姚碩碩，魏曉娜，籍大為 ，李佃貴

1.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(石家莊 050000)；2. 河北省中醫(yī)院腎病科(石家莊 050000)；3. 河北省中醫(yī)院(石家莊 050000)

慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure，CRF)是腎單位嚴(yán)重受損的一種綜合性疾病，可以導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿和內(nèi)分泌功能失衡。慢性腎功能衰竭是許多慢性腎臟疾病的最終結(jié)果，是腎臟疾病中常見(jiàn)的多發(fā)性綜合征。西醫(yī)治療包括病因治療、對(duì)癥支持和血液凈化，但不能有效地促進(jìn)腎功能的恢復(fù)和降低死亡率。中西醫(yī)結(jié)合的早期干預(yù)是治療慢性腎功能衰竭的一種新思路和新方法。在中國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，常歸屬于“水腫”、“腎風(fēng)”、“虛證”和“癃閉”?，F(xiàn)以李佃貴教授“濁毒理論”為基礎(chǔ)分析慢性腎衰病的病因病機(jī)，以提高本病治療效果及其改善預(yù)后。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎衰病的基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”[1]，“本虛”以腎虛為根本，脾虛為主要表現(xiàn)，涉及心肝肺三臟，“標(biāo)實(shí)”為血瘀、濕濁、痰濕等有形實(shí)邪交互錯(cuò)雜，相互為病[2]。慢性腎衰病的基本病機(jī)為“正虛邪實(shí)”，從古代的醫(yī)籍闡述和現(xiàn)代的研究來(lái)分析，總的治療原則應(yīng)是扶正祛邪，即從根本上消除或改善因正氣虧虛所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，使慢性腎衰病患者的腎陰和腎陽(yáng)在一定程度上達(dá)到相對(duì)平衡，以有利于清除邪氣。但是對(duì)于虛實(shí)之間的主次關(guān)系及如何根據(jù)它們之間的關(guān)系進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，各醫(yī)家觀點(diǎn)有所不同。“用補(bǔ)藥必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得也。一辟一關(guān)，此乃玄妙”，近年來(lái)，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷加深，在慢性腎臟病演變?yōu)槁阅I功能衰竭的過(guò)程中，李佃貴教授拋開(kāi)了以往的分型，從“濁毒”論治慢性腎衰病更為簡(jiǎn)單、直接。

1 關(guān)于濁毒理論的中醫(yī)論述

“濁毒”既是一種對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽(yáng)均造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時(shí)也是蘊(yùn)積于體內(nèi)的病理產(chǎn)物。從而導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂。 國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授認(rèn)為“濁毒”既是一種對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽(yáng)均造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時(shí)也是蘊(yùn)積于體內(nèi)的病理產(chǎn)物。從而導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂。曹東義[3]認(rèn)為濁毒借鑒了《內(nèi)經(jīng)》清濁的描述，《素問(wèn)·陰陽(yáng)清濁》：“濁而清者，上出于咽，清而濁者，則下行”。《丹溪心法·卷三· 赤白濁六十四》指出:“胃中濁氣，下流為赤白濁?！保濉な瘔厶谩夺t(yī)原·濕氣論》：“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多。”故李教授認(rèn)為“濁毒致病”的臨床機(jī)變多屬正虛邪實(shí)[1]。濁毒既有“濕邪”的特性，還兼有“毒”的特點(diǎn)，一旦遷延日久，必將變證叢生，造成臟腑的進(jìn)一步損害。疾病發(fā)展過(guò)程中，邪壅經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰濁瘀血，日久痰濁、瘀濁相互搏結(jié)，反復(fù)日久，耗傷臟腑氣血津液，從而造成濁毒內(nèi)壅、氣滯絡(luò)阻、脾不升清、胃失和降、陰血耗傷、氣虛血郁等諸多證機(jī)變化[2]。

濁毒之邪重在“濁”，濁邪久蘊(yùn)凝聚成毒。濁與毒的性質(zhì)相似，“濁”遷延不愈，易生變端；“毒”結(jié)滯脈絡(luò)，損害氣血，且兩者常?；ドブ虏?。在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，李教授總結(jié)出“濁毒”致病的病理特點(diǎn)多為正虛邪實(shí)，即臟腑氣血虛弱，其中以脾腎兩虛為主。邪實(shí)乃濕濁毒邪壅阻，困遏脾腎，致清氣不升，濁氣不降，最終成陰陽(yáng)離決之勢(shì)[3]。濁毒證是指以濁毒為病因，慢性腎衰病由于發(fā)病原因復(fù)雜，病程綿長(zhǎng)，極易發(fā)展為濁毒淤塞于內(nèi)，故臨床治療時(shí)需以“濁毒”論治。2慢性腎衰竭早中期處于濁毒內(nèi)蘊(yùn)壅盛的階段，人體的氣血陰陽(yáng)受損較淺，尚有能力與之抗衡。因此，在此階段采用化濁解毒中藥湯劑以起到延緩慢性腎功能進(jìn)展，緩解癥狀，保護(hù)殘腎功能的作用。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭的理解

清·程杏軒《醫(yī)述·五臟外形》“腎主骨，齒落則腎衰矣”這是最早以“腎衰”命名，即“病久之腎衰”。中醫(yī)經(jīng)典多將本病歸屬于“水腫”、“關(guān)格”、“腎勞”、“腎風(fēng)”、“虛勞”、“癃閉”等范疇。《景岳全書(shū)》“小水不通為癃閉，此最危最急癥也……數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆”。腎為水臟，腎陽(yáng)虛衰，化氣行水能力降低，水液不化而瘀阻于三焦，出現(xiàn)癃閉?！澳缍尽弊鳛椴∶钤缫?jiàn)于清代何廉臣的《重訂廣溫?zé)嵴摗?，其言“氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，以至溺毒……”。腎泌別清濁作用減弱，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱中阻，阻礙氣機(jī)而致溺毒。

傳統(tǒng)認(rèn)為，慢性腎衰病的基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，近年來(lái)，濁毒理論在慢性腎衰病的應(yīng)用逐漸受到了臨床工作者的重視。慢性腎功能衰竭是各種慢性腎病不斷發(fā)展的結(jié)果，病程長(zhǎng)，病情重，易消耗正氣是其特點(diǎn)。與此同時(shí)由于氣、血、陰、陽(yáng)及五臟具虛，久之累及其他臟腑，氣血陰陽(yáng)不足，氣機(jī)升降失司，水濕、痰濁之邪不得下注，久則釀生濁毒，損及五臟,導(dǎo)致水濕泛溢，瘀血內(nèi)停，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，因虛致實(shí)，一派虛實(shí)夾雜之象。濁毒之邪壅塞臟腑，彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，濁邪不得下泄，清濁相干，毒邪不得外排，正毒相爭(zhēng)，可生風(fēng)動(dòng)血，蒙神蔽竅，戕伐五臟，從而產(chǎn)生腎衰的種種臨床表現(xiàn)[4]。患者常常表現(xiàn)為面色晦暗，皮膚蠟黃，舌苔黃膩。若濁毒上侵至心肺，衛(wèi)外不固，易導(dǎo)致反復(fù)感受外邪，“精氣奪則虛”病情日重；甚則濁毒之邪侵犯心包，擾亂神明，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)；若濁毒侵犯脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，濁毒之邪蓄積于脾胃，則惡心，嘈雜，嘔吐，納差，便秘或腹脹便溏；若濁毒壅滯于腎，腎失開(kāi)闔泌濁之能，則見(jiàn)尿濁，腎失氣化之功，則全身浮腫，夜尿頻多；若濁與濕合，化熱動(dòng)血，則見(jiàn)鼻衄、齒衄、尿血、便血等。此外，慢性腎衰病還兼有三焦氣化障礙，臟腑功能紊亂，氣血津液生化不足，津液輸布不利，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，最終蘊(yùn)積體內(nèi)而形成關(guān)鍵病理產(chǎn)物——濁毒[5]。重視“少陽(yáng)主樞”的生理功能，肺、脾、腎三臟功能受損，水液代謝障礙，從而引起慢性腎臟病遷延不愈，以至進(jìn)入終末期腎病階段。疏通三焦，調(diào)暢氣機(jī)，使邪有出路，氣機(jī)得以輸轉(zhuǎn)，臟腑功能得以恢復(fù)。總之，濁毒致病的臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重不一。

中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，而論治的基礎(chǔ)在于辨證，證候研究在中醫(yī)臨床研究中具有重要地位。只有對(duì)慢性腎衰竭的證候有深刻的把握，才能在治療上取得良好療效。李平[6]教授提出久病入絡(luò)，認(rèn)為活血化瘀大法應(yīng)貫穿治療的始終，可以降肌酐，增加腎臟血流量，改善腎功能。

3 濁毒理論在治療慢性腎功能衰竭中的運(yùn)用

3.1 溫補(bǔ)脾腎 《醫(yī)宗必讀·虛勞》：“而獨(dú)舉脾腎者，水為萬(wàn)物之源，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。脾喜燥而惡濕，濁為陰邪，其性重濁，易損傷陽(yáng)氣，阻滯氣機(jī)流動(dòng)，濁毒之邪內(nèi)蘊(yùn)日久，陽(yáng)氣被遏，脾陽(yáng)不足，腎陽(yáng)衰微而導(dǎo)致一身陽(yáng)氣具虛。李佃貴教授認(rèn)為腎氣衰憊，臟腑受累，功能失調(diào)，氣機(jī)停滯，癥見(jiàn)畏寒肢冷，納呆，便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈儒緩。故臨床以黃芪為君，配伍熟地、菟絲子、枸杞子、杜仲、巴戟天等溫陽(yáng)補(bǔ)腎，黨參、山藥健脾對(duì)癥處理[7]。

3.2 化濕泄?jié)?章虛谷《傷寒本旨論》“濕土之氣同類(lèi)相召，故是濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃?！庇捎诒静〔∽C拖延日久、失治誤治，導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)邪、濕邪等六淫之邪，或遭受疫毒、蟲(chóng)毒、藥毒等，外邪均入里化熱，化生濕熱、熱毒。濕性重著，阻滯氣機(jī)、阻遏血行，多致氣滯、血瘀之證；熱毒易耗氣傷陰，出現(xiàn)氣陰兩虛之證；脾腎功能衰敗，濕聚成濁，蘊(yùn)久成毒，濁毒由內(nèi)而生。腎氣虛弱，氣不化津，清從濁化，痰濕內(nèi)聚;腎陰不足，虛火內(nèi)生，灼津耗液，而成痰濁;腎陽(yáng)不足，既不能蒸化津液為水氣，又不能溫煦脾陽(yáng)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，痰濕濁毒內(nèi)生。外邪內(nèi)侵，加之氣血運(yùn)行不暢，則濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物愈發(fā)易于內(nèi)生。氣虛陰虧血滯，無(wú)力推動(dòng)，濕濁排出不暢，浸淫三焦，損傷脾腎，則又加重臟腑的虛損。若飲食攝生不慎，勞倦過(guò)度，則脾腎受損；失血亡液，體內(nèi)陰虛更甚，虛損進(jìn)一步加重。由此可見(jiàn)，血瘀濁毒是慢性腎衰病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，總屬本虛標(biāo)實(shí)，可因虛致實(shí)，亦可因?qū)嵵绿揫8]。

慢性腎衰竭患者普遍存在微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，且慢性微炎癥反應(yīng)與腎功能下降程度密切相關(guān)。李佃貴教授發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者在各中醫(yī)證型中都有微炎癥狀態(tài)的參與，但不同證候的微炎癥狀態(tài)表現(xiàn)不同，其中尤以濕濁、濕熱證為主[9]。大量研究表明，運(yùn)用化濁解毒的中藥配合中藥保留灌腸祛瘀祛濁，使?jié)岫九懦鲶w外，可明顯延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，避免或延緩血液凈化[10-11]。祛邪則安正以便從根本上祛除或改善因虛衍生的病理產(chǎn)物，故以炒白術(shù)、清半夏、薏苡仁、積雪草、金雀根等聯(lián)合治療，使其發(fā)揮利濕泄?jié)岬墓πА２⒏街兴幑嗄c方：大黃、蒲公英、丹參、牡蠣(先煎)、土茯苓各30 g，當(dāng)歸、槐米各20 g,醋莪術(shù)、地龍、龜板(先煎)、炒僵蠶各15 g,芒硝(沖)9 g。

3.3 活血化瘀 《金匱要略》：“血不利則為水”，唐容川《血證論》：“瘀血化水，亦發(fā)水腫?！崩罱淌谥赋瞿I氣衰憊，累及臟腑，氣機(jī)瘀滯，三焦氣化失常，濁毒彌漫，伐傷氣血。濁毒內(nèi)蘊(yùn)必然阻斷氣血化生，久必入絡(luò)，濁毒瘀于脈絡(luò)，阻滯經(jīng)脈，氣血津液運(yùn)行不暢，瘀血、痰濕、濁毒互相凝結(jié)，層層相因，纏綿難去，從而導(dǎo)致新血不生、耗傷津液、壅腐氣血增加了疾病的頑固性、纏綿性、多變性、危重性。因此以瘀血論治，成為治療本病的重要方法。故方中以當(dāng)歸為君，加用川芎、丹參、赤芍等并輔以地龍、水蛭、全蝎、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥入肝經(jīng)血分，破瘀血而不傷新血乃其氣腐與瘀血相感召，消瘀而無(wú)開(kāi)破。濁毒滯留是慢性腎衰竭的主要病機(jī)，選用化濕解毒中藥中熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，現(xiàn)代藥理研究有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功能，黃芪益氣，蒼術(shù)燥濕健脾，現(xiàn)代研究可以提高腸系膜活性，增強(qiáng)吸收營(yíng)養(yǎng)功能，王不留行活血通絡(luò)，上幾味共奏健脾益氣，化濕解毒之功效。在延緩甚至阻斷慢性腎衰竭的發(fā)生、進(jìn)展方面取得了較好的療效。

將濁毒理論應(yīng)用于慢性腎衰病的治療，不僅能有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，而且可明顯減少臨床尿蛋白，從而減輕尿蛋白對(duì)腎小管的損傷及炎癥介質(zhì)的激發(fā)，進(jìn)而減輕腎間質(zhì)的纖維化，一定程度上延緩了慢性腎衰竭的進(jìn)展，療效確切，值得臨床應(yīng)用。

病案舉例 王某，女性，75歲。2018年7月23日初診?；颊咧饕驉盒牟挥嬍?周就診。既往慢性腎功能衰竭2年?，F(xiàn)主癥：惡心、不欲飲食，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛，乏力，偶有心慌氣短，納少，口苦，寐欠安，大便1～2次/d，小便調(diào)。查體：Bp163/79mmHg，面色晦暗，貧血貌，雙下肢不腫。舌暗紅，有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦滑。查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L;肝功能：白蛋白27.6g/L;腎功能：尿素氮15.00 mmol/L，肌酐364μmol/L。尿常規(guī)：蛋白(++)，潛血(+++)。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病 脾腎兩虛血瘀濕濁；西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭 失代償期。治以健脾補(bǔ)腎，祛濕泄?jié)?。處方：積雪草30 g，黃芪、白花蛇舌草、土茯苓、白茅根各20 g，麩炒白術(shù)、六月雪、當(dāng)歸、廣藿香各15 g，陳皮12 g，砂仁(后下)9 g，甘草3 g。7劑，1劑/d，早晚溫服。

2018年8月1日，患者復(fù)診。惡心癥狀消失，飲食稍增，乏力較前好轉(zhuǎn)。查體：Bp146/72mmHg，面色仍晦暗，雙下肢不腫。舌暗，瘀斑減少，苔薄黃膩，脈弦滑。查血常規(guī)：血紅蛋白106g/L;肝功能：白蛋白33.5g/L;腎功能：尿素氮11.00 mmol/L，肌酐289μmol/L。上方減去土茯苓、白茅根；黨參、增茯苓各20 g，山藥15 g，蓮子肉10 g。7劑，日一劑，早晚溫服。之后患者定期服用中藥，腎功能保持相對(duì)穩(wěn)定程度，延緩了慢性腎衰竭的進(jìn)展。