石利濤,曹向宇,張義,許婷,劉彥博,趙景新

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000；2河北省隆化縣醫(yī)院)

貧血在骨折患者中較常見，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。術(shù)前貧血增加了圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險，也增加了手術(shù)的風(fēng)險，同時還可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高[1～6]。髖部骨折患者多高齡，術(shù)前多存在一定程度的貧血，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)前貧血有助于患者的圍手術(shù)期康復(fù)及預(yù)后。目前，關(guān)于老年髖部骨折患者圍手術(shù)期貧血的研究主要集中在術(shù)后貧血方面，關(guān)于術(shù)前貧血的研究卻鮮有報道，本研究探討了老年髖部骨折患者術(shù)前貧血發(fā)生情況及貧血程度,為骨折患者術(shù)前是否進(jìn)行貧血治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2017年12月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的骨折患者479例(骨折組)，其中股骨頸骨折219例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折260例。男156例、女323例，年齡60～94(76.0±8.0歲)，伴高血壓184例、糖尿病74例、心血管疾病124例、腦血管疾病100例、呼吸系統(tǒng)疾病72例、慢性肝病35例、慢性腎病18例、惡性腫瘤病史15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究相關(guān)資料完整；年齡≥60歲；低能量損傷導(dǎo)致的單側(cè)新鮮閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折患者；既往無血液系統(tǒng)疾病、急慢性消化系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；非多發(fā)性創(chuàng)傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：高能量損傷所致骨折、開放性骨折、多發(fā)骨折、多發(fā)傷患者；既往有血液系統(tǒng)疾病患者；長期及近期應(yīng)用鐵劑、葉酸、維生素B12、紅細(xì)胞生成素等藥物的患者。另擇體檢科體檢的老年非骨折患者271例(年齡均≥60歲)作為對照組，男101例、女170例，年齡60～90(69.7±6.9)，伴高血壓102例、糖尿病47例、心血管疾病60例、腦血管疾病48例、呼吸系統(tǒng)疾病4例、慢性肝病5例、慢性腎病3例，惡性腫瘤病史2例。與對照組比較，骨折組年齡大，合并呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病、惡性腫瘤病史比例較高(P均<0.05)。

1.2 資料收集及分析方法 收集兩組臨床病例資料，統(tǒng)計兩組貧血發(fā)生例數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組的貧血率；將骨折組患者分為60～69歲、70～79歲、80～歲年齡段，χ2檢驗(yàn)比較不同年齡段貧血發(fā)生率、秩和檢驗(yàn)比較貧血程度；將骨折組患者分為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，比較其貧血發(fā)生率、貧血程度。貧血診斷的分級標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[7]，成年男性Hb<130g/L,成年女性Hb<120 g/L，孕婦Hb<110 g/L為貧血，貧血分級：1級(輕度貧血)：Hb 110 g/L～正常參考值下限；2級(中度貧血)：Hb 80～109 g/L；3級(重度貧血)：Hb<80 g/L。

2 結(jié)果

骨折組貧血233例(48.64%)，對照組貧血35例(12.92%)，兩組比較，χ2=96.205,P=0.000。骨折組患者無貧血及輕、中、重度貧血分別為246、115、99、19例，對照組分別為236、24、11、0例，兩組比較，Z=-9.921，P=0.000。

骨折組患者在60～69歲、70～79歲、80～歲年齡段貧血發(fā)生率分別為33.3%(37/111)、47.3%(89/188)、59.4%(107/180)，對照組分別為6.67%(10/150)、20.00%(18/90)、22.58%(7/31)，兩組比較，χ2分別為33.90、19.217、14.469，P均<0.05。骨折組60～69歲、70～79歲、80歲～年齡段之間貧血發(fā)生率逐漸增加(三個年齡段間比較,χ2=18.949,P=0.000;其中，60～69歲與70～79歲之間比較，χ2=5.616,P=0.018；70～79歲與80歲～之間比較，χ2=5.412,P=0.020；60～69歲與80歲～之間比較，χ2=18.727,P=0.000)。

骨折組中股骨頸骨折患者、股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者貧血發(fā)生率分別為26.90%(59/219)、66.90%(174/260)，兩者比較，χ2=76.068，P=0.000。骨折組中，股骨頸骨折患者無貧血及輕、中、重度貧血分別為86、77、80、17例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別為160、38、19、2例，兩者比較，Z=-9.067，P=0.000。

3 討論

術(shù)前貧血在骨科擇期手術(shù)患者中常見，與患者圍手術(shù)期康復(fù)、預(yù)后密切相關(guān)，而術(shù)前貧血的診斷及處理并未引起骨科醫(yī)生的相應(yīng)重視。髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折[8]，是臨床常見病[9]，主要發(fā)生于老年人群，其多存在一定程度的貧血，且心、肺、肝、腎等臟器功能減退，對貧血的代償能力降低，因此，術(shù)前貧血的及時發(fā)現(xiàn)和處理對老年髖部骨折患者的康復(fù)及預(yù)后很關(guān)鍵。

文獻(xiàn)[10]報道，術(shù)前貧血與老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率密切相關(guān)，據(jù)國外研究[11]報道，術(shù)前貧血患者占外科手術(shù)患者的30.44%。本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折患者術(shù)前貧血發(fā)生率較高，達(dá)48.64%，且隨著年齡越大，貧血發(fā)生率越高。其可能的原因：老年患者胃腸功能減退，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收，患者術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良[12]，由于鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等造血原料的缺乏，患者存在不同程度的營養(yǎng)不良性貧血；老年患者由于常合并高血壓、高血脂、高血糖等疾病，需要控制飲食，影響了正常的膳食結(jié)構(gòu)，這也在一定程度上增加了營養(yǎng)不良性貧血的發(fā)生率；老年患者由于牙齒老化、咀嚼困難、味覺減退等原因，常常會過度烹飪，造成營養(yǎng)物質(zhì)流失；高齡患者骨髓造血能力降低；老年患者常合并慢性疾病，且病史較長，增加貧血發(fā)生率。

目前相關(guān)研究顯示，術(shù)前貧血可作為預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后的一個獨(dú)立危險因素[13]，術(shù)前貧血的及時診治非常重要。國內(nèi)研究[4]結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)的術(shù)前貧血發(fā)生率分別為30%、26%、44%。本研究結(jié)果顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者貧血發(fā)生率高于股骨頸骨折患者，且貧血程度較股骨頸骨折患者嚴(yán)重?？赡芘c以下因素相關(guān)：①轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡偏大，營養(yǎng)不良性貧血較股骨頸骨折發(fā)生率高，且程度嚴(yán)重；②合并慢性疾病時間長；③股骨頸骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)囊可限制骨折端出血，轉(zhuǎn)子間骨折為關(guān)節(jié)外骨折，骨折端周圍軟組織間隙較大，隱性失血較多[14]。

骨折組患者貧血發(fā)生率高、貧血程度嚴(yán)重，可能與骨折組患者高齡、合并呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病、惡性腫瘤相關(guān)。Boutou等[15]研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并貧血的患病率為23%，并且慢性炎癥增加了貧血的患病率。慢性腎病的患者由于腎臟促紅細(xì)胞生成素合成減少，貧血患病率高?；加袗盒阅[瘤的患者機(jī)體消耗增加，造成營養(yǎng)負(fù)平衡，也是貧血原因之一。老年髖部骨折為骨質(zhì)疏松性骨折，近年研究發(fā)現(xiàn)，貧血與骨質(zhì)疏松之間存在相關(guān)性。Rutten等[16]研究發(fā)現(xiàn)，貧血組患者總體骨密度低于正常組，貧血是總體骨密度降低的獨(dú)立危險因素。Hiram-Bab等[17]通過對大鼠進(jìn)行顯微CT、病理檢查、血清標(biāo)志物檢測發(fā)現(xiàn)，促紅細(xì)胞生成素可引起破骨細(xì)胞數(shù)量增加，造成骨吸收增加，從而引起骨質(zhì)疏松。Shiozawa等[18]認(rèn)為，促紅細(xì)胞生成素通過促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化導(dǎo)致骨量丟失，引起骨質(zhì)疏松。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致，提示老年髖部骨折患者應(yīng)警惕貧血的存在，及時篩查、處理。

綜上所述，老年髖部骨折患者貧血程度嚴(yán)重，且隨著年齡增加貧血發(fā)生率增加。其中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者貧血發(fā)生率、貧血嚴(yán)重程度高于股骨頸骨折患者。至于貧血是否是骨折發(fā)生的危險因素有待進(jìn)一步研究明確。對于老年髖部骨折患者入院后需及時完善血常規(guī)檢查，明確是否存在貧血及其嚴(yán)重程度，并進(jìn)行相關(guān)治療。