成人腹股溝疝臨床路徑平均住院日從實(shí)施前的（9.6±1.2）天降至實(shí)施后的（5.8±1.3）d，術(shù)前平均住院日從原來的（3.8±1.0）d降至（1.8±0.8）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PDCA實(shí)施前后住院日指標(biāo)結(jié)果對比如表2所示。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

患者平均住院費(fèi)用從實(shí)施前的（9 563.2±341.5）元降至實(shí)施后的（7 545.7±289.6）元，平均藥物費(fèi)用從原來的（587.2±98.6）元降至（221.2±75.4）元，平均抗生素費(fèi)用由原來的（281.2±28.1）元降至（58.4±17.5）元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PDCA實(shí)施前后衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)結(jié)果對比如表3所示。

3 討論

自2009年我國衛(wèi)生部推行臨床路徑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用以來，公立醫(yī)院的臨床路徑工作已經(jīng)實(shí)施多年，在醫(yī)療改革的推動下，臨床路徑的開展對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、使患者獲得適宜醫(yī)療護(hù)理服務(wù)起到一定的促進(jìn)作用。雖然取得一定成績，但仍然有客觀因素制約之臨床路徑在公立醫(yī)院中的實(shí)施，目前，面臨的制約因素主要包括政策因素、組織因素、醫(yī)務(wù)人員的個人因素及患者因素[2-5]。以上因素造成臨床路徑實(shí)施過程中病種入徑率及入徑完成率低、變異率高、住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用居高不下的結(jié)果，嚴(yán)重制約著臨床路徑在公立醫(yī)院中的推行，使醫(yī)療資源無法得到合理利用。

表1 PDCA實(shí)施前后臨床路徑非特異性指標(biāo)的比較

表2 PDCA實(shí)施前后臨床路徑效率指標(biāo)的比較

成人腹股溝疝病種相對單純，手術(shù)效果確切，術(shù)后并發(fā)癥相對較小，國內(nèi)已有多家醫(yī)院將成人腹股溝疝的診療過程納入臨床路徑管理，在縮短患者平均住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度方面起到積極的作用[6-7]。目前我院開展的成人腹股溝疝尚處于起步階段，各項指控指標(biāo)與國家衛(wèi)生計生委的規(guī)定尚存在一定差距，基于臨床路徑是動態(tài)、可改進(jìn)、可持續(xù)發(fā)展的臨床治療模式，故需通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)對實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行篩選分析，找出問題原因，制定解決問題的相關(guān)方案并采取相應(yīng)措施解決問題，最終使醫(yī)療質(zhì)量得到有效的提高。PDCA循環(huán)原理在于制定解決問題的方案及實(shí)施步驟，按照既定計劃有步驟、有計劃的完成所定方案，再對執(zhí)行效果進(jìn)行核查，最后總結(jié)經(jīng)驗，對沒有解決的問題轉(zhuǎn)入下一周期循環(huán)[8-10]。根據(jù)PDCA循環(huán)原理，將其應(yīng)用于成人腹股溝疝臨床路徑的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，在實(shí)施過程中，針對影響入徑率及入徑完成率低[11]、變異率高[12]、住院日長及醫(yī)療費(fèi)用高的原因，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大因素要點(diǎn)進(jìn)行分析。人：管理者（科主任、醫(yī)務(wù)質(zhì)控者、科室臨床路徑質(zhì)控小組成員）監(jiān)控不到位，管理方式有缺陷，存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)及反饋；執(zhí)行者（主管醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、輪科醫(yī)師）對臨床路徑理念局限、部分醫(yī)師對臨床路徑不了解、操作欠熟練，醫(yī)師用藥無遵循臨床路徑醫(yī)囑模板內(nèi)容，出現(xiàn)明顯無指征用藥。機(jī)：臨床路徑電子系統(tǒng)不完善，不支持轉(zhuǎn)科病例，系統(tǒng)不穩(wěn)定，藥學(xué)部藥物監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控不到位。料：納入臨床路徑的患者年齡偏大、基礎(chǔ)病較多、病情較復(fù)雜，依從性較差，臨床路徑管理配合力不強(qiáng)。法：醫(yī)院無明確的有關(guān)臨床路徑管理的獎懲制度。環(huán)：醫(yī)護(hù)人員尚未意識臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要性，臨床路徑管理僅僅基于形式化。

針對以上問題，從2016年第一季度開始，根據(jù)PDCA循環(huán)原理，對成人腹股溝疝臨床路徑的管理從以下幾方面進(jìn)行優(yōu)化。人：管理者加強(qiáng)對臨床路徑監(jiān)管力度，質(zhì)控科監(jiān)管到位，科室質(zhì)控小組每月、每季度定期統(tǒng)計、分析總結(jié)當(dāng)月、當(dāng)季度臨床路徑質(zhì)控指標(biāo)并上傳質(zhì)控科，并召開科室質(zhì)控會議，討論負(fù)性指標(biāo)的原因及處理對策，質(zhì)控科定期公布各個科室臨床路徑管理指標(biāo)變化，行院級層次質(zhì)控分析，針對發(fā)現(xiàn)的新問題，制定解決問題的有關(guān)規(guī)則制度。機(jī)：引入先進(jìn)的臨床路徑信息化系統(tǒng)，定期系統(tǒng)升級、優(yōu)化，使臨床路徑上報完全電子化。料：對轉(zhuǎn)科患者、基礎(chǔ)疾病較多患者嚴(yán)格把握好入徑的時間節(jié)點(diǎn)，減少變異率、降低臨床路徑費(fèi)用。法：制定及實(shí)施有關(guān)臨床路徑管理的獎懲制度，藥學(xué)部制定對違規(guī)用藥、無指征用藥的處罰制度。環(huán)：加強(qiáng)有在臨床路徑效率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指標(biāo)中能明顯降縮短患者平均住院日、降低平均住院費(fèi)用及降低藥物費(fèi)用，特別是抗生素的使關(guān)臨床路徑的培訓(xùn)力度，深化臨床路徑理念，使所有醫(yī)護(hù)人員意識臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理的重要性。經(jīng)過一輪PDCA循環(huán)對成人腹股溝疝臨床路徑進(jìn)行管理，臨床路徑質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)一步提升，診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步降低。

綜上所述，對成人腹股溝疝臨床路徑實(shí)施PDCA循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，有助于進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑的內(nèi)涵，使醫(yī)療資源得到更加合理的分配，促進(jìn)臨床路徑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的穩(wěn)步推進(jìn)。