武永彪，石曉兵

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) (上海 201900)；2.上海市寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海 2000942)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又稱膝關(guān)節(jié)退行性病變、老年性關(guān)節(jié)炎等，是臨床上常見的慢性疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨退變磨損，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動功能障礙，隨著病情加重，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)變形、功能部分或全部喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段有效治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，意義深遠(yuǎn)。筆者通過文獻(xiàn)回顧近年來傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀，綜述如下。

1 針刺治療

針刺療法是祖國醫(yī)學(xué)特有的治療手段，利用針具刺入人體腧穴，按照中醫(yī)理論進(jìn)行治療疾病和保健，針刺療法具有操作簡單，療效明確、經(jīng)濟(jì)安全的優(yōu)點(diǎn)，從古以來就受到我國人民的信任和喜愛。針刺治療手法多樣，門派眾多，在防治疾病上積累了非常豐富的經(jīng)驗。是祖國醫(yī)學(xué)重要的組成部分。將針刺入腧穴得氣后，在針上通以(感應(yīng))人體生物電的微量電流波治療疾病的方法則稱為“電針”。電流波多分為連續(xù)波、斷續(xù)波以刺激穴位加強(qiáng)治療作用。陳卓偉[1]對門診就診的80例KOA患者采用毫針刺法，配合推拿手法治療。治療2周及4周以后后，觀察患者臨床總體癥狀如疼痛、僵硬和日?；顒拥裙δ艿玫矫黠@改善，WOMAC積分也明顯降低，且治療4周后各項 WOMAC評分的改善均優(yōu)于治療2周后。李衛(wèi)東[2]用毫針—拔河針法治療KOA，以電針療法為對照組。結(jié)果兩組治療后，VAS及WOMAC 評分與治療前比較均有明顯降低。具紫勇等[3]將KOA患者隨機(jī)分為兩組，各組30例，治療組用電針治療，對照組口服塞來昔布膠囊治療，治療前后對比，結(jié)論為電針治療能夠有效緩解KOA的臨床癥狀和體征。張亞峰[4]采用溫針療法治療KOA患者32例，并與普通針刺治療療法進(jìn)行對照，溫針組和普通針刺組總有效率分別為 93.7% 和 78.1%(P<0.05)，溫針灸療效明顯優(yōu)于普通針刺治療。祖國醫(yī)學(xué)在針刺的基礎(chǔ)上衍生出電針、溫針等治療方法，雖方法各異，但總歸離不了針刺(刺入皮膚)和經(jīng)絡(luò)理論。許多臨床實驗證明針刺在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面具有良好的臨床效果。

2 艾灸治療

灸法又稱艾灸。是將艾葉加工成艾絨，然后將艾絨點(diǎn)燃后直接或間接燒灼、溫熨皮膚(穴位)的一種治療方法。有時候會在艾絨中摻入其它具有治療作用的藥物，以加強(qiáng)艾灸的治療作用。艾灸具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、消腫散結(jié)、扶陽固脫、升陽舉陷、拔毒泄熱、防病保健、美容等作用。尤其適合慢性虛弱性疾病及風(fēng)寒濕邪侵襲為主的病癥。并可用于日常保健。因艾灸材料使用方法的不同，又可分為艾條灸、艾炷灸、溫針灸及溫灸器灸等多種治療方法。梅江等[5]治療組施以溫針治療，對照組采用艾箱灸治療，一共治療了2個療程。觀察治療結(jié)果，顯示兩種灸法均有效，但治療組療效優(yōu)于對照組，治療組在膝關(guān)節(jié)靜息痛、腫脹、上下樓疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動度的改善方面亦明顯優(yōu)于對照組。周艷麗[6]等將 105 例患者隨機(jī)分為艾灸組 39 例、電針組 44 例和西樂葆組 22 例，連續(xù)治療 4 周。觀察患者的膝關(guān)節(jié)疼痛 VAS評分及膝關(guān)節(jié)功能積分。結(jié)果治療后 7 d、14 d、28 d，3 組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛 VAS 評分及膝關(guān)節(jié)功能評定總分較治療前均有顯著降低(P<0.001)，且治療后 7 d、28 d，艾灸組和電針組患者膝關(guān)節(jié)功能評定總分較西樂葆組亦顯著升高(P<0.05)。結(jié)果認(rèn)為艾灸療法可以有效減輕KOA患者的疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能，并隨著時間的延長，療效進(jìn)一步提高。且艾灸療法對膝關(guān)節(jié)功能改善方面優(yōu)于口服西樂葆治療。魯望等[7]將KOA患者隨機(jī)分別予以電子溫灸儀和艾灸治療，治療后兩組患者 WOMAC 量表評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且治療后溫灸儀組較艾灸組顯著降低(P<0.05)，可以認(rèn)為兩種療法均能有效，溫灸儀組療效優(yōu)于艾灸組。張晶倩等[8]KOA治療組采用雷火灸-熱敏灸法治療，對照組采用傳統(tǒng)雷火灸治療方法進(jìn)行治療。得出結(jié)果，治療組與對照組總有效率分別為 96. 55%和 96. 30%，兩種灸法治療KOA均取得一定效果均肯定。

3 推拿手法治療

推拿又稱按摩，是人類最古老的一種外治療法。推拿療法是在其中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，運(yùn)用推拿手法作用于人體體表穴位，防治疾病的一種治療方法。推拿作用于體表、關(guān)節(jié)、穴位可以改善人體局部的血液循環(huán)、松解關(guān)節(jié)粘連，解除肌肉緊張和痙攣，作用于膝關(guān)節(jié)可以促進(jìn)膝KOA炎癥和水腫的吸收，松解軟組織粘連，改善關(guān)節(jié)活動功能。王建國等[9]治療組采用推拿治療，對照組采用針刺治療，結(jié)果顯示應(yīng)用推拿治療KOA臨床療效確切，且治療后與針刺組比較，推拿治療KOA疼痛改善更為明顯(P<0.05)。查海東[10]等隨機(jī)將60例患者分為治療組和對照組，分別予以“五步”手法和硫酸氨基葡萄糖治療，結(jié)果療效治療組優(yōu)于對照組。吳佳航[11]等采用何氏骨傷推拿適宜技術(shù)進(jìn)行治療KOA，治療12周后觀察療效，結(jié)論是何氏骨傷推拿適宜技術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的療效，適合臨床上推廣。李建華等[12]應(yīng)用推拿手法加易筋經(jīng)鍛煉治療KOA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)KOA患者經(jīng)推拿手法加易筋經(jīng)鍛煉治療后總體癥狀、疼痛、僵硬及日常活動功能積分相比治療前明顯降低，說明推拿配合功能鍛煉在治療KOA療效確切，值得應(yīng)用。

4 中藥內(nèi)服治療

KOA 屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“膝痹”及“腰腿痛”等病癥范疇，本病最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》對本病的病因、病機(jī)、癥候分類、預(yù)后等方面具有較系統(tǒng)的論述，認(rèn)為“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！睆?qiáng)調(diào)了外邪為本病的致病因素。唐·孫思邈《備急千金要方》云：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩解痙重，或腰痛攣腳重痹?！碧岢隽司帽猿霈F(xiàn)氣血不足累計肝腎，創(chuàng)立祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血的獨(dú)活寄生湯，此方沿用至今。李杲重視“內(nèi)傷脾胃，百病乃生”， 《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。” 指出水谷之氣是人體生命活動的基本物質(zhì)，而脾胃的運(yùn)化功能是水谷之氣化生成為氣血的源泉，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅功能協(xié)調(diào)正常有賴于氣血的充盈。氣血不足，則人體臟腑功能就會出現(xiàn)衰退和紊亂，而生百病。因此脾胃功能的正常在人體生理病理上是非常重要的，在治療上應(yīng)該首先考慮脾胃功能是否正常。李杲治療上常用黃芪配伍人參、白術(shù)、甘草等補(bǔ)氣養(yǎng)胃，用羌活、蔓荊子、獨(dú)活、升麻、柴胡等升陽舉陷祛濕通絡(luò)，半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連除濕清熱。臨床實踐過程中，很多中醫(yī)生也特別推崇清代程鐘齡的說法：“治行痹，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕佐之。大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主，而以疏風(fēng)燥濕佐之。大抵參以補(bǔ)火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不通也，痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之。大抵參以補(bǔ)脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也?！迸私芠13]利用計算機(jī)在CBM、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫檢索及篩選得到補(bǔ)腎活血中藥對比非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療KOA的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)22篇，其中利用軟件對其中的補(bǔ)腎活血中藥1 022例，NSAIDs組1 007例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出結(jié)論認(rèn)為具有補(bǔ)腎活血功效的中藥治療KOA有一定療效，且副作用較少。王茂足[14]選擇 146 例KOA，治療組采用口服圣愈湯合獨(dú)活寄生湯治療，對照組采用口服洛索洛芬鈉片、痛點(diǎn)外敷麝香跌打風(fēng)濕膏治療，治療后統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)口服圣愈湯合獨(dú)活寄生湯在改善膝關(guān)節(jié)功能活動方面，其療效優(yōu)于對照組口服洛索洛芬鈉片、外敷鎮(zhèn)痛藥膏，在遠(yuǎn)期療效方面，圣愈湯合獨(dú)活寄生湯亦優(yōu)于對照組。近年許多中醫(yī)學(xué)者對中藥方劑的治療效果展開了大量的卓有成效成效的工作，證明某些特定方劑在治療特定疾病是存在一定的優(yōu)勢的。但是由于中醫(yī)的理論講究辨證論治和按體用藥，而絕大多數(shù)實驗方劑太過于固定，這可能影響中藥方劑作用的最大發(fā)揮。值得中醫(yī)藥工作者去思考和論證。

5 中藥外敷治療

中藥外敷是治療疾病的一種常用方法，是將新鮮的中草藥切碎搗爛成糊狀，或?qū)⑻囟ㄖ胁菟幯谐杉?xì)面，加調(diào)和劑調(diào)和成膏，敷在患者皮膚治療疾病的方法。中藥外敷具有舒筋活絡(luò)，活血化瘀、消腫散結(jié)、消炎鎮(zhèn)痛等功效。敷于體表的中藥干粉可以刺激神經(jīng)末梢，通過反射擴(kuò)張血管，促進(jìn)病變部位的血液循環(huán)，改善病變組織的營養(yǎng)，起到消炎、消腫和鎮(zhèn)痛的目的。藥物直接接觸病變部位和組織，藥物可以直接滲透皮膚直達(dá)病灶，在患部產(chǎn)生相對優(yōu)勢的藥物濃度，發(fā)揮較強(qiáng)的藥理作用，起到更好的治療效果。李華等[15]采用科室自制中藥外敷制劑治療KOA，治療效果優(yōu)于口服西藥組。李素琴[16]將180例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組給予特定中藥外敷治療。將黃芪、當(dāng)歸 、赤芍 、防風(fēng)、桑枝、乳香、沒藥、白芷、細(xì)辛、干姜、徐長卿、威靈仙、川牛膝、知母、千年健、秦艽、骨碎補(bǔ)17味中藥研成細(xì)末用生姜汁、蜂蜜調(diào)成糊狀，外敷膝關(guān)節(jié)，療程治療后對比扶他林乳膠劑外用組結(jié)果顯示中藥外敷治療KOA療效優(yōu)于扶他林外用組。

6 小針刀治療

小針刀是由朱漢章先生在傳統(tǒng)針灸用針的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)刀創(chuàng)制而成，并創(chuàng)立針刀學(xué)說。小針刀作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，在治療KOA方面，近年也進(jìn)行了許多有益的摸索和嘗試。呂帥潔等[17]將KOA患者隨機(jī)分為小針刀聯(lián)合手法治療組、單純小針刀治療組以及單純手法組，經(jīng)療程治療后，發(fā)現(xiàn)小針刀聯(lián)合手法治療組Lequesne指數(shù)明顯低于單純小針刀組和單純手法組。楊旭輝等[18]對102例KOA患者在局部麻醉下在痛點(diǎn)進(jìn)行小針刀剝離松解術(shù)治療，每周治療 1 次。結(jié)果患者在治療 1～3次后優(yōu)良率100%，小針刀治療KOA可以取得較好的治療效果。彭溶等[19]用小針刀治療KOA，發(fā)現(xiàn)小針刀治療能夠糾正膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，可以改善膝關(guān)節(jié)患部的軟組織張力，可以改變膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，達(dá)到經(jīng)絡(luò)平衡，在治療效果上優(yōu)于電針治療。阮宜駿等[20]在超聲引導(dǎo)下用小針刀治療重度KOA患者，與盲探式針刀治療及關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射療效進(jìn)行對比，得出結(jié)論認(rèn)為超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療KOA臨床療效優(yōu)于盲探式針刀松解及玻璃酸鈉注射治療。小針刀手法治療發(fā)展迅速，理論新穎，借助超聲等儀器彌補(bǔ)了針刀“盲扎”的缺點(diǎn)。

綜上所述，中醫(yī)治療KOA的方法非常豐富，展現(xiàn)了強(qiáng)烈的民族醫(yī)藥特色，可以單獨(dú)應(yīng)用一種方法，也可以多種方法綜合應(yīng)用[21]。總體來說，綜合應(yīng)用效果優(yōu)于單純方法。中醫(yī)方法治療KOA臨床效果比較明顯，有的方法甚至優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對照組[22]。證明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)處在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展形勢下，仍然散發(fā)著迷人的魅力。而且對中醫(yī)的“療效”問題，不再是停留在主觀的病人感受上，而是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于描述病情和療效更加客觀和科學(xué)。中醫(yī)學(xué)結(jié)合統(tǒng)計學(xué)、生物學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法，將進(jìn)一步促進(jìn)人類對于KOA的認(rèn)識，豐富治療KOA的治療手段，提高治療KOA的臨床療效。但是值得肯定的同時，我們也要看到，我們的治療手段常常選擇比較單一，尚沒有充分發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)外同治及綜合治療的優(yōu)勢，在療效評價體系方面也有不完善的地方，這需要我們建立更加規(guī)范的臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥才會更好的推廣和應(yīng)用，為人類的健康書寫新的篇章。