徐 靜 蓋 娟 姜麗娜 陳 霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊市 830054，電子郵箱：1546851185@qq.com)

平均住院日作為醫(yī)療質(zhì)量與效率的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度具有重要意義。研究顯示，每降低1個(gè)單位平均住院日能提升約9.4%的服務(wù)效率，降低5.3%的患者負(fù)擔(dān)[1]。以降低平均住院日為導(dǎo)向探索適宜的管理方式，已成為近年來(lái)學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)。不適當(dāng)住院日也稱(chēng)為不合理住院日、無(wú)效住院日。國(guó)內(nèi)對(duì)不適當(dāng)住院日并無(wú)明確的界定，但學(xué)者們普遍認(rèn)為其主要是指除了增加住院時(shí)間外，對(duì)整個(gè)診療過(guò)程無(wú)任何意義的住院日[2]。本文在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，建立住院日適當(dāng)性評(píng)價(jià)方案，以?xún)?nèi)分泌科患者流入/流出為轉(zhuǎn)科判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)轉(zhuǎn)科/非轉(zhuǎn)科患者的不適當(dāng)住院日進(jìn)行分析，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，探討縮短平均住院日的方法與途徑，為專(zhuān)科發(fā)展、流程優(yōu)化提供決策支持。

1 資料與方法

1.2 研究方法

1.2.2 帕累托圖的制作：帕累托圖廣泛應(yīng)用于流程優(yōu)化[4]，其主要采用直方圖的形式將質(zhì)量問(wèn)題和累積頻次按照重要程度依次排列，用以分析質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，本研究采用該帕累托圖分析造成4類(lèi)患者不適當(dāng)住院日的前10位原因。

1.2.3 平均住院日的計(jì)算：適當(dāng)住院日=總住院日-不適當(dāng)住院日，調(diào)整后的平均住院日=適當(dāng)住院日/患者例數(shù)，可降低的平均住院日=平均住院日-調(diào)整后的平均住院日。

1.3 方案修正方法

1.3.1 展開(kāi)專(zhuān)家咨詢(xún)，提高方案權(quán)威性：自制在線(xiàn)調(diào)查問(wèn)卷，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)20名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法[5]，按照正向主觀認(rèn)知的強(qiáng)烈程度由弱至強(qiáng)對(duì)31類(lèi)原因進(jìn)行評(píng)分：“1”表示非常不同意，“2”表示不同意，“3”表示不肯定，“4”表示同意，“5”表示十分同意。專(zhuān)家們對(duì)某類(lèi)原因是否適用發(fā)表主觀意見(jiàn)并進(jìn)行賦分，將評(píng)分≥3的項(xiàng)目納入不適當(dāng)住院日評(píng)價(jià)方案[6]。評(píng)分情況見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家評(píng)分

1.4 修正后的評(píng)價(jià)方案 修正后的不適當(dāng)住院日評(píng)價(jià)方案由來(lái)自3個(gè)維度的20類(lèi)指標(biāo)構(gòu)成。其中醫(yī)院原因(A)包括A1～A11共11類(lèi)原因，患者原因(B)包括B1～B6共6類(lèi)原因，社會(huì)原因(C)包括C1～C3共3類(lèi)原因。見(jiàn)表2。

表2 修正后項(xiàng)目

2 結(jié) 果

2.1 不適當(dāng)住院日情況 從總體情況來(lái)看，60.31%的住院患者存在不適當(dāng)住院日，總住院日中有21.74%為不適當(dāng)住院日，高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的8.9%[1]。不適當(dāng)住院日構(gòu)成中，80.15%由轉(zhuǎn)科患者引起，僅19.85%由未轉(zhuǎn)科患者引起。從分布情況看，未轉(zhuǎn)科患者中不適當(dāng)住院日患者的占比最低，不適當(dāng)住院日比例最低；轉(zhuǎn)出手術(shù)患者中不適當(dāng)住院日患者的占比最高，總住院天數(shù)最長(zhǎng)，不適當(dāng)住院日比例最高，對(duì)治療技術(shù)要求也相對(duì)較高，因此CMI最高。見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)型患者不適當(dāng)住院日

2.2 未轉(zhuǎn)科患者不適當(dāng)住院日原因分析 導(dǎo)致未轉(zhuǎn)科患者存在不適當(dāng)住院日的原因主要涉及醫(yī)院原因(A)和患者原因(B)兩個(gè)維度。其中前5類(lèi)原因分別為：(1)檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑或結(jié)果回執(zhí)延遲(A2)；(2)醫(yī)保政策(C1)；(3)公務(wù)員、部隊(duì)人員、一般患者(B2)；(4)因個(gè)人原因要求延遲出院(B4)；(5)患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題(B1)。見(jiàn)圖1。

圖1 未轉(zhuǎn)科患者帕累托圖

2.3 轉(zhuǎn)出非手術(shù)患者不適當(dāng)住院日原因分析 轉(zhuǎn)出非手術(shù)患者存在不適當(dāng)住院日主要是由醫(yī)院原因(A)引起。其中前4位原因?yàn)椋?1)轉(zhuǎn)入科室床位不足(A10)；(2)內(nèi)分泌科與轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出科室協(xié)調(diào)不一致或不同科室醫(yī)護(hù)人員信息不對(duì)等(A8)；(3)過(guò)度檢查與診療(A11)；(4)檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑或結(jié)果回執(zhí)延遲(A2)。見(jiàn)圖2。

圖2 轉(zhuǎn)出非手術(shù)患者帕累托圖

2.4 轉(zhuǎn)出手術(shù)患者不適當(dāng)住院日原因分析 相比于非手術(shù)患者，手術(shù)患者需要完成術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案、預(yù)約手術(shù)等一系列流程，情況較為復(fù)雜，因此轉(zhuǎn)出手術(shù)患者存在不適當(dāng)住院日的原因涉及3個(gè)維度。前6類(lèi)原因?yàn)椋?1)社會(huì)負(fù)性事件(交通事故、遭受傷害、工傷賠償)(C3)；(2)患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題(B1)；(3)醫(yī)保政策(C1)；(4)檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑或結(jié)果回執(zhí)延遲(A2)；(5)由于院方原因等待轉(zhuǎn)科手術(shù)(A4)；(6)患者為“三無(wú)”人員(B5)。見(jiàn)圖3。

圖3 轉(zhuǎn)出手術(shù)患者帕累托圖

2.5 預(yù)測(cè)可降低的平均住院日 所有患者總體上可降低2.1個(gè)平均住院日，其中轉(zhuǎn)出手術(shù)患者可降低的平均住院日天數(shù)最多，為2.7 d；未轉(zhuǎn)科患者可降低的平均住院日天數(shù)最少，為1.4 d。見(jiàn)表4。

表4 調(diào)整前后住院日分布(d)

3 討 論

3.1 患者特點(diǎn)與專(zhuān)科發(fā)展策略 未轉(zhuǎn)科患者中不適當(dāng)住院日患者的占比最低，不適當(dāng)住院日比例最低；轉(zhuǎn)出手術(shù)患者中不適當(dāng)住院日患者的占比最高，總住院天數(shù)最長(zhǎng)，不適當(dāng)住院日比例最高，對(duì)服務(wù)技術(shù)的要求也相對(duì)較高。這可能是因?yàn)槲崔D(zhuǎn)科患者均以治療本專(zhuān)科疾病為主，無(wú)需進(jìn)行過(guò)多的他科病情評(píng)估，治療方案明確，因而總住院天數(shù)與不適當(dāng)住院日最短，治療效率最高。轉(zhuǎn)出手術(shù)患者多因術(shù)前指標(biāo)異常而轉(zhuǎn)科以調(diào)節(jié)指標(biāo)，當(dāng)符合術(shù)前評(píng)估時(shí)即轉(zhuǎn)出至手術(shù)科室實(shí)施手術(shù)。一般而言，轉(zhuǎn)出科疾病較輕，而轉(zhuǎn)入科疾病較重，病情相對(duì)復(fù)雜，服務(wù)效率相對(duì)低下，因而不適當(dāng)住院日與平均住院日最高，這與患者的合并癥/并發(fā)癥數(shù)量及嚴(yán)重程度有關(guān)[7]。轉(zhuǎn)入患者與轉(zhuǎn)出非手術(shù)患者往往具有同樣嚴(yán)重的疾病，需要相應(yīng)專(zhuān)科治療，因此不適當(dāng)住院日水平相當(dāng)，且均低于轉(zhuǎn)出手術(shù)患者。本研究中樣本醫(yī)院的內(nèi)分泌科收治的患者多為本地區(qū)其他醫(yī)院無(wú)法救治的疑難患者，因此對(duì)技術(shù)服務(wù)的要求是除手術(shù)患者外最高的，大多數(shù)患者在入院前已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)印好病歷，極大地減少了病情評(píng)估時(shí)間，故未轉(zhuǎn)科患者中不適當(dāng)住院日患者的總體占比最低(14.22%)，說(shuō)明不適當(dāng)住院日的發(fā)生不僅與轉(zhuǎn)科類(lèi)型有關(guān)，還可能與內(nèi)分泌科診療能力在本地區(qū)專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力較強(qiáng)，導(dǎo)致疑難患者就診較多有關(guān)。研究認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前需調(diào)整內(nèi)分泌指標(biāo)的患者，如非特殊專(zhuān)科需求，盡量轉(zhuǎn)至其他科室盡快完成術(shù)前評(píng)估，通過(guò)降低術(shù)前住院天數(shù)來(lái)減少不適當(dāng)住院日，建立更大的專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)[8]。

3.2 轉(zhuǎn)出手術(shù)患者不適當(dāng)住院日原因與策略調(diào)整 帕累托法則認(rèn)為，較少的原因通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的問(wèn)題或缺陷，即80%的問(wèn)題是由20%的原因?qū)е耓4]。本研究中，轉(zhuǎn)出手術(shù)患者數(shù)占所有患者數(shù)的比例僅為25.0%(320/1 280)，但其產(chǎn)生的不適當(dāng)住院日卻占所有患者不適當(dāng)住院日的32.15%(859/2 672)。與大多研究[8-9]歸因于醫(yī)院因素不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)因素(C)對(duì)轉(zhuǎn)出手術(shù)患者不適當(dāng)住院日過(guò)高也有較大影響，這可能與社會(huì)負(fù)性事件有關(guān)。如發(fā)生交通事故(C3)后，雙方責(zé)任劃分不明確，或肇事方僅支付基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)而不愿支付手術(shù)費(fèi)導(dǎo)致患者不能及時(shí)進(jìn)入手術(shù)流程，術(shù)前等待過(guò)長(zhǎng)。此外，無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定撫養(yǎng)人(“三無(wú)”人員)的患者，多由于缺少有效責(zé)任人承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及簽訂各種同意書(shū)，因而無(wú)法及時(shí)確定治療方案。鑒于此，一方面，建議院方開(kāi)展醫(yī)技科室人力資源調(diào)研，適當(dāng)增加醫(yī)技科室人員、彈性制排班，以確保診療時(shí)效性；另一方面，院方應(yīng)總結(jié)導(dǎo)致不適當(dāng)住院日增加的常見(jiàn)社會(huì)因素，并完善管理策略，針對(duì)“三無(wú)”人員建立合理的診療、授權(quán)機(jī)制，如在確定應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)上，總值班人員按照先救治再繳費(fèi)的原則，予以協(xié)調(diào)處理；同時(shí)，做好診療記錄，并第一時(shí)間聯(lián)系公安機(jī)關(guān)、救助站等相關(guān)機(jī)構(gòu)，查看是否能聯(lián)系患者家屬[10]。

3.3 以經(jīng)濟(jì)因素為管理抓手提高醫(yī)療資源利用率 本研究中，檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑或結(jié)果回執(zhí)延遲是導(dǎo)致不適當(dāng)住院日產(chǎn)生的重要原因之一，這與劉奎等[1]的研究結(jié)果相似。筆者認(rèn)為，來(lái)自社會(huì)層面的以下3類(lèi)原因，使得不同的醫(yī)保政策下醫(yī)療資源利用不充分或過(guò)度醫(yī)療，可能導(dǎo)致患者在院期間大部分時(shí)間花費(fèi)在等待檢查結(jié)果上，而有效治療時(shí)間較短，不適當(dāng)住院日較高。(1)醫(yī)保政策限制：因門(mén)診診療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)或報(bào)銷(xiāo)比例低，患者在經(jīng)門(mén)診病情評(píng)估后無(wú)需住院治療或住院治療必要性很低的情況下，為獲得更多的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)而選擇住院治療；(2)患者有良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)：在對(duì)非三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平不信任及不考慮費(fèi)用負(fù)擔(dān)的情況下，患者不愿降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無(wú)需住院治療的疾病要求享受醫(yī)療照顧；(3)擁有新疆鐵路醫(yī)保、軍隊(duì)醫(yī)保的患者能享受診療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的全覆蓋，而過(guò)度占用醫(yī)療資源[9]。結(jié)合上述3類(lèi)原因，科室內(nèi)部應(yīng)當(dāng)以經(jīng)濟(jì)因素為管理抓手來(lái)減少不適當(dāng)住院日的發(fā)生，一方面制定有效的病床管理措施，符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者盡快安排其出院；另一方面應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)患者在院期間的健康教育，扭轉(zhuǎn)其一定要在三級(jí)醫(yī)院完全康復(fù)才出院的觀念，提倡社區(qū)/家庭康復(fù)。

3.4 優(yōu)化交接流程提高治療效率 本研究中樣本醫(yī)院的床位常年處于飽和狀態(tài)，轉(zhuǎn)科過(guò)程中不可避免出現(xiàn)等待現(xiàn)象，這極易產(chǎn)生不適當(dāng)住院日。此外，轉(zhuǎn)科責(zé)任護(hù)士對(duì)患者信息交接不及時(shí)、不充分，如留置管道時(shí)間交接不清而引起的更換時(shí)間延誤；術(shù)前情況交接不及時(shí)導(dǎo)致患者重復(fù)檢查而引起的手術(shù)延誤；治療情況交接不具體，導(dǎo)致患者過(guò)度檢查等原因，都會(huì)產(chǎn)生不適當(dāng)住院日。除上述原因?qū)е碌牟贿m當(dāng)住院日外，后續(xù)治療期間出現(xiàn)不適當(dāng)住院日相對(duì)較少。由此可見(jiàn)，以整合交接流程、合理調(diào)整資源為導(dǎo)向，通過(guò)建立科學(xué)的交接班制度[11]，增加病床數(shù)，能進(jìn)一步減少不適當(dāng)住院日的發(fā)生。

3.5 本研究存在的不足 本研究采用專(zhuān)家咨詢(xún)法來(lái)界定不適當(dāng)住院日，受專(zhuān)家數(shù)量及專(zhuān)業(yè)局限性影響，評(píng)價(jià)側(cè)重情況會(huì)有所不同，各類(lèi)影響因素可能存在信息交集，其嚴(yán)謹(jǐn)性有待考證；此外，本研究采用回顧性分析法來(lái)評(píng)價(jià)病案資料，分析內(nèi)分泌科住院患者住院日的適當(dāng)性及不適當(dāng)住院日的影響因素，所采用的評(píng)價(jià)維度主要為檢查報(bào)告，其具有較強(qiáng)的時(shí)效性，故易于評(píng)價(jià)，而對(duì)于患者病情好轉(zhuǎn)的判斷具有一定的主觀性，因此，不同調(diào)查員對(duì)此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，對(duì)于“好轉(zhuǎn)”為什么沒(méi)有及時(shí)出院的解釋不足。

綜上所述，不適當(dāng)住院日受不同層面的諸多因素影響，其貫穿于患者的整個(gè)診療過(guò)程，具有普遍性與復(fù)雜性的特點(diǎn)，其中轉(zhuǎn)科患者更為顯著。應(yīng)當(dāng)重視減少不適當(dāng)住院日對(duì)提升醫(yī)院管理效能的積極作用，并對(duì)其產(chǎn)生的原因加以分析，從根本上降低不適當(dāng)住院日。