孫 巖， 張醫(yī)芝， 于挺敏

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of spinal cord，SCD)是一種比較常見的脊髓病變，早期診斷及治療是治愈本病的關鍵。消化道疾病導致維生素B12吸收障礙是SCD的常見原因，甲狀腺功能減退導致的功能性維生素B12缺乏相對少見?，F(xiàn)報告1例甲狀腺功能減退合并脊髓亞急性聯(lián)合變性的患者，并結合文獻加以綜述。

1 病例資料

男，57歲，因四肢麻木、走路不穩(wěn)1.5 m于2017年11月23日入院。四肢麻木以遠端為著，向近端發(fā)展，同時自覺走路不穩(wěn)，伴“踩棉花”感。無頭暈、頭痛、言語不清、吞咽困難、飲水嗆咳。既往“甲狀腺功能亢進”20 y，曾2次行碘131治療，(1998年、1999年)，平素口服“甲巰咪唑片”治療，近3 m未復查甲功?！拔赶⑷馇谐g”術后1.5 y，無明顯腹部不適、黑便等癥狀?！案哐獕翰　辈∈? y余，血壓最高達160/100 mmHg，未治療。無偏食。無舌炎病史。無口服或注射維生素類藥物史。查體：內(nèi)科系統(tǒng)查體無異常。意識清楚，言語流利，腦神經(jīng)未見異常。四肢肌張力正常，雙下肢肌力4級，雙上肢肌力5級。雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗稍欠穩(wěn)準，昂白征陽性。步態(tài)大致正常。雙側(cè)腕關節(jié)、膝關節(jié)以下痛覺減退；雙側(cè)膝關節(jié)、踝關節(jié)音叉震動覺消失，足趾關節(jié)運動覺減退。雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射正常，雙下肢膝反射、踝反射對稱活躍。雙側(cè)病理征陰性。簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)：26分，Montreal Cognitive Assessment Chinese version(MoCA)：13分(文化程度：小學)。頸椎核磁平掃(圖1-A-B)：C2～5椎體水平脊髓內(nèi)見條片狀稍長T1、長T2信號影，軸位呈典型的“反兔耳征”。電生理檢查：雙腓淺神經(jīng)(左36.40 m/s，右30.61 m/s)、左腓腸神經(jīng)(52.81 m/s)、左正中神經(jīng)(43.82 m/s)、雙尺神經(jīng)(左31.91 m/s，右37.93m/s)末梢感覺傳導速度減慢。雙脛神經(jīng)H反射潛伏時延遲(左33.50 ms，右33.83 ms)。SSEP：雙下肢深感覺傳導路傳導誘發(fā)電位缺如，雙上肢深感覺傳導路傳導N20延遲(22.91 ms)。提示：末梢感覺神經(jīng)病變，深感覺傳導路病變。胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛、膽汁反流、食管炎、十二指腸炎。頭部核磁未見異常。甲狀腺超聲：未見異常。貧血五項：促紅細胞生成素 27.04 mIU/ml，抗內(nèi)因子抗體：+。血清維生素B12261.0 pg/ml(正常范圍180～914 pg/ml)，葉酸15.79 ng/ml(正常范圍3.1～19.9 ng/ml)。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)低，體積偏大，見表1。甲功：甲狀腺素、FT3、FT4降低，TSH升高，見表2。血同型半胱氨酸38 μmol/l。梅毒、HIV均陰性。

該患者表現(xiàn)為脊髓后索及周圍神經(jīng)受損癥狀及體征，頸椎核磁呈典型“反兔耳征”，實驗室檢查示甲狀腺功能減退，臨床診斷為脊髓亞急性聯(lián)合變性、甲狀腺功能減退癥。給予甲鈷胺、維生素B1肌肉注射每日1次，左甲狀腺素片12.5 μg 每日1次治療。治療8 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院，查體：四肢末梢感覺障礙范圍縮小，上肢降至掌指關節(jié)，下肢降至膝關節(jié)4橫指以下；雙側(cè)膝關節(jié)、踝關節(jié)震動覺減弱。繼續(xù)肌注維生素B1、甲鈷胺、補充甲狀腺素。2 w后復查，雙手指尖、雙足足底痛覺減退，雙側(cè)膝關節(jié)、踝關節(jié)震動覺大致正常。血常規(guī)：恢復至正常(見表1)。甲功：甲狀腺素、FT4恢復至正常；FT3較正常范圍稍高，TSH降低(見表2)。繼續(xù)肌注甲鈷胺、減量補充甲狀腺素治療。出院后4 w復查，雙手指尖、雙足趾尖痛覺稍減退，雙側(cè)膝關節(jié)、踝關節(jié)震動覺大致正常。頸椎核磁(圖1-C-D)：與2017年11月21日比脊髓內(nèi)異常信號消失。繼續(xù)肌注甲鈷胺每周3次。出院后11 w復查，雙手指尖、雙足趾尖痛覺略減退。電生理檢查：雙腓淺神經(jīng)(左32.69 m/s，右32.92 m/s)、右尺神經(jīng)(右40.74 m/s)末梢感覺傳導速度減慢。SSEP：雙下肢深感覺傳導路傳導誘發(fā)電位延遲。較前次檢查比較，病情好轉(zhuǎn)。連續(xù)4次復查FT3、FT4、TSH正常。繼續(xù)肌注甲鈷胺每周1次治療，監(jiān)測甲狀腺功能。

2 討 論

維生素B12攝入、吸收、結合、轉(zhuǎn)運或代謝過程中任何一個環(huán)節(jié)障礙都會導致體內(nèi)維生素B12絕對或相對不足。維生素B12缺乏可引起多系統(tǒng)病變，如SCD、貧血、胃腸炎、舌炎等等。維生素B12是維持髓鞘結構和功能所必需的一種輔酶，參與甲基化過程，缺乏時將影響甲基化反應，相應的核糖核酸和髓鞘形成障礙，導致神經(jīng)纖維髓鞘脫失、軸突變性[1，2]。維生素B12在腸道吸收后與運鈷胺蛋白(TC)結合進入血液循環(huán)，之后被轉(zhuǎn)運到肝臟和其他組織，隨之TC被降解，使維生素B12游離，游離出的維生素B12在線粒體和細胞質(zhì)內(nèi)經(jīng)酶促反應轉(zhuǎn)化為其活性形式腺苷鈷胺和甲鈷胺，維生素B12只有轉(zhuǎn)化成活性形式才能發(fā)揮作用[3]。血清維生素B12降低是診斷SCD較有力的證據(jù)，但血清維生素B12水平并不能真實反應機體是否真正缺乏維生素B12，如果體內(nèi)存在維生素B12轉(zhuǎn)運或代謝障礙，影響其依賴酶的活性，使細胞不能充分利用有活性的維生素B12，即使血清維生素B12水平正常，也會出現(xiàn)功能性維生素B12不足[4～6]。維生素B12是血同型半胱氨酸(Hcy)形成蛋氨酸的主要輔酶，Hcy升高能間接反映細胞內(nèi)維生素B12功能性不足[7]。

表1 血常規(guī)結果

表2 甲功結果

A為矢狀位脊髓后索條狀長T2高信號；B為橫軸位呈典型“反兔耳征”；C為治療5 w后復查矢狀位異常信號消失；D為治療5 w后復查橫軸位異常信號消失

甲狀腺作為人體的內(nèi)分泌器官，主要功能是合成和分泌甲狀腺激素，對調(diào)節(jié)機體物質(zhì)代謝及促進生長發(fā)育至關重要。甲狀腺激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、成熟及功能維持具有重要作用。有研究提示甲狀腺激素對髓鞘再生及修復有重要作用，甲狀腺激素不足會導致髓鞘的軸突線粒體腫大，功能代謝障礙。甲狀腺激素水平正常對髓鞘具有保護作用[8]。線粒體是甲狀腺激素作用的靶點，甲狀腺激素主要通過調(diào)節(jié)核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄來調(diào)節(jié)線粒體功能，甲狀腺激素對線粒體的活性具有重要作用。甲狀腺激素調(diào)節(jié)哺乳動物線粒體的生物合成主要通過增加線粒體蛋白質(zhì)合成、促進線粒體呼吸、增加細胞色素含量來實現(xiàn)[9]。甲狀腺激素不足不僅影響其對髓鞘的保護作用，還可使線粒體功能障礙，導致細胞代謝障礙，不能利用有活性的維生素B12，導致代謝性維生素B12缺乏。

消化道病變導致維生素B12吸收障礙是SCD的常見原因，表現(xiàn)為維生素B12絕對吸收不足，化驗檢查血清維生素B12水平降低。本例患者雖有胃病史，未給予抑酸、護胃治療，無口服及注射維生素B12藥物史，血清維生素B12水平正常，因此可除外胃部疾病導致維生素B12吸收障礙。

甲狀腺激素可調(diào)節(jié)腸道上皮細胞的增殖、分化，對維持腸道功能具有一定作用[10]。甲狀腺激素過多或減少均會導致胃腸功能紊亂，進而影響維生素B12的吸收。甲狀腺功能減退癥患者常伴胃酸缺乏、消化酶分泌減少而產(chǎn)生腹脹、腹部不適等，從而導致進食減少，維生素B12攝入不足。另外胃酸分泌減少使食物中與蛋白質(zhì)結合的維生素B12釋放減少，從而與內(nèi)因子結合的維生素B12減少，導致維生素B12絕對缺乏。但本例患者的化驗指標顯示，甲狀腺功能減退對維生素B12攝入、吸收無明顯影響。有研究[11～13]提示甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的甲狀腺功能減退癥患者同時并胃壁細胞抗體陽性，壁細胞抗體陽性導致壁細胞分泌胃酸及與維生素B12結合的內(nèi)因子減少，致使維生素B12缺乏。檢測抗內(nèi)因子抗體、抗壁細胞抗體有助于查找維生素B12缺乏原因?？箖?nèi)因子抗體可致內(nèi)因子與維生素B12結合障礙，導致維生素B12絕對缺乏。本例雖抗內(nèi)因子抗體陽性，但血清維生素B12水平正常，其確切意義需進一步證實。SCD可伴貧血，血常規(guī)多數(shù)為巨幼型細胞貧血，血清維生素B12和葉酸測定降低。本例患者血常規(guī)紅細胞計數(shù)低、體積偏大，維生素B12和葉酸正常，給予補充維生素B12后血常規(guī)恢復正常，提示可能存在功能性維生素B12不足。

患者存在SCD典型癥狀、體征，影像學檢查及電生理檢查也支持SCD診斷，結合患者甲狀腺功能檢查，考慮其為甲狀腺功能減退導致的功能性維生素B12缺乏?；颊哐桶腚装彼崴缴?，也間接支持患者存在功能性維生素B12缺乏。經(jīng)補充甲狀腺素、B族維生素治療，患者癥狀很快緩解，復查影像學及電生理檢查恢復正常，也提示該例SCD為甲狀腺功能減退引起的功能性維生素B12缺乏所致。有報道[14，15]示甲狀腺功能減退可致SCD，甲狀腺功能減退可能是導致SCD的少見原因，補充甲狀腺激素可改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

綜上，消化系統(tǒng)疾病作為SCD一個明確的病因已經(jīng)是臨床醫(yī)生的普遍共識，一旦遇到可疑的SCD患者都能很快聯(lián)系到是否存在消化系統(tǒng)疾病，并針對性提檢相關檢查。而甲狀腺功能減退可導致維生素B12功能性不足，作為SCD的少見病因，尚未引起足夠重視。臨床上對可疑的SCD患者應同時進行甲狀腺功能篩查，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，及時給予針對性治療，對于改善預后大有幫助。