陳莉莉， 劉春嶺， 李 慧， 賈艷露， 段志毅， 余海濤， 關(guān)志童， 張 超

前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia，VP)是一種引起眩暈的外周前庭疾病，發(fā)病率約占頭暈和眩暈門診患者3.9%[1]，以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈為主要表現(xiàn)，發(fā)作持續(xù)時間小于1 min?？蛇_(dá)30 次/d甚至更多。目前發(fā)病機制尚不明確，較公認(rèn)的發(fā)病機制是血管壓迫前庭蝸神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變而發(fā)病[2]。由于其發(fā)病率低，臨床認(rèn)識不足，易誤診為其他眩暈疾病。

VP發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，過度換氣試驗陽性并非VP所特有[3]。雙溫試驗、純音測聽既無特異性也不敏感。腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)對前庭中樞和周圍性眩暈有定位價值[4]、對VP的蝸神經(jīng)是否受累及受累程度具有診斷意義[5]，但對精確定位前庭上下神經(jīng)受累意義不大。MRI診斷VP的敏感性可達(dá)100%，但特異性僅為65%[2]。且高場強的MRI并沒有發(fā)現(xiàn)前庭蝸神經(jīng)有結(jié)構(gòu)上的損傷[6]。有文獻(xiàn)報道，8例VP患者前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs)檢查均出現(xiàn)不同程度異常，在診斷中具有一定的意義[7]。另有文獻(xiàn)報道，VEMPs對VP既不敏感也無特異性[8]。目前關(guān)于VP的VEMPs是否存在一定的特征尚缺乏確切研究；VP的眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evoked potential，oVEMP)和頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked potential，cVEMP)表現(xiàn)特異性如何尚無文獻(xiàn)報道，VEMPs對鑒別VP病變側(cè)、與其他眩暈疾病鑒別及預(yù)后評估的意義，至今尚無研究報道。對此我們回顧性分析了20例伴有神經(jīng)血管交互壓迫(neurovascular cross compression，NVCC)的VP患者及20例年齡、性別與之匹配的健康體檢者的oVEMP及cVEMP結(jié)果，觀察VEMPs的引出率及各參數(shù)指標(biāo)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 一般資料收集2016年12月～2018年 3月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診的伴有NVCC的VP患者20例為觀察組，觀察組中男性11例，女性9例；年齡45～65歲，平均(55.45±6.58)歲；病程10 d至3 y，中位數(shù)病程0.5 y；其中合并高血壓病2例，冠心病1例；所有患者均符合 Hufner等修訂的2008年VP診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中19例患者存在單側(cè)NVCC，1例患者雙側(cè)NVCC(NVCC側(cè)：21耳，非NVCC側(cè)：19耳)。同時收集20例磁共振未見NVCC且無耳病史、眩暈病史、頸部疾患和外傷史的健康體檢者為對照組。所有受試者外耳及鼓膜均無異常。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究通過鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有入選者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除面癱、頸椎病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及眼肌功能障礙等疾病；(2)排除遺傳因素和其他致病因素。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查及方法 所有患者均采用美國GE Signa HD MR 1.5 T超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備檢查，取平臥位，采用三維時間飛躍法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)技術(shù)對橋小腦角區(qū)進行掃描，掃描參數(shù)：重復(fù)時間：25.0 ms，回波時間：3.4 ms，掃描視野：21 cm×21 cm，層厚1 mm，矩陣 512×512。同時所有患者均常規(guī)行MRI平掃檢查，以排除其他疾病。在3D-TOF-MRA序列中腦脊液顯示為低信號，前庭蝸神經(jīng)顯示為中等信號，動脈顯示為高信號。在3D-TOF-MRA序列圖像上的任一軸位見神經(jīng)與血管間腦脊液信號消失則判斷為NVCC(見圖1)。

圖1 A：責(zé)任血管呈袢狀壓迫前庭蝸神經(jīng)；B：責(zé)任血管推移壓迫前庭蝸神經(jīng)

1.2.2 oVEMP記錄方法和參數(shù) 采用丹麥國際聽力公司生產(chǎn)的Elipse前庭功能檢查儀進行檢測。測試于安靜的電屏蔽室內(nèi)進行，測試體位為端正坐位，耳塞式耳機給聲，極間電阻<5 kΩ，刺激速度為 5.1 次/s，時間窗50 ms。刺激聲極性為交替波，刺激聲信號為500 Hz tone-burst，帶通濾波oVEMP為1～1000 Hz，cVEMP為30～2000 Hz，oVEMP疊加次數(shù)n為200次，重復(fù)3次。刺激聲強度為97 dBnHL，觀察是否能夠引出相應(yīng)波形，觀察曲線及波形是否有可重復(fù)性，若有重復(fù)波形該側(cè)記錄完畢；若無重復(fù)波形，再重復(fù)1次，觀察曲線及波形是否具有重復(fù)性，若有重復(fù)性該側(cè)記錄完畢，若無則記為波形缺失[9]。

清潔雙側(cè)眼球中線下方1 cm區(qū)域皮膚，記錄電極交叉置于下眼瞼中央下方，參考電極位于下頜中央處，接地電極位于眉心。囑受試者于給聲刺激時頭部保持不動，雙眼以30°～45°視角注視約2 m遠(yuǎn)的固定目標(biāo)點，盡量避免眨眼及閉眼，聲音停止后雙眼復(fù)位。測試耳給聲記錄同側(cè)前庭眼反射。波形中出現(xiàn)的第一個正向波即為N1，第一負(fù)向波即為P1，由此分別得到N1潛伏期、P1潛伏期，N1-P1振幅。

1.2.3 cVEMP測記錄方法和參數(shù) 測試體位為端正坐位，雙側(cè)記錄電極對稱放于受試者胸鎖乳突肌上三分之一肌肉最緊張?zhí)?，參考電極位于胸骨上窩處，接地電極位于眉心，測試時頭盡量偏向刺激耳的對側(cè)，使測試耳胸鎖乳突肌處于強直狀態(tài)，同側(cè)記錄信號。記錄儀及刺激聲設(shè)置同oVEMP。波形中出現(xiàn)的第一個負(fù)向波即為P1，第一個正向波即為N1，由此分別得到P1潛伏期、N1潛伏期，P1-N1振幅。

1.3 觀察指標(biāo) VEMPs的測量參數(shù)包括以下內(nèi)容：引出率：各組引出VEMP波形的耳數(shù)占該組總耳數(shù)的比例；潛伏期：測試開始至各波頂點的持續(xù)時間(ms)；振幅：N1波頂點至P1波頂點的垂直距離(uv)。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間引出率比較采用卡方檢驗，組間參數(shù)整體比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Bonferroni檢驗，以P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 VP組NVCC側(cè)、非NVCC側(cè)和對照組之間VEMPs引出率比較

表2 VP組(NVCC、非NVCC側(cè))與對照組oVEMP參數(shù)比較

表3 VP組(NVCC、非NVCC側(cè))與對照組cVEMP參數(shù)比較

注：n為耳數(shù)，P1值為VP組NVCC側(cè)與非NVCC側(cè)比較；P2值為VP組NVCC側(cè)與對照組比較；P3值為VP組非NVCC側(cè)與對照組比較

圖2 A：左側(cè)oVEMP正常波形；B：左側(cè)oVEMP未引出可重復(fù)波形；C：左側(cè)oVEMP潛伏期延長、振幅減低

2 結(jié) 果

2.1 oVEMP結(jié)果

2.1.1 oVEMP引出率比較 VP組oVEMP引出率為55%(22耳)，其中NVCC側(cè)為28.57%、非NVCC側(cè)為84.21%，VP組低于對照組87.50%(35耳)，結(jié)果見表1，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.31，P=0.003)。VP組NVCC側(cè)與非NVCC側(cè)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.33，P=0.001)；VP組NVCC側(cè)與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.70，P=0.000)；VP組非NVCC側(cè)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P=1.000)。

2.1.2 oVEMP各參數(shù)比較 各組oVEMP N1潛伏期、P1潛伏期、N1-P1振幅結(jié)果見表2。VP組NVCC側(cè)與非NVCC側(cè)三個參數(shù)組內(nèi)比較，NVCC側(cè)N1、P1潛伏期延長、N1-P1振幅減低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003、P=0.022、P=0.003)；VP組NVCC側(cè)與對照組組間比較，VP組NVCC側(cè)波形潛伏期延長、振幅減低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、P=0.000、P=0.000)；VP組非NVCC側(cè)與對照組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.948、P=0.054、P=1.000)。

2.2 cVEMP結(jié)果

2.2.1 cVEMP引出率比較 VP組cVEMP引出率為65%(26耳)，其中NVCC側(cè)引出率為42.86%，非NVCC側(cè)為89.47%，VP組低于對照組87.50%(35耳)，結(jié)果見表1，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.59，P=0.018)。VP組NVCC側(cè)與非NVCC側(cè)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.59，P=0.006)；VP組NVCC側(cè)與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.65，P=0.000)；VP組非NVCC側(cè)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P=1.000)。

2.2.2 cVEMP各參數(shù)比較 各組cVEMP P1潛伏期、N1潛伏期、P1-N1振幅結(jié)果見表3，VP組NVCC側(cè)與非NVCC側(cè)三個參數(shù)組內(nèi)比較，NVCC側(cè)波形潛伏期延長、振幅減低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005、P=0.000、P=0.001)；VP組NVCC側(cè)與對照組組間比較，VP組NVCC側(cè)波形潛伏期延長、振幅減低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、P=0.000、P=0.000)；VP組非NVCC側(cè)與對照組比較，參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.089、P=1.000、P=0.991)。

2.3 VP組oVEMP與cVEMP引出率比較 在VP組，cVEMP與oVEMP引出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.83，P=0.361)。

3 討 論

VEMPs是前庭細(xì)胞接受強聲等刺激后，經(jīng)一定的反射通路，在收縮緊張的軀體淺表骨骼肌產(chǎn)生的一組電位變化[10，11]，主要包括oVEMP和cVEMP。oVEMP傳導(dǎo)通路為：橢圓囊斑→前庭上神經(jīng)→前庭神經(jīng)核→交叉前庭眼束→對側(cè)動眼神經(jīng)核→對側(cè)眼下斜肌[12]，反映前庭上神經(jīng)功能狀態(tài)。cVEMP是球囊經(jīng)聲刺激后，通過前庭脊髓束在頸運動神經(jīng)元內(nèi)產(chǎn)生抑制性的突觸后電位[13]，傳導(dǎo)通路為：球囊斑→前庭下神經(jīng)→前庭神經(jīng)核→內(nèi)側(cè)前庭脊髓束→頸部運動神經(jīng)元→同側(cè)胸鎖乳突肌[14]，反映前庭下神經(jīng)功能狀態(tài)[15]，且cVEMP是目前評價前庭下神經(jīng)的唯一方法[16]。

研究顯示VEMPs檢查無性別差異[17，18]，故未對受試者行性別分組。VEMPs波形的引出及其參數(shù)值是否異常，首先需得到其正常波形及參數(shù)值的正常范圍。由于各研究中心的檢測儀器、操作流程、統(tǒng)計軟件等不同，檢測參數(shù)略有差異。本研究顯示，45～65歲的健康對照組，oVEMP和cVEMP的引出率及參數(shù)值如結(jié)果和表1、2、3所示，與畢瀟、李斐等研究結(jié)果基本一致[19，20]。VP組NVCC側(cè)oVEMP、cVEMP引出率及參數(shù)與非NVCC側(cè)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，VP組NVCC側(cè)oVEMP、cVEMP引出率及參數(shù)與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，VP組非NVCC側(cè)oVEMP、cVEMP引出率及參數(shù)與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，證明NVCC是VP的發(fā)病機制之一。

VP的oVEMP引出率較cVEMP更低，而差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推測原因：(1)與前庭上、下神經(jīng)的解剖有關(guān)，前庭神經(jīng)在內(nèi)耳道段為多條纖維束，呈分散排列，至內(nèi)耳孔區(qū)65%仍為多纖維束，20%分散的纖維束組合成兩大束，有分隔但不能分開，近腦干端所有前庭神經(jīng)纖維束融合[21，22]，在解剖形態(tài)上前庭神經(jīng)難以區(qū)分出上下支。(2)VP中NVCC以血管袢壓迫最常見，且壓迫部位多位于前庭神經(jīng)腦池段[23]，前庭神經(jīng)纖維在腦池段融合，不能分開，即前庭上下神經(jīng)均可受累。(3)VP累及前庭上神經(jīng)主要表現(xiàn)為眩暈，累及前庭下神經(jīng)主要表現(xiàn)為平衡障礙，VP可同時出現(xiàn)眩暈及平衡不穩(wěn)等癥狀，亦說明前庭上下神經(jīng)均受累。非NVCC側(cè)及對照組出現(xiàn)VEMPs引出率的異常，不排除年齡增長所致的神經(jīng)系統(tǒng)的自然退化及神經(jīng)元退化變性的可能。也可能是由于3D-TOF-MRA序列對動脈性壓迫顯示較好，而對血流緩慢的靜脈及軟組織顯示不佳，不排除小靜脈及軟組織壓迫的可能。VP引出的VEMPs，主要變化為各波潛伏期的延長、振幅的降低(見圖2、圖3)。oVEMP中N1波及cVEMP中P1波潛伏期延長，提示耳石器接受外界聲刺激，傳導(dǎo)至中樞，中樞處理后再傳導(dǎo)至周圍效應(yīng)器官所需的時間延長。有文獻(xiàn)報道，潛伏期延長與年齡增長神經(jīng)系統(tǒng)的自然退化、前庭誘發(fā)肌源性反射通路中神經(jīng)髓鞘脫失，神經(jīng)元退行性變性等因素有關(guān)[24]。本研究受試者年齡分布一致，且均無神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，潛伏期延長現(xiàn)象的出現(xiàn)與反射通路中髓鞘脫失有關(guān)[20]。這與目前研究的血管壓迫前庭蝸神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘的VP發(fā)病機制一致[19]。髓鞘是包裹在神經(jīng)細(xì)胞軸突外面的一層膜，其除了對神經(jīng)軸突起絕緣保護作用，防止神經(jīng)電活動從神經(jīng)元軸突傳遞至另一神經(jīng)元軸突外，還能為長距離神經(jīng)沖動跳躍式傳導(dǎo)提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，使神經(jīng)沖動在神經(jīng)元上得到快速傳遞，脫髓鞘后神經(jīng)沖動傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長。感覺誘發(fā)電位的振幅是神經(jīng)放電的時間相干性和活躍的神經(jīng)細(xì)胞或纖維數(shù)量的函數(shù)[25]。同步化放電的神經(jīng)越多，誘發(fā)電位的振幅越高。因此推測振幅降低與前庭神經(jīng)受壓繼而引起神經(jīng)細(xì)胞或纖維數(shù)量減少有關(guān)。

此外，第八對腦神經(jīng)受壓可出現(xiàn)cVEMP的異常，主要表現(xiàn)為潛伏期的延長，可能提示迷路后受損，具體說可能是下位腦干受損，此異?？梢越忉尰颊咂胶獠环€(wěn)，藥物治療后癥狀消失，且cVEMP恢復(fù)正常，cVEMP可評價療效及預(yù)后評估[26]。VP的NVCC側(cè)表現(xiàn)為oVEMP及cVEMP波形引出率降低、潛伏期延長、振幅降低等特點，與鄭貴亮等研究結(jié)果一致[7]，故VEMPs可對鑒別病變側(cè)提供一定的診斷意義。VP的VEMPs與BPPV的VEMPs表現(xiàn)不同，因為BPPV的耳石器，特別是橢圓囊機能受損明顯，其后傳導(dǎo)通路無明顯異常[27]。故BPPV無論健側(cè)還是患側(cè)，其oVEMP和cVEMP引出率均顯著下降，且以oVEMP降低為著，引出VEMPs波形的BPPV，無論oVEMP還是cVEMP其波形參數(shù)基本正常，即BPPV的VEMPs表現(xiàn)為“全或無”的現(xiàn)象[28]。上半規(guī)管裂綜合征cVEMP主要表現(xiàn)為高幅度而低閾值。梅尼埃病VEMPs主要表現(xiàn)為波形缺失或幅度降低，閾值升高，但極少顯示潛伏期延長，這與該病病理特征是膜迷路積水，主要累及耳蝸導(dǎo)水管和球囊有關(guān)[29]。

綜上所述，VEMPs在VP發(fā)病機制、精確定位、療效及預(yù)后評估、鑒別診斷上具有一定的價值。oVEMP和cVEMP結(jié)合可對前庭上下神經(jīng)功能進行評估，彌補了傳統(tǒng)前庭功能檢查的不足，對眩暈明確診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后評估有重要意義。雖然VEMPs引出率及各參數(shù)與年齡有關(guān)，但本研究觀察組與對照組年齡范圍一致，具有可比性，故認(rèn)為結(jié)果可靠。由于本研究樣本量小，認(rèn)識有限，仍需多中心大樣本量的研究，有助于進一步闡明VEMPs對VP的診斷價值。