湯佳旎 劉學波

冠狀動脈造影術是評估冠狀動脈結構，指導冠狀動脈性心臟病(以下簡稱冠心病)診斷和治療的“金標準”，但隨著冠心病介入診治技術的高速發(fā)展，冠狀動脈造影術已不能滿足當下精準診療的需求。越來越多的研究結果提示，冠狀動脈腔內影像技術可在冠狀動脈造影術的基礎上優(yōu)化經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，成為指導常規(guī)PCI和復雜、特殊病變PCI的重要工具，但其在常規(guī)臨床實踐中的應用仍十分有限?；诖?，歐洲經(jīng)皮心血管介入治療協(xié)會(EAPCI)分別于2018、2019年分兩次頒布專家共識，對目前冠狀動脈腔內影像技術的應用進行闡述[1-2]。第一部分主要側重于冠狀動脈腔內影像技術對介入手術的指導與優(yōu)化，針對腔內影像技術應用中的5大問題進行權威解答：①冠狀動脈腔內影像技術能否改善患者PCI后臨床結局？②哪一類患者和病變應在PCI時進行腔內影像學檢查？③哪種標準適用于血管內超聲(IVUS)、光學相干斷層掃描(OCT)指導的優(yōu)化PCI？④如何評估支架失敗的原因？⑤腔內影像技術的局限性有哪些？第二部分聚焦于腔內影像技術評估急性冠狀動脈綜合征(ACS)罪犯病變和易損斑塊，評估冠狀動脈造影術模糊病變和臨界病變，以及指導介入治療。

1 冠狀動脈腔內影像技術能否改善患者PCI后臨床結局？

2018年頒布的第一部分共識首先指出冠狀動脈造影術存在很多局限，例如無法全面評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)，對偏心斑塊、彌漫病變的判斷存在偏差。目前有關腔內影像技術能否改善患者預后的研究很多，積累了較豐富的經(jīng)驗。ADAPT-DES(assessment of dual antiplatelet therapy with drug eluting stents)研究[3]是至今為止評估IVUS指導PCI最大規(guī)模的前瞻性、非隨機、多中心的觀察性研究，共納入8 583例患者，隨訪2年發(fā)現(xiàn)IVUS指導PCI的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率降低了28%。另外幾項隨機對照試驗(RCT)和meta分析結果均表明，IVUS指導PCI可減少遠期MACE的發(fā)生。然而，共識指出既往的研究存在局限性，如未預先設定具體的優(yōu)化方案、非隨機的研究設計等。2019年發(fā)表的ULTIMATE(intravascular ultrasound guided drug eluting stents implantation in “all-comers” coronary lesions)研究[4]彌補了這些缺陷。該研究納入1 448例擬植入支架的患者，實驗設計之初即制定了IVUS達標的標準。經(jīng)過1年隨訪的結果顯示，IVUS指導PCI顯著降低了靶病變失敗的發(fā)生率，為IVUS指導PCI再添新證據(jù)。

OCT指導PCI的臨床證據(jù)較少，比較OCT指導與造影指導PCI的RCT，如ILUMIEN-Ⅳ(optical coherence tomography guided coronary stent implantation compared to angiography: a multicenter randomized trial in PCI)研究和OCTOBER(European trial on optical coherence tomography optimized bifurcation event reduction)研究仍在進行中，目前仍缺乏相關證據(jù)。最近ILUMIEN-Ⅲ(optical coherence tomography compared to intravascular ultrasound and angiography to guide coronary stent implantation: a multicenter randomized trial in percutaneous coronary intervention)研究[5]和OPINION(optical frequency domain imagingvs. intravascular ultrasound in percutaneous coronary intervention)研究[6]結果均提示，OCT指導PCI的即刻和近期結果均不差于IVUS指導PCI?；诩韧芯孔C據(jù)，共識認為，對于大多數(shù)患者的病變，IVUS指導PCI與OCT指導PCI的效果相當，均優(yōu)于單純使用造影指導PCI?？偨Y之前的研究結果，共識認為，病變越復雜的患者，使用腔內影像技術的獲益越大。鑒于IVUS和OCT這兩種腔內影像技術的特點和局限性，IVUS在評估斑塊負荷和血管直徑，以及指導左主干病變、慢性完全閉塞病變(CTO)和腎功能不全患者的介入治療方面具有優(yōu)勢；OCT的分辨率高，在評估血栓、ACS罪犯病變，以及邊緣夾層和支架貼壁不良等方面具有優(yōu)勢。

2 哪種標準適用于IVUS、OCT指導的優(yōu)化PCI？

共識指出，應在支架植入前使用腔內影像技術檢查并評估病變和血管。根據(jù)斑塊的成分和分布，決定支架植入前如何對病變進行預處理，如采用旋磨術、切割或棘突球囊，或是直接植入支架，再根據(jù)測量結果確定支架尺寸。為了獲得完整的病變和血管情況，應在病變遠端至少20 mm處回撤，直至左主干或右冠狀動脈開口結束。明確腔內影像檢查結果和血管造影圖像的解剖對應關系對指導支架植入(如支架定位)十分重要。

對于斑塊組織成分，共識第一部主要介紹IVUS和OCT在評估鈣化病變和脂質斑塊中的作用。嚴重的靶病變鈣化與支架膨脹不佳有關，但是冠狀動脈造影識別鈣化斑塊的敏感度低。IVUS能夠評估鈣化病變的位置和范圍，但是不能測量鈣化斑塊的厚度；OCT的分辨率更高，能更精確地評估鈣化斑塊的形態(tài)。一項觀察性研究[7]提示，病變預處理后，OCT識別的鈣化斷裂與更好的支架膨脹相關。另一項OCT研究[8]提示，鈣化病變最大弧度>180°、最大厚度>0.5 mm和長度>5 mm，均與支架膨脹不佳相關。對于脂質斑塊，灰階IVUS識別的回聲衰減斑塊、虛擬組織學IVUS、OCT和近紅外光譜成像識別的富脂質斑塊與支架植入術后心肌梗死、遠端栓塞和無復流現(xiàn)象的發(fā)生有關，與遠期臨床結局的關系尚不明確。

術前應用腔內影像技術指導支架植入包括支架尺寸的選擇和支架植入后的優(yōu)化。合適的支架尺寸對于避免即刻并發(fā)癥發(fā)生和遠期支架植入失敗至關重要?；谇粌扔跋窦夹g，目前可通過多種方法選擇支架直徑。先通過遠端參考血管[外彈力膜(EEM)或者管腔直徑]選擇支架直徑，再對近段和中段支架進行后擴張，這一策略較為安全。應用OCT根據(jù)EEM選擇支架尺寸的策略是可行的，但是由于OCT軸向穿透力較差，這種方式較根據(jù)管腔選擇更難。OPINION研究建議，根據(jù)管腔選擇支架直徑時，將平均管腔直徑加0～0.25 mm作為支架直徑；根據(jù)EEM選擇支架直徑時，建議將平均EEM直徑減去0.25 mm作為支架直徑。結合造影和腔內影像檢查結果選擇的支架長度可覆蓋病變，避免支架邊緣殘余狹窄發(fā)生和在富脂質斑塊區(qū)域植入支架。需要注意的是，相較于造影指導，IVUS指導選擇的支架直徑更大、長度更長，植入的支架更多。OPINION研究納入809例患者，分別應用IVUS或OCT指導PCI，兩組均采用參考管腔的方法選擇支架直徑，結果顯示，IVUS組的支架直徑為(2.99±0.39) mm，顯著大于OCT組的(2.92±0.39) mm(P=0.005)。

支架植入后，IVUS或OCT可識別與支架和血管相關的異常情況，如支架膨脹不佳、病變覆蓋不全、支架貼壁不良、支架邊緣夾層形成和斑塊或組織脫垂，這些均與PCI的不良結局有關。IVUS和OCT的分辨率存在差異，使得OCT在識別病變、支架和組織成分等細微結構方面具有明顯的優(yōu)勢。

既往有關支架膨脹、支架貼壁的相關研究和報道很多。共識認為，在常規(guī)臨床操作中，支架膨脹率[支架內最小管腔面積(MSA)/平均參考內腔面積]應至少>80%。對于非左主干病變，IVUS測量的MSA應>5.5 mm2，OCT測量的MSA應>4.5 mm2。支架植入即刻貼壁不良的臨床意義目前尚不明確。與IVUS相比，OCT可更精確地識別支架貼壁不良，且可精確測得貼壁不良的范圍，以及支架梁與管腔間的距離。一系列的OCT研究對發(fā)生極晚期支架內血栓形成的患者進行詳細分析，發(fā)現(xiàn)有血栓節(jié)段的最小支架貼壁不良軸向距離為0.3～0.6 mm，縱向長度為1.0～2.1 mm。因此，支架植入后，對于距離<0.4 mm且長度<1.0 mm的貼壁不良無需糾正，對于嚴重貼壁不良應進行處理。對于支架邊緣夾層，OCT的分辨率較高，能夠識別IVUS無法識別的較小支架邊緣夾層。ILUMIEN-Ⅲ研究[5]中，OCT指導PCI支架邊緣夾層發(fā)生率至少是IVUS的3倍。既往研究結果顯示，OCT識別的ACS患者PCI后斑塊或組織脫垂的遠期不良事件發(fā)生率較穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后更高，可能與兩者脫垂組織或斑塊的成分不同有關。

3 如何評估支架失敗的原因？

共識強烈推薦應用腔內影像技術評估支架失敗，并且指出OCT是評價支架內再狹窄和支架內血栓形成的首選方法。影像學檢查有助于判斷支架失敗的原因，指導后續(xù)治療，降低再次發(fā)生支架失敗的風險。支架再狹窄的原因主要包括支架內膜增生、支架膨脹不佳、支架斷裂和新生動脈粥樣硬化，IVUS能夠識別前3個原因，OCT能識別新生動脈粥樣硬化。此外，三維OCT能更清楚地識別支架斷裂。雖然目前尚缺乏前瞻性臨床研究的證據(jù)支持，但根據(jù)支架失敗的機制來制定個體化處理策略(如對支架膨脹不佳和貼壁不良引起的支架內血栓形成的患者采用單純后擴張，對新生動脈粥樣硬化引起的支架失敗患者植入支架)十分合理。

4 腔內影像技術識別ACS罪犯病變

冠狀動脈造影術因其二維成像的局限性，可能缺失重要的病變特征信息。腔內影像技術在ACS的診斷和治療中具有臨床價值。對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，大部分可通過造影檢查明確罪犯病變后開通血管，但仍有4%～10%的患者無法觀察到明顯的狹窄病變，需進一步應用腔內影像技術鑒別是否存在其他非粥樣硬化性疾病。對于急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，癥狀有時不典型，心電圖常常無法提供定位信息;造影檢查有>30%的患者無法識別罪犯病變，>10%的患者顯示有多處可能的罪犯病變，有4%～10%的患者可能存在非梗阻性冠心病。因此，對于ACS患者，共識強烈推薦應用腔內影像技術指導診斷和治療。

對于ACS罪犯病變，無論是斑塊破裂、斑塊侵蝕或鈣化結節(jié)，血栓的識別都至關重要，OCT是識別血栓的金標準。因為血栓的存在，>20%的病變血管壁情況無法被識別。OCT和IVUS均能發(fā)現(xiàn)斑塊破裂的節(jié)段，但僅OCT能診斷斑塊侵蝕。EROSION(effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion)研究[9]結果的發(fā)布改變了既往對ACS治療的認識，對殘余狹窄程度<70%的侵蝕性斑塊所致的ACS患者給予單用抗栓藥物治療，治療1個月后隨訪結果顯示血栓體積顯著縮小，血流水平顯著改善。鈣化結節(jié)是ACS罪犯病變中最少的，但可能影響PCI后的效果。識別鈣化性ACS病變的性質，可指導病變的預處理，減少并發(fā)癥發(fā)生的風險。

目前臨床上非阻塞性冠狀動脈病變心肌梗死(MINOCA)越來越受到重視。腔內影像學檢查對MINOCA的病因診斷有很大的價值。一項研究[10]對造影檢查未見明顯斑塊破裂的女性心肌梗死患者行IVUS檢查，發(fā)現(xiàn)有38%的患者發(fā)生斑塊破裂。對于冠狀動脈痙攣患者，一項OCT研究[11]發(fā)現(xiàn)，25%的患者存在血栓，26%的患者存在斑塊侵蝕。OCT能夠更清晰地分辨斑塊引起的原位血栓形成和血栓栓塞，以及其他可能引起冠狀動脈痙攣的原因。對于懷疑冠狀動脈自發(fā)夾層(SCAD)的患者，IVUS和OCT均可識別夾層。由于OCT檢查需要推注造影劑，故若患者存在假腔的可能性較大，則推薦使用IVUS。此外，IVUS可更好地觀察近段血管是否存在夾層，因為假腔的存在可能進一步增大血管管徑，超過OCT的觀察范圍。

5 腔內影像學對造影模糊病變和臨界病變的判斷

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈病變最常用的手段，但是對于斑塊負荷、鈣化病變、血栓性病變、嚴重扭曲病變和血管結構異常(如瘤樣擴張的病變)，造影檢查表現(xiàn)為模糊影像，腔內影像學檢查可對這部分病變的識別提供更多有價值的信息。

對于穩(wěn)定型心絞痛患者，功能學檢查[血流儲備分數(shù)(FFR)、瞬時無波形比率(iFR)等]是評估病變是否引起缺血的金標準。腔內影像技術可準確測量病變的最小管腔面積(MLA)和斑塊負荷。既往有研究結合功能學檢查，通過MLA預測引起缺血的狹窄程度，但始終無法確定一個固定界值。對于左主干病變，F(xiàn)FR等功能學檢查具有局限性，IVUS在評價左主干病變方面具有重要意義?；诩韧芯浚沧R推薦MLA<4.5 mm2需考慮進行血運重建，MLA>6.0 mm2選擇最佳藥物治療，MLA為4.5～6.0 mm則需進行功能學評估。

6 總 結

冠狀動脈腔內影像技術仍有一些局限性：①這些檢查需額外的時間和費用。冠狀動脈腔內影像技術在日本已作為常規(guī)的檢查項目，而在大多數(shù)國家僅作為選擇性檢查項目。圖像的采集和結果的判讀需要一定的學習周期，腔內影像技術的獲益是建立在準確的圖像解讀之上。②在某些復雜病變中導管的輸送性。這些復雜病變包括嚴重鈣化、扭曲或成角的解剖部位。在過去的幾十年中，OCT和IVUS已在技術性能(成像分辨率更高、回撤更快、自動檢測和測量血管或管腔、三維影像、與冠狀動脈造影圖像的自動匹配)等方面有了很大的提高，腔內影像學指導是未來精準醫(yī)療在心血管疾病介入診療領域的必然趨勢。隨著技術的進一步發(fā)展，腔內影像技術將被更廣泛地應用于臨床工作中。