程紅衛(wèi)，秦 艷，胡筱娟

陜西省中醫(yī)醫(yī)院 (西安710003)

青白通痹膠囊系陜西省中醫(yī)院治療風濕痹病(類風濕性關節(jié)炎)的傳統(tǒng)中藥制劑(陜藥制字：Z20130059)。系陜西省名中醫(yī)胡筱娟教授通過挖掘風濕痹病歷代文獻，結合經方“桂枝湯、芍藥甘草湯”配伍特點，在多年診療經驗及中藥藥理研究基礎上組方而成，可改善類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性關節(jié)病的關節(jié)腫脹疼痛、拘攣痿痹，延緩疾病進展，臨床已應用10余年。早期的青白通痹膠囊質量控制研究，采用薄層色譜法定性鑒別處方中的青風藤、白芍，并采用反相高效液相色譜法測定本藥中的青藤堿含量，研究顯示：所建立的方法準確可靠，專屬性強，重復性好，可有效地控制青白通痹膠囊的質量[1]。已進行臨床研究顯示，青白通痹膠囊聯(lián)合抗風濕西藥，可明顯改善類ESR、 CRP、RF等炎癥指標，總有效率較對照組(單用抗風濕西藥)明顯提高，顯示其具有良好的有效性和安全性[2]。該藥以青風藤、白芍、炙甘草三味中藥組成，配伍精當、藥性平和，可作為風濕痹病的基礎用藥。該組方體現(xiàn)了胡筱娟教授有關風濕痹病的“血虛肢痹”的病機學說，“養(yǎng)肝柔筋、祛風活絡”的辨證論治方略；融合了現(xiàn)代中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎的藥理及配伍研究進展。現(xiàn)將該藥的組方學研究敘述如下。

1 中醫(yī)組方及配伍特點

1.1 理論淵源源自風濕痹病的“血虛肢痹”病機理論 風濕痹病多系正氣虧虛，肝血不足，四肢筋骨失養(yǎng)，脈絡空虛，復感風寒濕等外邪，留駐四肢皮肉筋骨，氣血凝滯，筋脈痹阻，而見四肢關節(jié)腫脹疼痛，拘攣痿痹，病勢纏綿。正虛標實是該病的基礎病機。該病以青中年女性多發(fā)，病變部位以四肢小關節(jié)為主，主要以關節(jié)腫脹疼痛，拘攣痿痹為表現(xiàn)。胡筱娟教授認為該病的發(fā)病以正虛為本，初期肝血不足，血不榮筋，營衛(wèi)失和，腠理不固，外邪趁虛而入，留而不去，正邪交爭，而致病勢纏綿，后期出現(xiàn)四肢拘攣痿痹。其中血虛肢痹為痹病的發(fā)病，進展，預后過程中的核心病機。

歷代多有從血虛不榮，營衛(wèi)失和，外邪侵襲論述風濕痹病的發(fā)病?！吨T病源候論》云痹病“由血氣虛，則受風濕，而成此病”?！短绞セ莘健吩疲骸胺騽诰胫耍砝锒嗵?，氣血衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉”?！额愖C治裁·痹證》曰：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。這些論述指出：血虛，營衛(wèi)失和，腠理不固為痹病發(fā)病過程中的本虛特點。中醫(yī)藏象理論認為肝藏血，在體合筋，其華在爪，誠如《素問·五臟生成》所云“掌受血而能握，指受血而能攝”，肢體筋爪的功能有賴肝血的滋養(yǎng)。風濕痹病的外在表現(xiàn)主要為四肢筋爪，多因肝血不足，筋爪失養(yǎng)，復感外邪而致血虛肢痹，發(fā)為痹病。故肝血不足，血不榮筋是痹病發(fā)病的主要因素。葉天士云“女子以肝為先天”，育齡期女性月事失血，且多肝氣弗郁，多有肝血不足的情況，故易發(fā)痹病。

痹病日久，血虛肢痹，其中血不榮筋與邪氣痹阻虛實夾雜，病情逐漸加重，而出現(xiàn)四肢關節(jié)腫大畸形，痿廢不用?！夺t(yī)門法律》也提出，對痹病日久，應“先養(yǎng)血氣”。故肝血不足，血不榮筋，營衛(wèi)失和，外邪痹阻，血虛肢痹，是痹病主要的發(fā)病、發(fā)展病機。有研究顯示“血虛血瘀”是類風濕性關節(jié)炎的核心病機，并通過對照研究將“痹通方”中養(yǎng)血藥“白芍、當歸、熟地”去掉后，療效明顯降低[3]。

青白通痹膠囊即針對風濕痹病的病機特點組方而成，白芍與炙甘草養(yǎng)血柔筋，青風藤祛風散寒，活絡止痛，三者配伍兼顧正虛與邪實病機特點。

1.2 組方及配伍體現(xiàn)了“養(yǎng)肝柔筋，祛風活絡”治法 風濕痹病，多因血虛肢痹而發(fā)病，病勢纏綿，難于速去，治療過程中既要祛風通絡，又要養(yǎng)肝柔筋；也要藥性溫和，丸散緩治。以《傷寒論》經方“桂枝湯，芍藥甘草湯”的配伍結構為基礎，綜合多年臨床經驗，組成了包含青風藤，白芍，炙甘草的青白通痹膠囊。該藥以性溫味辛之青風藤祛風活絡，以性微寒味酸苦之白芍養(yǎng)血柔筋，以性溫味甘之炙甘草補脾生津。青風藤與白芍配伍，一辛溫，一酸微寒，外散風寒濕，內養(yǎng)血柔筋，仿桂枝湯之桂枝，白芍以調和營衛(wèi)，配合炙甘草補中益氣，以達到固密肌腠、疏利筋骨的作用；青風藤與炙甘草配伍，祛邪而不傷正；白芍與炙甘草配伍，酸甘化陰，有“芍藥甘草湯”之意，可柔肝養(yǎng)筋，緩急止痛。

青風藤是應用廣泛的治療風濕痹病的中草藥?！侗静荼阕x》云：“凡藤類之屬，皆可通經入絡，此物善治風疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之”。青風藤始載于《本草圖經》：“青風藤，治風有效”，之后的本草書籍中多有記述?！侗静輩R言》曰“散風寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風病軟弱無力，并勁強偏廢之證，久服常服，大建奇功”?！侗静菥V目》載其“治風濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢”?！栋不罩胁菟帯吩破洌骸靶詼?，味辛”。治療風濕痹病的常用古方“宣痹達經湯”即含有青風藤。青白通痹膠囊取辛溫之青風藤以祛風散寒，消腫止痛，以其藤曼善于攀爬，引藥直達筋爪。配伍酸甘之白芍，寒溫并用，有類桂枝湯之桂枝，白芍配伍，可調和營衛(wèi)，疏利肌腠筋爪；白芍尚可制約青風藤的溫燥之性，青風藤亦可緩白芍滋膩陰柔之弊。青風藤與炙甘草配伍，炙甘草可顧護中氣，生津液，一則中氣健旺，四肢肌肉得以濡養(yǎng)，二則甘者緩之，亦可緩青風藤之溫燥之性，可奏祛邪而不傷正之效。

白芍味苦、酸，性微寒，《本經》載其“除血痹，破堅積，止痛”，取其養(yǎng)血柔肝，緩急止痛之效。配伍炙甘草，效類于“芍藥甘草湯”，該方既往多用來治療陰血不足，筋脈失濡所致的疼痛、筋脈拘攣。風濕痹病多有肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，而致血虛肢痹，表現(xiàn)為肢節(jié)、筋爪腫脹僵硬，攣急疼痛表現(xiàn)，胡筱娟教授取“芍藥甘草湯”之養(yǎng)血榮筋，緩急止痛的作用治療風濕痹病，具有良好的臨床療效。臨床上治療風濕痹病的經方“烏頭湯”，《魏氏家藏方》之“蠲痹湯”中均有芍藥甘草的配伍，以柔筋緩急止痛。芍藥與炙甘草的配伍針對風濕痹病的肝血虛，血不榮筋，營衛(wèi)失和，血虛肢痹，可養(yǎng)肝榮筋，活絡止痛；一方面針對早期的風濕痹病，可使肝血足，筋爪肌腠固密，助祛邪外出，另一方面針對中后期的風濕痹病，已出現(xiàn)關節(jié)拘攣、痿痹，可榮養(yǎng)筋脈，延緩痿痹進一步加重。

綜合全方，青白通痹膠囊組方中芍藥與甘草配伍酸甘化陰，青風藤與炙甘草配伍辛甘化陽，陰陽并調，祛邪扶正兼顧，配伍精當，體現(xiàn)了“經方”的配伍特點，緊扣“血虛肢痹”的病機理論，而達到養(yǎng)肝柔筋，祛風活絡的治療目的。

2 現(xiàn)代中藥藥理及配伍研究

類風濕性關節(jié)炎為系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫疾病，主要病理特點是滑膜細胞增殖，多種炎性細胞浸潤，血管翳形成以及軟骨和骨組織的破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失?，F(xiàn)代醫(yī)學治療主要以抗炎止痛，免疫抑制等為主，強調以臨床緩解和影像學緩解的達標治療，采取各種積極有效的手段，在一定時間內將炎癥或病情活動度降至較低水平或達到臨床緩解[4]，中醫(yī)藥治療該病多著力于整體調理，抗炎止痛，免疫調節(jié)等方面。

青白通痹膠囊中的青風藤、白芍是多年來研究較為成熟的治療類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性關節(jié)病的中草藥，其核心成分已得到動物實驗及臨床研究的驗證，前期所建立的青白通痹膠囊質量控制體系即主要以青藤堿、白芍總苷為主要活性檢測指標[1]。臨床上青藤堿制劑(正清風痛寧片 國藥準字Z43020278)，白芍總苷制劑(白芍總苷膠囊 國藥準字H20055058 )已上市多年，單獨使用或配合非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥等，可進一步提高臨床療效，具有耐受度高，副作用小等優(yōu)勢[5-6]。青風藤與白芍，白芍與炙甘草的配伍研究，也顯示在類風濕性關節(jié)炎中具有一定的療效優(yōu)勢[7-8]。

2.1 青風藤的抗風濕藥理研究 青風藤為防己科植物青藤和毛青藤的干燥藤，以青藤堿為代表的生物堿類是其主要有效成分，大量實驗研究顯示，針對類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性關節(jié)病，可抑制TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17等致病因子，起到抗炎止痛，免疫調節(jié)，延緩關節(jié)破壞的作用[9]。臨床研究顯示青藤堿具有改善類風濕性關節(jié)炎患者關節(jié)腫脹疼痛、晨僵，改善關節(jié)活動度，延緩病變進展等作用[10]。

2.2 白芍的抗風濕藥理研究 白芍屬于毛茛科植物芍藥的干燥根，有效成分為白芍總苷。實驗研究顯示其具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛，免疫調節(jié)，保肝等作用?？赏ㄟ^調節(jié)類風濕性關節(jié)炎患者的體液免疫，細胞免疫以及炎癥反應過程而起效[11]。臨床研究顯示，白芍總苷膠囊聯(lián)合其他改善病情抗風濕藥，可進一步改善類風濕性關節(jié)炎患者的關節(jié)腫痛，延緩關節(jié)破壞的進程，從而改善患者預后[6]。

2.3 青風藤與白芍的配伍研究 臨床上多有青風藤與白芍配伍治療類風濕性關節(jié)炎等的記載，實驗研究顯示青藤堿與白芍總苷配伍組可改善風寒濕型關節(jié)炎大鼠的關節(jié)部位炎性反應、滑膜囊增生及軟骨侵蝕情況，較單用青藤堿或白芍總苷效果更明顯。可能的作用機制為下調膠原性關節(jié)炎大鼠血清中的TNF-α、IL-1β含量，以及骨組織中MMP-2、MMP-9的蛋白表達水平[7]。進一步從實驗層面證實了中藥配伍理論的科學性及有效性。

2.4 白芍與炙甘草配伍 白芍與炙甘草的經典配伍來自《傷寒論》的芍藥甘草湯： “傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，本方是仲景為誤汗亡陽，陽復后血虛津傷的腳攣急證而設。該方具有酸甘養(yǎng)陰，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛的功效。既往多用于治療橫紋肌、骨骼肌、平滑肌等的攣急疼痛，同時還可對抗其他多種疼痛。芍藥苷有鎮(zhèn)靜、解痙和抗炎作用，甘草有鎮(zhèn)痛、解痙、抗驚厥及抑制胃液分泌的作用，兩者合用有明顯協(xié)同作用[12]。這也為芍藥甘草配伍用于多種痛證的治療提供了依據(jù)。后世多有醫(yī)家運用芍藥甘草湯加減治療類風濕性關節(jié)炎等骨關節(jié)腫痛病癥，研究顯示運用芍藥甘草湯加減可改善類風濕性關節(jié)炎患者的血沉、C反應蛋白等炎癥指標，緩解關節(jié)腫痛，延緩疾病進展[13]。

2.5 保肝作用 類風濕性關節(jié)炎等患者多需要長期服用非甾體抗炎藥、緩解病情抗風濕藥等，該類藥物在部分患者中會存在轉氨酶、膽紅素升高等肝損害，胃黏膜損傷等情況，長期使用存在耐受性不佳，依從性較差等問題。青白通痹膠囊所含的白芍、炙甘草均有保肝、保護胃黏膜的作用。在聯(lián)合應用該類藥物時可一定程度提高該類藥物的耐受性及依從性[14-15]。前期臨床研究顯示，青白通痹膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕性關節(jié)炎，未見明顯肝功能異常等副作用，胃腸道耐受性良好[2]。進一步體現(xiàn)了中藥配伍運用的優(yōu)勢。

3 小 結

綜上所述，青白通痹膠囊的配伍藥物具有抗炎止痛、免疫調節(jié)、保肝等作用，可改善類風濕性關節(jié)炎關節(jié)腫痛，延緩關節(jié)病變進展。由三個藥配伍組成的青白通痹膠囊，采用傳統(tǒng)中藥散劑制成，與中藥提取制劑相比，最大程度保留了中藥原生態(tài)、多成分復方特色，具有協(xié)同增效等作用。

青白通痹膠囊源自經方“桂枝湯，芍藥甘草湯”，在“血虛肢痹”理論基礎上組方而成，具有養(yǎng)肝柔筋，祛風活絡的作用。其所含的青風藤、白芍、炙甘草，均為治療類風濕性關節(jié)炎常用的中草藥，現(xiàn)代藥理研究顯示均具有抗炎止痛，免疫調節(jié)，改善類風濕性關節(jié)炎關節(jié)腫痛，延緩疾病進展等作用。該藥具有配伍精當，藥少力專等特點，前期已進行了質量控制體系研究及臨床有效性研究[1-2]，目前正在開展青白通痹膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕性關節(jié)炎的臨床研究，旨在進一步驗證其治療的有效性及安全性，揭示其可能的起效機制，預期可為類風濕性關節(jié)炎患者提供更多的治療選擇。