陳彬彬 呂海燕 徐象珍

抑郁癥是常見(jiàn)的精神疾病，以顯著的情緒低落、興趣喪失和精力下降為核心癥狀，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至木僵狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能改變，而且隨著抑郁癥的加重和緩解，HPA軸功能也可能發(fā)生相應(yīng)的變化。同時(shí)，抑郁癥患者起病時(shí)常主訴伴有應(yīng)激因素和自殺意念及行為的存在，患者常經(jīng)受著超過(guò)自身所能承受的社會(huì)心理的應(yīng)激因素[1-6]，同時(shí)伴有自殺意念和自殺行為[7-8]。因此，本研究通過(guò)患者治療前的HPA軸水平與相關(guān)量表的分析，觀察了抑郁癥患者的社會(huì)應(yīng)激因素與自殺風(fēng)險(xiǎn)與HPA軸水平的相關(guān)性，比較了應(yīng)激因素和自殺風(fēng)險(xiǎn)對(duì)抑郁癥患者HPA軸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月—2017年12月在廈門(mén)市仙岳醫(yī)院住院治療的抑郁癥患者作為研究對(duì)象，共入組106例患者。其中男性42例（39.6%），女性64例（60.4%），平均年齡在（41.33±12.75）歲?；橐鰻顩r為已婚69例，未婚37例；受教育時(shí)間為（8.5±3.1）年。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病分類(lèi)法第10版（ICD-10）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）≥17分；（3）年齡在18～65歲；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受激素治療；（2）有精神活性物質(zhì)使用史和酗酒史；（3）合并嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病。

1.2 檢測(cè)方法

患者于入組后隔日8：00 AM采集血液，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定皮質(zhì)醇濃度。使用的儀器是貝克曼庫(kù)爾特的全自動(dòng)生化分析儀，皮質(zhì)醇檢測(cè)試劑盒由BECKMAN COULTER提供，按照試劑盒的說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3 評(píng)價(jià)方法

量表評(píng)定應(yīng)用創(chuàng)傷性生活事件量表（Traumatic life event questionare）評(píng)定創(chuàng)傷事件。將創(chuàng)傷性生活事件歸于三大類(lèi)：（1）自然災(zāi)害；（2）死亡威脅；（3）困境挫折，將患者的創(chuàng)傷性事件進(jìn)行分類(lèi)[9]。治療前后進(jìn)行HAMD-17評(píng)分，HAMD-17量表超過(guò)17分為輕中度抑郁及以上，其中第3條為自殺條目，根據(jù)嚴(yán)重程度分為1～4分；第4、5、6條為睡眠相關(guān)條目，稱(chēng)為睡眠因子，睡眠障礙越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者量表結(jié)果

根據(jù)患者的主訴，分為主訴有應(yīng)激因素組60例和主訴無(wú)應(yīng)激因素組46例。根據(jù)創(chuàng)傷性生活事件量表評(píng)定，在自述無(wú)應(yīng)激因素的患者中，有3例患者認(rèn)為創(chuàng)傷事件是困境挫折；而在自述有應(yīng)激因素的患者中，認(rèn)為有創(chuàng)傷事件的如下：自然災(zāi)害0例，死亡威脅8例，困境挫折51例。

患者入組時(shí)的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分，總分為（26.35±3.28）分。將量表中自殺風(fēng)險(xiǎn)和睡眠因子單獨(dú)列出用于統(tǒng)計(jì)用。

2.2 有/無(wú)應(yīng)激因素組HPA軸功能比較

有應(yīng)激因素或無(wú)應(yīng)激因素組患者HPA軸功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 漢密爾頓抑郁量表自殺條目分?jǐn)?shù)與HPA軸功能及HAMD總分的比較

表2顯示，在HAMD自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，不同自殺風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)HPA軸功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中自殺風(fēng)險(xiǎn)的分?jǐn)?shù)0分為無(wú)自殺想法、1為覺(jué)得活著沒(méi)意思、2為希望自己死去或常想到與死有關(guān)的事情、3分為自殺觀念、4分為有嚴(yán)重自殺行為。進(jìn)一步進(jìn)行組間分析，差異性體現(xiàn)在評(píng)分為1和評(píng)分為4的患者中。從HAMD總分與自殺風(fēng)險(xiǎn)比較，發(fā)現(xiàn)無(wú)自殺想法或僅覺(jué)得生活沒(méi)意思的患者與其中有自殺想法的患者相比，其HAMD總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即有自殺意念或自殺行為的患者，其HAMD評(píng)分更高，抑郁程度更嚴(yán)重。

2.4 漢密爾頓抑郁量表睡眠因子與HPA軸功能的比較

表3顯示，在HAMD量表睡眠因子中，不同因子評(píng)分的患者HPA軸功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

抑郁癥患者的起病與應(yīng)激因素相關(guān)，不同患者承受能力不同，應(yīng)激因素所帶來(lái)的精神心理創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度也不同[10-12]。具有不同應(yīng)激因素的患者，除了臨床表現(xiàn)不同之外，還有HPA軸神經(jīng)內(nèi)分泌變化的不同。目前對(duì)應(yīng)激因素與HPA軸神經(jīng)內(nèi)分泌變化相關(guān)性的報(bào)道不多[7，13]。本研究從精神病學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兩個(gè)方面出發(fā)，通過(guò)臨床量表評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查，分析了不同應(yīng)激因素對(duì)HPA軸功能的影響。

本研究將抑郁患者根據(jù)主訴分為有應(yīng)激因素和無(wú)應(yīng)激因素組。在無(wú)應(yīng)激因素組中，僅有3例患者認(rèn)為近一年內(nèi)有困境挫折事件，如人際交往問(wèn)題。而在主訴有應(yīng)激因素組的患者中，均認(rèn)為有確定的創(chuàng)傷性事件，創(chuàng)傷性事件主要為困境挫折如離婚、喪親、人際交往問(wèn)題、工作壓力大等。從抑郁癥患者的創(chuàng)傷性事件量表可以看出，大部分患者的應(yīng)激源為正常生活事件，這與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[13-14]。將有無(wú)應(yīng)激因素患者HPA軸功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，有應(yīng)激因素和無(wú)應(yīng)激因素組，治療前8：00 AM血漿皮質(zhì)醇比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。抑郁癥患者的應(yīng)激事件大多均為生活事件，而生活事件為慢性應(yīng)激源，內(nèi)分泌在接受慢性應(yīng)激的過(guò)程中可能已經(jīng)有了調(diào)整和再適應(yīng)。將HAMD量表中不同自殺項(xiàng)目分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)自殺想法或僅覺(jué)得生活沒(méi)意思的患者，與有嚴(yán)重自殺行為的患者之間，治療前8：00 AM血漿皮質(zhì)醇比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有嚴(yán)重自殺行為是患者住院治療的原因之一，治療前患者仍然有較嚴(yán)重的自殺行為或強(qiáng)烈的自殺意念，而HPA軸功能對(duì)急性應(yīng)激事件的敏感度高，因此，有嚴(yán)重自殺行為的患者HPA軸功能亢進(jìn)，且具有提示患者自殺可能的作用。將HAMD量表中睡眠因子進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，不同睡眠因子的患者HPA軸功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)報(bào)道，皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，該項(xiàng)分析試圖通過(guò)睡眠紊亂對(duì)晝夜節(jié)律的影響，觀察睡眠對(duì)HPA軸的間接影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的睡眠問(wèn)題可能不會(huì)對(duì)HPA軸的功能產(chǎn)生太大的改變，但結(jié)論需要擴(kuò)大樣本量，增設(shè)對(duì)照組來(lái)進(jìn)行研究。

表1 有/無(wú)應(yīng)激因素組HPA軸功能比較（ ±s）

表1 有/無(wú)應(yīng)激因素組HPA軸功能比較（ ±s）

是否有應(yīng)激因素 8：00 AM皮質(zhì)醇（nmol/L） t值 P值無(wú)（n=46） 313．16±95．83 0．492 0．485有（n=60） 330．46±139．61

表2 不同自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分組HPA軸功能和HAMD量表總分的比較（ ±s）

表2 不同自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分組HPA軸功能和HAMD量表總分的比較（ ±s）

注：①無(wú)自殺想法或僅覺(jué)得生活沒(méi)意思的患者與有嚴(yán)重自殺行為的患者相比，經(jīng)LSD檢驗(yàn)，P＜0．05；②無(wú)自殺想法或僅覺(jué)得生活沒(méi)意思的患者與其中有自殺想法的患者相比，HAMD量表評(píng)分的LSD檢驗(yàn)，P＜0．05

2（n=29） 329．17±104．72 26．67±1．65 3（n=26） 339．36±112．10 26．65±1．60 4（n=19） 383．47±138．07 27．76±1．25自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 8：00 AM皮質(zhì)醇（nmol/L） F值 P值 HAMD評(píng)分 F值 P值0 ～ 1（n=32） 270．22±117．70①3．920 0．011 24．63±2．89②10．186 0．000

表3 不同睡眠因子組HPA軸功能比較（ ±s）

表3 不同睡眠因子組HPA軸功能比較（ ±s）

注：HAMD量表的睡眠因子中，分?jǐn)?shù)越高睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重

睡眠因子評(píng)分 8：00 AM皮質(zhì)醇（nmol/L） F值 P值2 ～ 3（n=6） 256．54±116．75 1．625 0．188 4（n=28） 310．03±106．60 5（n=30） 309．20±119．34 6（n=42） 352．53±135．30

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)了HPA軸水平在有強(qiáng)烈自殺行為的患者中的升高，HPA軸的變化有望作為自殺風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)記物，幫助臨床及時(shí)鑒別有高自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。