趙智宏， 徐 杰

新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院脾胃病科(烏魯木齊 830002)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是綜合原因引起上消化道胃、食管、部分小腸動(dòng)力異常，導(dǎo)致進(jìn)食后的食物及消化液發(fā)生逆流，由賁門反流入食管、咽喉，甚至進(jìn)入口腔或氣管并誘發(fā)臨床癥狀的一種疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GERD的診斷尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，多以癥狀診斷為主[2]。患者主訴多為反酸、燒心、食物反流感，有的伴有胸骨后非心源性及呼吸性胸痛感，甚至胃內(nèi)容物反流至咽喉或呼吸道，可引起咽部不適感、異物感、嗆咳等，有些病例會(huì)誘發(fā)哮喘等呼吸道疾病?；颊呙枋龆鄶?shù)跟體位有關(guān)：臥位較站立位易發(fā)作。胃食管反流病有三種類型：反流病性食管病(NERD)、反流性食管炎(RE)和 巴雷特食管[3]。GERD是消化科常見病，發(fā)病率較高，發(fā)展到嚴(yán)重階段可引起食管管腔狹窄，甚至食管癌等，以中老年人多見[4]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)病有逐漸增加的趨勢(shì)[5]，而且發(fā)病年齡除了中老年人外，趨于年輕化的患者逐漸增多[6]。目前西醫(yī)主要以口服PPI、胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)癥治療，但存在效果欠佳，復(fù)發(fā)率高，藥物副反應(yīng)大、患者花費(fèi)較高等弊端，難以從根本上解決反流問題[7]。因GERD患者多數(shù)伴有輕重不一的焦慮抑郁狀態(tài)，有些研究甚至使用PPI聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物口服治療[8]，或上述三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物對(duì)癥治療，雖療效有所提高，但仍存在上述臨床及社會(huì)問題。查閱文獻(xiàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)中藥治療GERD療效顯著，臨床要求和接受中醫(yī)藥治療的人群逐漸增多。

中醫(yī)診斷疾病的主要依據(jù)是患者的主訴。根據(jù)患者的主訴，該病多被描述為“吐酸”“反胃”“嘈雜”“噎嗝”“痞滿”等中醫(yī)診斷疾病范疇[9]。趙會(huì)聰[10]經(jīng)臨床觀察提出該病病機(jī)以脾升胃降機(jī)能異常，中焦寒熱痞結(jié)為主，以膽熱犯胃型和肝胃郁熱型多見。但個(gè)人從多年臨床觀察研究認(rèn)為，雖基本病機(jī)是脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜于中，中醫(yī)癥候也復(fù)雜多樣，但肝郁脾虛是基本證型。龐鵬宇[11]等研究認(rèn)為本病基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯，而氣機(jī)怫郁以肝氣為首，說明了肝氣郁結(jié)不暢疏泄失常是本病發(fā)病的重要原因之一。脾胃為后天之本的重要性，而各種原因?qū)е碌钠⑻撌窃摬〉闹匾C(jī)之一，脾虛不能升清則胃氣失和降，氣機(jī)乖亂而發(fā)生胃食管內(nèi)容物反流導(dǎo)致該病的發(fā)生。故綜上考慮肝郁脾虛貫穿胃食管反流病的始終，是該病的重要病機(jī)。 人與自然相應(yīng)，與自然為一整體，受自然外界的影響較大，人的生活規(guī)律應(yīng)順應(yīng)自然界的規(guī)律，否則疾病從生。 人本身也是一個(gè)整體，五臟六腑功能失調(diào)，皆可導(dǎo)致氣機(jī)升降出入的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，反之任何臟腑的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，亦可影響其他臟腑的氣機(jī)失調(diào)。故《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣。”本病的主要病機(jī)為胃氣上逆，夾雜引動(dòng)胃液上逆而出現(xiàn)諸多癥狀。胃食管反流病屬本虛標(biāo)實(shí)， 五臟藏精滿而不能實(shí)，故氣血陰陽(yáng)多虛；六腑傳化物實(shí)而不能滿，故多濕、食、痰、瘀病邪阻滯氣機(jī)。胃氣上逆、氣機(jī)不利不外分虛實(shí)兩端，虛分氣、血、陰、陽(yáng)，五臟各不相同；實(shí)分濕、食、痰、瘀，臟腑皆可產(chǎn)生；而寒熱虛實(shí)貫穿始終。故本文從中醫(yī)臟腑八綱(氣、血、陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí))辨證理論探討胃食管反流病的病因機(jī)制，并結(jié)合臨床研究從理論上深化對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，希望為以后臨床醫(yī)治該病提出新的思路和方法。

1 從實(shí)論治胃氣上逆 (治標(biāo))

六腑實(shí)而不滿，故濕、食、痰、瘀等實(shí)邪多易聚六腑、阻滯氣機(jī)，且邪之來路即之去路，治療時(shí)祛除這些邪氣也多從六腑而出，邪去而氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常，則病除人安。

1.1 濕 邪 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……思傷脾……濕傷肉……風(fēng)勝濕，甘傷肉?！逼⒅魃?，功能運(yùn)化食物為氣血精津，并輸送這些精微物質(zhì)至全身以傍四旁而充養(yǎng)五臟，現(xiàn)代人多習(xí)慣飲食不節(jié)、饑飽失常、嗜食辛辣刺激油膩食物；思慮過度、耗傷氣血等均可傷脾導(dǎo)致脾氣虛弱。脾失升清，運(yùn)化失常，飲食入胃，多化為濕。濕為陰邪，易阻礙氣機(jī)升降出入。胃以降為和，脾不升清則氣機(jī)阻滯，胃不能降而上逆為病。故治療時(shí)多用芳香化濕藥物，如蒼術(shù)、陳皮，甚至加一些風(fēng)藥如防風(fēng)等，因風(fēng)能勝濕；如濕熱為主，則多用黃連、薏苡仁、土茯苓等苦寒或淡滲利濕藥物兼顧濕邪和熱邪；如寒濕為主則多用陳皮、白豆蔻、干姜等香燥溫中藥物以溫中祛寒兼祛除濕邪。

1.2 食 邪 現(xiàn)代人受西方思想文化的影響，多恐營(yíng)養(yǎng)不足、不全面；且世界飲食文化尤其在中國(guó)的多樣性，使人們喜暴飲暴食，寒熱生冷不忌，喜食多而雜，并習(xí)以為常。日久導(dǎo)致食物入胃不能化生精微物質(zhì)，反而成為食邪阻滯氣機(jī)不能升降，脾失升清，胃失和降則挾胃液上逆為邪致病，且飽食日久亦易傷脾之陽(yáng)氣，故今之病人診之脾虛者十之八九，甚至更多。所以治療時(shí)多用消導(dǎo)藥消食和胃而降逆，如焦三仙、萊菔子等，食積化熱則用連翹、蒲公英等；素體偏寒者食積易寒化，治療時(shí)多用蘇葉、蘇梗、厚樸等辛溫入脾胃之藥溫化食積，且考慮到飽食傷脾用藥時(shí)多加少量健脾益氣之品，如生白術(shù)、生黃芪等甘溫益氣之藥，并囑患者改變暴飲暴食的陋習(xí)，三餐均衡，少而規(guī)律。

1.3 痰 邪 脾胃為氣血生化之源，運(yùn)化失常則水谷入為成為生痰之源，肺為貯痰之器。飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、外感六淫均可傷脾胃而生痰邪。土能生金，亦可母病及子，痰邪流注到肺，成為為貯痰之器，且影響肺通調(diào)水道功能失常，津液也可化為痰邪。痰邪無處不到，正氣存內(nèi)、邪不可干；邪之所湊、其氣必虛。痰阻氣逆，胃失和降反上逆而可致病。故治療時(shí)寒痰多用陳皮、半夏等辛溫燥濕化痰等藥；熱痰時(shí)多用貝母、竹茹等熱者寒之的化痰藥。

1.4 瘀 邪 久病多虛多瘀，尤其脾胃為多氣多血之地，痰、濕、食等邪日久更易致瘀，瘀血組絡(luò)，氣機(jī)乖亂升降失常，且不通則痛，故除了胃氣上逆的癥狀如：胃脹、呃逆、噯氣、反酸、反流、燒心等，還會(huì)有瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)，如：上腹部或胸骨后疼痛(排出心肺疾病引起的疼痛)，舌質(zhì)會(huì)出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)等。治療時(shí)也分寒熱，寒瘀多使用當(dāng)歸、香附等藥物寒者熱之；熱瘀多用丹參、赤芍等熱者寒之對(duì)癥治療。瘀邪傷血，且氣能生血，故治療時(shí)常少加當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)血藥物，及白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣藥物以扶正。

2 從虛論治胃氣上逆(治本)

五臟滿而不能實(shí)，故虛多從五臟氣血陰陽(yáng)虧虛引起氣機(jī)升降失常論治。胃實(shí)氣可上逆，虛者亦可氣機(jī)上逆而發(fā)病。五臟相生相克，乘侮制化，故五臟均可導(dǎo)致胃虛氣逆，升降失常。

2.1 脾虛，脾與胃互為表里 脾胃為后天之本，后天失養(yǎng)，脾胃先受邪而傷，外感、七情、飲食失常無不耗傷氣血，日久損及陰陽(yáng)。且土虛木必乘之，肝膽氣逆而犯脾胃，脾虛失升清、胃虛失和降，而濁氣上逆為邪致病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃食管反流病是因?yàn)槭彻芟吕s肌松弛時(shí)間延長(zhǎng)，收縮時(shí)間縮短且蠕動(dòng)減慢而造成反流，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，補(bǔ)脾益氣能增強(qiáng)人體機(jī)能，恢復(fù)脾胃的正常蠕動(dòng)節(jié)律和方向，使脾胃升清降濁功能恢復(fù)正常[12]。田蕓[13]等經(jīng)研究提出以健脾補(bǔ)氣扶正為治則，佐以和胃降逆法醫(yī)治胃食管反流病病人，結(jié)果提示療效顯著，進(jìn)一步說明了該病病因主要是因脾胃氣虛、功能減弱。中西醫(yī)在此觀點(diǎn)上的一致，提示胃食管反流病脾虛病機(jī)和胃腸動(dòng)力減弱、食管下括約肌松弛時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)制是相吻合和統(tǒng)一的。故以健脾益氣升清為治則，輔以和胃降逆之品多效。臨床治療時(shí)氣虛多用黃芪、黨參、白術(shù)等健脾益氣藥為主，血虛多用當(dāng)歸、丹參、白芍等養(yǎng)血藥為主，陰虛多用玉竹、黃精等滋養(yǎng)脾陰藥為主，陽(yáng)虛多用干姜、炙甘草等藥物溫補(bǔ)脾陽(yáng)。

2.2 肝虛，肝與膽互為表里 肝主疏泄，主藏血，可調(diào)暢情志。諸多中醫(yī)研究工作者認(rèn)為肝病多實(shí)，如肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等，而虛者少見。個(gè)人根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究認(rèn)為：肝疏泄功能正常的基礎(chǔ)是肝血充足，肝藏血的功能正常時(shí)，肝之疏泄、膽之樞機(jī)開合才能舒暢調(diào)達(dá)而助脾升胃降；反之各種原因?qū)е碌母窝蛔銜r(shí)，才會(huì)出現(xiàn)肝之疏泄、膽之樞機(jī)開合異常，或郁結(jié)、或上亢，且亢為郁之極，郁極而亢，故肝郁貫穿胃食管反流病始終。且氣能生血、血能載氣，血虛者無不氣虛，日久必然損及陰陽(yáng)兩虛?！堆C論》曰：“木喜疏泄，水谷入胃無木氣疏泄不化。”《內(nèi)經(jīng)》云“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪至膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽”。說明肝之氣郁氣逆，必然導(dǎo)致膽汁溢泄失常而隨胃液上逆，故治療脾病，必不能忘記調(diào)肝疏膽。而且現(xiàn)代人大多因社會(huì)工作壓力較大，個(gè)人欲望不能滿足，思慮過度或各種過勞損傷等諸多原因?qū)е赂窝蛔?，血虧而不能養(yǎng)肝，肝失榮養(yǎng)而疏泄失常，肝氣郁結(jié)不暢，日久化熱。肝氣橫逆克土伐脾犯胃，脾虛失升清，胃弱不能正常通降而上逆為邪。從而出現(xiàn)燒心、泛酸、噯氣、反流、口苦、納差、脅脹痛等癥。治療以疏肝理氣，健脾和胃降逆為法，臨床研究尤其以此法為多，多用小柴胡湯、四逆湯、逍遙散、半夏瀉心湯、左金丸等，如田德祿主張肝胃同治，臨床多以疏肝清膽、和胃通降為治療大法[14]。王忠明[15]使用小柴胡湯合逍遙散加減治療膽汁反流性食管炎1例痊愈，后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)，療效滿意，提出膽汁反流性食管炎病因多由肝郁失疏泄，膽汁隨胃氣上逆而不能通降所致，治法應(yīng)以疏肝利膽，健胃降逆為主。

2.3 肺虛，肺與大腸互為表里 肺主氣的宣發(fā)、肅降運(yùn)動(dòng)，肺既吸入外界空氣與食物所化之氣形成宗氣以助全身的氣血運(yùn)行，又呼出體內(nèi)濁氣以推陳出新以維持機(jī)體新陳代謝。故可理解為肺容氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)于一臟。故《素問·六節(jié)藏象論篇》：“肺乃氣之本?！薄端貑枴の宀厣善罚骸爸T氣者，皆屬于肺?！逼⑽笧楹筇熘荆嬍橙胛富鷼庋?，脾氣升清，榮養(yǎng)全身臟腑，包括肺，在五臟相生中脾土能生肺金，脾土為肺金之母。故各種原因所致的脾虛均可導(dǎo)致脾土虛而不能榮養(yǎng)肺金，導(dǎo)致肺虛，又以先天個(gè)體差異及后天所處環(huán)境及生活習(xí)慣之不同，分為肺氣血、陰陽(yáng)各不相同。肺與大腸相表里，肺氣失宣降，則大腸的通降亦受影響而出現(xiàn)腹脹、大便排泄不暢等癥狀。大腸為胃之下源，腸腑氣機(jī)不利，氣不利下行則上逆，而影響胃之氣機(jī)上逆失常。肺在臟腑之中位于最高，為五臟六腑之華蓋，肺主氣的功能是否異常，無不影響著全身的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常，尤其是肝脾氣機(jī)之升、膽胃氣機(jī)之降的功能。故《四圣心源》曰：“胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納”。有研究者[16]認(rèn)為肺失宣降可誘發(fā)GERD，使用治肺的方法治療GERD效果顯著。臨床在治療時(shí)多選用桔梗、枳殼等藥物宣降肺氣以助脾升胃降，改善胃食管反流病癥狀。

2.4 心虛，心與小腸相表里 心者、五臟六腑之大主，五行屬火。心火能生脾土，故心火為脾土之母。思慮過度、及各種心身過勞均可導(dǎo)致心之氣血、陰陽(yáng)之不足。心與小腸相表里，心虛則小腸氣滯，吸收蠕動(dòng)功能均受影響而失常，小腸以為胃口之下源，小腸氣滯亦可影響胃失通降而上逆為病。且心主血、心的氣血陰陽(yáng)失調(diào)日久均可引起血瘀，導(dǎo)致胃食管反流病遷延難愈?！鹅`樞·口問》“寒氣客于胃，厥逆從下上散，復(fù)出于胃，故為噫”；《諸病源候論》：“噫酸者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息酸臭 ?！敝赋鯣ERD因熱邪者多，亦不乏因寒邪引起者，所以如辨證準(zhǔn)確，治則可從補(bǔ)火生土入手，臨床亦不乏良效。治療時(shí)多用甘草干姜湯、附子理中湯等溫陽(yáng)散寒之品以補(bǔ)火生土，以復(fù)脾胃升降之職。

2.5 腎虛，腎與膀胱相表里 腎為先天之本，內(nèi)有元陰、元陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之根本，為生命的原動(dòng)力，主藏精以榮臟腑，主水、主二便以助胃通降。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，臟腑榮養(yǎng)之本。二者互為滋養(yǎng)。脾虛日久氣血不能榮養(yǎng)腎可致腎虛；肝虛氣血陰陽(yáng)不足，精血同源，久病及腎；肺虛金不能生水，日久腎精匱乏；心虛水火不能既濟(jì)，心火不能下降，腎水不能上升，陰陽(yáng)逆亂；故五臟虧虛均可導(dǎo)致腎中氣血陰陽(yáng)虧虛、元陰元陽(yáng)不足、腎精虧虛。腎與膀胱相表里，腎虛膀胱氣化、氣機(jī)升降失常；腎虛不能主二便，腸腑壅滯，下焦氣機(jī)不利，進(jìn)而影響中焦氣機(jī)升降失常。故胃食管反流病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作者有從補(bǔ)腎論治而效者。

綜上，飲食勞倦、內(nèi)傷情志、外感六淫等即可致五臟虧虛、氣血陰陽(yáng)不足，臟腑間生克制化失常而氣機(jī)乖亂，也可產(chǎn)生濕、食、痰、瘀等實(shí)邪阻滯脾升胃降失常?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》：“脾宜升則健，胃宜降則和……脾為臟，胃為腑，水谷入胃而脾運(yùn)之，脾升胃降則谷化生精”。說明了脾胃為氣機(jī)升降出入的中樞，在脾運(yùn)化功能的主導(dǎo)下，胃膽之氣順降、肝氣疏泄調(diào)達(dá)、小腸化物為精微、大腸傳化糟粕排出、腎之氣化、肺氣之肅降、心火既濟(jì)等臟腑機(jī)能正常協(xié)作下，食物才能很好的被消化吸收，氣血精微物質(zhì)能正常的生成、運(yùn)輸，才能濡養(yǎng)臟腑，代謝糟粕才能正常的排出。查閱文獻(xiàn)研究多從脾胃肝膽論治胃食管反流病，以調(diào)暢氣機(jī)、和胃降逆為主要治法。2009 年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見》 將本病分為五型論治：肝胃郁熱型，方選柴胡疏肝散合左金丸加減;中虛氣逆型，方選四逆散合六君子湯加減;膽熱犯胃型，方選龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減;氣郁痰阻型，方選半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減;瘀血阻絡(luò)型，方選血府逐瘀加減。但個(gè)人體會(huì)在中醫(yī)臟腑八綱辨證理論指導(dǎo)下，在辨證準(zhǔn)確的前提下，治療該病需在疏肝解郁、健脾益氣、和胃降逆的基礎(chǔ)上需兼顧臟腑氣血陰陽(yáng)的平衡，祛邪實(shí)的同時(shí)適時(shí)補(bǔ)正虛，以撥亂反正，從而達(dá)到正氣存內(nèi)、邪不可干的目的，最終以恢復(fù)臟腑功能正常為本而治愈胃食管反流??；同時(shí)結(jié)合向患者廣泛宣教中醫(yī)養(yǎng)生思想，讓患者不但了解本病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸，而且自覺自愿主動(dòng)改變不良生活習(xí)慣，截?cái)啾静〉陌l(fā)病來源，更能很好的配合醫(yī)生治療，才能從根本治愈胃食管反流病，并防止其反復(fù)發(fā)作，以期為臨床治療該病提供思路和方法。