張辛欣，焦華琛，李運倫

1.山東中醫(yī)藥大學(濟南250000)；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(濟南250014)

近年來，有關毒邪的文獻大量涌現(xiàn)，但有關毒邪的概念模糊不清，筆者結合近年來關于毒邪文獻的記載，對毒邪的實質及分類作簡要的論述如下：

1 “毒”的內涵和外延

毒的內涵從時間劃分，主要分為兩個階段。漢代以前，醫(yī)家對毒的認識局限在狹義之“毒”，即認為毒是指對人有害的草或其他物質、藥物之偏性。如《說文解字》中載：“毒，厚也，害人之草，往往而生?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗贰按蠖局尾?，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！贝颂幎局复幬锏钠裕淳抑?，并對其程度進行劃分，避免損傷人體正氣。

漢代以后，毒的認識不斷深入，對毒邪的認識主要集中在以下兩方面：一方面指代程度較重的病證，《金匱要略》將“毒”分為陰毒和陽毒，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治》：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之川。”此處提到的陰陽毒指代的是感受疫毒，內蘊咽喉，入侵血分的一種病證?！稘健分杏门K毒指代便血，“血清而鮮者，腸風也；濁而色暗者，臟毒也”。還有一些病證名稱從古代沿用至今，如梅毒、丹毒、瘡毒、癰毒、斑毒等。另一方面指致病因素超過了正常范圍，《金匱要略心典》言：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，《古書醫(yī)言》曰：“邪盛謂之毒”，提示邪氣蘊結日久可化為毒，毒邪除外來侵襲外亦可由內而生。晉代王叔和《傷寒例》有言：“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　?，此處寒毒乃寒邪伏于體內，蘊積日久所化為毒。

近現(xiàn)代醫(yī)家多從疾病的性質、演變、轉歸等方面對毒邪進行定義。劉更生[1]主張毒邪專指病因之毒，并將毒邪分為外毒、內毒，同時又將外毒分為邪化之毒、毒氣、蟲獸毒、藥毒和食毒。王永炎院士[2]認為邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒，并提出“毒損腦絡”學說。李運倫[3]亦持相類觀點，認為毒邪由外侵和內生而來，將“毒”引申為四個含義：一泛指藥物或藥物的毒性、偏性和峻烈之性，二指病證，三指治法，四指發(fā)病之因。張蕾[4]明確提出毒邪是一類致病猛烈，能引起機體功能嚴重失調，而產(chǎn)生劇烈反應和特殊癥狀的致病因素，對毒邪的概念有了更清晰的界定。趙昌林[5]主張毒邪作為一種獨立的致病因素，從六淫、疫氣、飲食中分離出來，并將毒邪分為生物性毒邪、物理化學性毒邪和內源性毒邪3類，使毒邪的概念更加明確、細致化。趙智強[6]從發(fā)病學和證候兩個方面總結毒邪的致病特點，從發(fā)病學角度來說，毒邪具有暴戾性、頑固性、多發(fā)性、內損性、依附性的致病特點，從證候學方面，毒邪具有兇險、怪異、繁雜、難治的特點，通過對毒邪特點的界定，對以后毒邪的判斷和治療有著一定的指導意義，當然臨床對毒邪的判斷還應當審證求因、辨證論治并結合自身經(jīng)驗來判斷。

2 毒邪的分類及病理特征

2.1 濁 毒

2.1.1 濁毒的概念：濁毒的概念由濁邪與毒邪的概念發(fā)展而來。濁者，不清也，與清相對而言，主要指代兩方面的內容，一是指稠厚的水谷精微物質，二是指機體消化、代謝的產(chǎn)物，《素問·陰陽應象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，將清濁與陰陽聯(lián)系在一起，體現(xiàn)了清濁在人體升降出入中的作用，又如《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，濁在中醫(yī)學的早期主要是指“濁氣”、“濁陰”。張仲景于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》中首次提出“濁邪”一詞，仲景所說的濁邪即濕邪，這也是歷代醫(yī)家較為推崇的觀點。

2.1.2 濁毒的病理特性：濁邪的產(chǎn)生有兩方面的原因，一是外感濕邪，由表入里，阻于中焦，濕邪困脾，濁邪內生，二是肝氣不舒，脾失健運，或素體脾虛，濕邪內生，日久成濁，產(chǎn)生的濁邪則壅滯氣血損害機體。這決定了濁邪具有重濁、黏膩，易結滯脈絡，阻滯氣機，致病纏綿難愈；毒性暴戾、頑固、多發(fā)、內損，致病兇險；二者性質類同，極易相互兼夾為病，合為一體，故以“濁毒”并稱，濁毒之病理特性兼“濁”、“毒”兩者之長，具有阻滯氣機、致病范圍廣泛、侵及部位多，常痰瘀相夾、致病纏綿難愈等特性[7]。濁毒病情纏綿難愈，治療更當以靈活之法，給濁毒以出路即通腑泄?jié)帷B濕利濁、達表透濁等解毒方法，其次截斷濁毒的生成即健脾除濕、芳香辟濁、祛痰滌濁、清熱化濁、活血化濁、攻毒散濁等方法[8]，根據(jù)臨床辨證論治的結果，靈活選用。

2.1.3 濁毒的臨床表現(xiàn)特點：濁毒致病多病情較重，病程較長，多有兼夾，致病范圍可侵襲上、中、下三焦，以中焦為多見，其中又以脾胃最為多見，李佃貴首次提出“濁毒學說”，并創(chuàng)立化濁解毒法[8]，在臨床實踐中總結了一套辨證和施治“濁毒”的理論、方法，診斷濁邪主要通過三個方面：①舌苔：由于中焦?jié)嵝把魧е律噘|或黃或白，或黃白相間，舌質膩，或薄或厚。② 脈象:脈有滑象，或弦滑或細滑或弦細滑，舌苔、脈象為濁邪內伏必具之征；③排泄物及分泌物：汗液垢濁有味，小便或淺黃或深黃或濃茶樣，大便粘膩，臭穢不爽，此亦為濁邪內伏之象；診斷毒邪相對簡單，從兩方面入手即可：①舌質:毒邪深伏血絡則舌質或紅或紅絳或紫；②脈象:脈有數(shù)象。

隨著中醫(yī)理論體系的不斷發(fā)展，許多醫(yī)家根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，認識到多種慢性難治性疾病與濁毒有一定的關系。王永炎院士[9]提出“濁毒損傷腦絡”的病機理論，并且認為年邁之人，臟腑漸虛，髓海漸衰，水津不布，痰瘀內生互節(jié)，蘊積為濁毒，絡脈阻滯，腦絡痹阻，發(fā)為腦病，其中血管性癡呆的發(fā)病與中風有密切的關系，中風病后瘀血痰濁互結，日久不去，化生濁毒，阻滯腦絡，敗壞腦髓形體，神機失用，發(fā)為癡呆。常富業(yè)等[10]認為濁毒的形成與玄府開合通利受損有關，在中風急性期，除瘀血這一病機外，還由于血腫導致中風病急性期的發(fā)作，無論血腫部位在脈內還是脈外，均可導致脈道處于高度脹滿狀態(tài)，使衛(wèi)、營之氣津內外交流失常，津停為水，形成水淫，眾邪蘊積，釀生濁毒，并提出了基本治療大法，即開通玄府，加速水濁的代謝和濁毒的排除，最終使疾病向愈。黃世敬[11]指出濁毒與血脂形成的關系，有效的防止?jié)岫镜男纬墒穷A防血脂異常的重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了“治未病”的思想。

2.2 瘀 毒

2.2.1 瘀毒的概念：“瘀”于《說文解字》中謂“積血也”，積指血液凝積，“瘀”既是指某些疾病的病理產(chǎn)物，也指引起某些疾病的致病因素，先秦時期即有對瘀的介紹，我國迄今為止發(fā)現(xiàn)的最古老的醫(yī)書《五十二病方》即有采用活血化瘀治療疾病的記載，《內經(jīng)》中無“瘀血”之詞，東漢時期張仲景在《內經(jīng)》基礎上，確立了“瘀血”病名，并在《傷寒論》中闡述了“蓄血證”的證治。

東晉時期張湛所撰《養(yǎng)生要集》(原書已佚，部分內容見于日本學者丹波康賴所撰《醫(yī)心方》)云：“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至?！笔状翁岢鲳龆?，并認為瘀毒具有緩急驟發(fā)的致病特點，此處瘀毒指病因。“瘀毒”一詞在古代外科文獻中較多提及，金·張從正《儒門事親·凡在下者皆可下式十六》云：“曾有鄰人，杖瘡發(fā)作腫痛，及上下，語言錯亂，時時嘔吐，數(shù)日不食……大瀉數(shù)行，穢不可近，膿血、涎沫、瘀毒約一、二斗……不數(shù)日，痊?！贝藶橥鈧箴鲅铚霈F(xiàn)皮膚腫痛，進而瘀血化毒出現(xiàn)嘔吐、進食困難、語言錯亂等急危重癥的表現(xiàn)，因此治療以瀉法逐瘀排毒為主，此處瘀毒也作為病因之說?！梆龆尽币嗫梢娪趯膊〔C的記載，明代《痘疹心法》云“浮萍者，視之有點，按之無形，參差不齊，痘色紫黯，狀如浮萍也，此乃血瘀毒熾，非急攻不可，速用涼血攻毒飲攻之，能使毒松色轉紅活，庶可望生?！敝赋黾膊〔C為“血瘀毒熾”，治療當以涼血解毒為法。《張氏醫(yī)通·嬰兒門下》認為小兒濕疹“遍身如嚙而色紫者”是瘀毒壅滯所致，乃“最危之兆”，以內科涼血解毒為法?！梆龆尽敝虏?，病勢急驟，病情兇險，鮑相璈 《驗方新編》云：“毒瘀肝經(jīng)，損壞內潰，吐血數(shù)發(fā)，勢極多危。毒瘀心包絡，更加兇險，不待時日”對瘀毒的致病特點進行概括，對于心臟的影響較為嚴重。

2.2.2 瘀毒的病理特性：毒邪具有依附性，故常常依附于瘀血等有形病理產(chǎn)物，“瘀”、“毒”既是致病因素，也同時作為一種病理產(chǎn)物，均有致病廣泛、纏綿難愈的特點，之間關系復雜，?？苫橐蚬ｐ?、毒從化影響著疾病的病情轉變的方向及預后，瘀為成毒的基礎和條件，瘀血內停，阻滯氣機，郁而化熱化火，釀生內毒，同時熱毒內灼，耗血煉液，亦加重其瘀[12]。毒邪亦可致瘀，毒邪具有損絡性，可損傷脈絡，血溢脈外，日久可成瘀血；毒邪致病急驟，易損傷氣機，影響氣血津液運行輸布，阻于脈絡，形成瘀血。瘀、毒從化互結決定了瘀毒致病具有具有起病急驟、傳變迅速、病勢酷烈、兇險多變、纏綿難愈等特點[13]。

2.2.3 瘀毒的臨床表現(xiàn)特點：瘀毒致病是一個量變到質變的過程，瘀毒內蘊，蘊結日久或外因引動，蘊毒驟發(fā)，蝕肌傷肉，毒瘀搏結，痹阻脈絡，瘀、毒互為因果，相互轉變，交結凝滯，相互促進，形成惡性循環(huán)，最終敗血凝滯，變證叢生。陳可冀院士[14]認為瘀血是冠心病的病理基礎，瘀毒致變是急性心血管事件發(fā)生的主要病因和關鍵，主張根據(jù)臨床辨證，給予活血解毒干預，以達到“既病防變”的目的。史大卓等[15]一改傳統(tǒng)中醫(yī)學對心腦血管血栓性疾病-血瘀致病的認識，認為“瘀”“毒”從化，瘀血阻滯脈絡，血行瘀滯，或不循常道而溢出脈外，瘀久不消，導致組織器官變性壞死，蘊化成毒。在此基礎上，還總結提出心血管血栓性疾病由“瘀毒”致病的臨床表征：驟發(fā)性劇痛、發(fā)熱、皮膚發(fā)斑、潰瘍或壞疽、出血、便秘、腹脹滿、煩躁或狂躁，同時舌苔也是一派瘀毒之象[16]。尚德俊教授[17]通過對周圍血管疾病的觀察，發(fā)現(xiàn)其都有血瘀共性——發(fā)生血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙，并率先提出“血瘀證”理論，陳伯楠教授[18]在總結、繼承的基礎上，進一步提出血瘀日久，蘊生瘀毒的論點，并對周圍血管疾病血瘀輕癥和血瘀重癥的病機變化進行闡釋，為活血化瘀法在周圍血管疾病中的應用提供了理論依據(jù)。在對中風病的研究中，王永炎院士[19]針對目前對中風病治療上存在的問題，認為提高療效的突破口在于應當重視病因病理學說的發(fā)展，將“毒邪”和“絡病”作為深入研究的切入點，這是在繼承前人理論基礎上的又一個創(chuàng)新點。李彭濤、王永炎等[20]在分析中風發(fā)病機制的基礎上，率先提出“毒損腦絡”的病機假說，毒邪主要有風、火、痰、瘀4類，瘀毒作為其中毒邪的一種，在缺血性腦血管病的急性期發(fā)揮重要的作用，特別是在缺血發(fā)生后出現(xiàn)的炎癥反應階段，腦絡瘀阻，神機失用，從而衍生痰、風、火毒，加劇病情的發(fā)展，采用化瘀解毒法并重用活血化瘀重劑，佐以瀉熱息風化痰解毒達到較好的效果[21]。關于子宮內膜異位癥的病機，連方主任[22]提出“血瘀蘊毒”傷絡是引起子宮內膜異位癥氣血陰陽失調的根本，“離經(jīng)之內膜”既是形成“邪毒”的主要因素，從瘀毒論治此病，可以解決手術或藥物難以解決的異位內膜的殘留。慢性萎縮性胃炎作為癌前病變，曹志群教授[23]認為“瘀毒”在其發(fā)病機制中起著重要的作用，“瘀毒”為患，脾虛無力排毒，毒邪愈深，正氣日損，最終導致胃癌。在慢性萎縮性胃炎的發(fā)病過程中，脾虛濕根本，瘀毒是致病關鍵，應當運用健脾化瘀解毒法加以治療，能取得較好的臨床療效[24]。張文江[25]認為慢性阻塞性肺疾病的病因病機應當“毒”邪致病或“瘀”“毒”從化聯(lián)合致病角度來認識該病，從而確立相關的臨床治療方案。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的醫(yī)家開始認識到“瘀毒”在一部分疾病病因病機中的意義所在，我們應當抓住疾病的共性環(huán)節(jié)，認識到“瘀毒”的致病作用，對癥治療，從而為醫(yī)學中難以攻克的疾病開辟新的途徑。

2.3 熱 毒

2.3.1 熱毒的概念：“熱”有狹義和廣義之分，狹義之熱是指有火熱之性者。凡陽熱偏盛者，或發(fā)熱或不發(fā)熱，也應屬熱，這是廣義之“熱”。熱邪致病不僅傷陰且易耗氣，正如《內經(jīng)》所言：“壯火食氣”。清代俞根初于《重訂通俗傷寒論》 提出：“火盛者必有毒”，毒邪最易與熱相兼為病，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊蓄不解成為熱毒。古代文獻對“熱毒”多從外來之毒立論，《諸病源候論·毒瘡候》記載:“此由風氣相搏，變成熱毒”，陳平伯《外感溫熱病篇》曰：“風濕熱毒，深入陽明營分，最為危候”，上述熱毒均指病因，皆為外來之邪毒。

2.3.2 熱毒的病理特性：“熱毒”即為有火熱之性的毒邪，具有火熱之邪與毒邪的雙重特征，其性火熱穢濁、善變無常，致病急驟重篤，兇猛善變，病變復雜，膠著難愈，易與氣、血、痰、虛等相兼為病，變證從生。

2.3.3 熱毒的臨床表現(xiàn)特點：熱毒致病，多影響心、肝，丁教授[26]認為心系疾病病機多屬于熱毒內蘊，指出熱毒致病的臨床表現(xiàn)特點多以胸悶、胸痛、頭暈、口干口苦、舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)、沉遲無力為主癥，熱毒致病兇猛善變，變證叢生，又可猝發(fā)真心痛、心悸等危急重癥，治療上在以清熱解毒作為治療大法的同時，應當兼顧是否有其他兼證，從而選用不同的治法。丁教授[27]認為心肌病的重要病機是熱毒傷絡，其根本是本虛標實，并將其辨證分為氣陰兩虛熱毒證和痰濕血瘀熱毒證兩種，確立其治則大法分別為益氣養(yǎng)陰，清熱解毒和化濕活血，清熱解毒。魏江磊教授[28]就中風病所存在的治療效果不佳的現(xiàn)狀，認為中風具有鮮明的“熱毒”色彩，并提出了“中風熱毒論”的假說，從時間維和空間維的角度肯定了中風的發(fā)生、發(fā)展與毒的關系，治療上應當以清熱解毒法作為熄風之要鍵。劉愛華等[29]將中風之熱毒的發(fā)生發(fā)展概括為“熱-毒-中風”模式，指出情志不遂常常是中風發(fā)作的主因，多影響心、肝，此二臟多容易化火，火入氣分，導致氣機逆亂，上沖清竅；火入血分，血熱妄行，損傷脈絡，其發(fā)病急驟，以及其酷烈性、峻猛性，常邪莫能似之，故以“毒”論之，熱極令氣離位，火盛命血異形，故毒即“離經(jīng)叛道”之氣血， 熱乃內生毒邪之本由。植華[30]將中風熱毒的演變分為三態(tài)，分別是隱匿態(tài)、顯現(xiàn)態(tài)、極變態(tài)，治療應當由此入手，清心疏肝以預防未生之毒；順氣活血，清熱解毒以清除已生之毒；調氣通腑以排除蓄積之毒；化痰逐瘀，熄風通絡以清除其兼夾之邪。王玉山[31]指出消渴病的發(fā)病機理與熱邪蘊結于里，損耗津液以致血行不暢有關。陸付耳等[32]認為“毒”在消渴病的主證、并發(fā)癥以及發(fā)生發(fā)展中均起著重要的作用， 核心機制在于“熱毒” 且肯定了從毒論治消渴病的臨床意義。

毒邪致病論得到越來越多醫(yī)學領域的研究與發(fā)展，解毒法也應用到了許多領域，并且取得明顯成效，為許多疑難雜癥探明了方向，毒邪理論還有很大的發(fā)展空間，需要后世醫(yī)家繼續(xù)深入挖掘和完善，而且臨床應用中，應當在辨證論治的基礎上，注意解毒藥物的藥性，合理應用解毒藥物。