廖培元，黃啟坤，李穎

(1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)，山東青島266000；2 山東省立醫(yī)院(西院區(qū)))

輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥(Benign infantile convulsions with mild gastroenteritis,BICE)是指一組輕度胃腸炎患兒在不伴明顯脫水、電解質(zhì)紊亂等情況下發(fā)生短暫的無(wú)熱驚厥。1982年Morooka[1]首先報(bào)告這一疾病，并對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。近年歐美國(guó)家報(bào)道[2]BICE發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前文獻(xiàn)[3]多強(qiáng)調(diào)BICE的診斷主要依據(jù)臨床特點(diǎn)，且預(yù)后良好，其驚厥控制以卡馬西平及利多卡因效果最好。2014年1月～2018年10月，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)及山東省立醫(yī)院西院區(qū)收治BICE患兒126例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料作回顧性分析，旨在總結(jié)其驚厥發(fā)作特征，探討其治療方案及預(yù)后。

1 資料分析

126例BICE患兒中，男65例、女61例，年齡5～24個(gè)月，平均(8±5)個(gè)月，當(dāng)年9月～次年2月期間發(fā)病者98例，占77.8%。126例BICE患兒的一、二級(jí)親屬中有癲癇病史者5人。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①既往健康的嬰幼兒，在病毒性胃腸炎發(fā)病的第1～5天出現(xiàn)短暫的驚厥發(fā)作；②輕度胃腸炎病程中發(fā)生的無(wú)熱驚厥，或驚厥發(fā)作前后腋窩溫度低于38 ℃，驚厥在病初幾天內(nèi)可反復(fù)發(fā)作，一次病程中驚厥次數(shù)可為1次或多次；③發(fā)作間期腦電圖(EEG)多數(shù)無(wú)異常；④大便中常檢測(cè)到輪狀病毒等抗原；⑤不伴嚴(yán)重脫水，腦脊液、血清電解質(zhì)、血糖正常；⑥多數(shù)患兒預(yù)后良好；⑦排除腦病、腦炎、電解質(zhì)紊亂、既往有明確的癲癇病史、智力低下、腦發(fā)育異常患者。

126例患兒入院后完善相關(guān)輔助檢查，并給予靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)及口服益生菌、蒙脫石散等一般治療。126例患兒的血生化、尿常規(guī)、大便常規(guī)等檢查結(jié)果無(wú)異常，大便輪狀病毒抗原陽(yáng)性117例(93%)。42例患兒腦脊液常規(guī)檢查正常。接受腦電監(jiān)測(cè)的119例患兒中，捕捉到驚厥發(fā)作5例，同步腦電監(jiān)測(cè)到額區(qū)放電2例、Rolandic區(qū)放電3例、擴(kuò)散為全導(dǎo)放電2例，均為局灶性起源。接受腦MRI檢查的96例患兒中，顳葉囊腫3例、透明隔囊腫5例、側(cè)腦室三角區(qū)點(diǎn)狀異常信號(hào)2例，均考慮與驚厥發(fā)作無(wú)關(guān)。

患兒驚厥發(fā)作的判定、發(fā)作類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間及次數(shù)等通過(guò)家長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員等目擊者描述，由小兒神經(jīng)專(zhuān)業(yè)副高級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)生根據(jù)目擊者描述后確定。126例患兒中，驚厥出現(xiàn)在嘔吐、腹瀉發(fā)生前12 h內(nèi)7例(5.6%)；出現(xiàn)在嘔吐、腹瀉后119例(94.4%)，其中出現(xiàn)在嘔吐、腹瀉后24 h內(nèi)104例(82.5%)，48 h內(nèi)118例(93.6%)，最遲1例為嘔吐、腹瀉后72 h發(fā)作。

以病程中1次驚厥發(fā)作計(jì)為1個(gè)發(fā)作事件，本研究126例BICE患兒共計(jì)178個(gè)發(fā)作事件。其中發(fā)作1次者85例(67.4%)，2次者31例(24.6%)，3次者9例(7.1%)，4次者1例(0.8%)；局灶性發(fā)作事件和局灶性發(fā)作事件演變?yōu)槿嫘园l(fā)作事件129個(gè)(72.5%)，全面性發(fā)作事件49個(gè)(27.5%)；驚厥持續(xù)時(shí)間<1 min者93個(gè)(52.2%)，1～3 min者41個(gè)(23.0%)，3～5 min者19個(gè)(10.7%)，>5 min者23個(gè)(12.9%)，>15 min者2個(gè)(1.1%)。入院前發(fā)作1次者117例，2次者8例，3次者1例，共136個(gè)發(fā)作事件。其中135個(gè)發(fā)作事件入院時(shí)驚厥發(fā)作已終止，未使用鎮(zhèn)靜藥物；1例9個(gè)月男孩，入院時(shí)驚厥時(shí)間持續(xù)約20 min，給予10%水合氯醛灌腸無(wú)效，在心電監(jiān)護(hù)下靜脈注射地西泮后發(fā)作停止，同時(shí)出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)人工通氣后呼吸恢復(fù)正常。入院后發(fā)作1次者31例，2次者4例，3次者1例，共42個(gè)發(fā)作事件。其中驚厥持續(xù)時(shí)間<3 min者31個(gè)，未使用鎮(zhèn)靜藥物；持續(xù)時(shí)間3～5 min者5個(gè)，其中3例靜脈注射地西泮2 min內(nèi)驚厥發(fā)作終止，2例自行緩解；持續(xù)時(shí)間>5 min者6個(gè)，其中5例靜脈注射地西泮后驚厥發(fā)作終止，1例靜脈注射安定，驚厥發(fā)作未緩解，在心電監(jiān)護(hù)下再次靜脈注射安定后驚厥發(fā)作終止。

126例患兒出院時(shí)精神狀態(tài)、智力均正常。126例患兒均未使用抗癲癇藥預(yù)防驚厥再發(fā)作。所有患兒通過(guò)電話或復(fù)診隨訪3～48個(gè)月，隨訪過(guò)程中再次發(fā)生BICE者2例，出現(xiàn)熱性驚厥者5例，臨床及基因檢查確診為嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇(Dravet綜合征)者2例、第四腦室孔閉塞綜合征(Dandy-walker綜合征，變異型)繼發(fā)癲癇者1例。

2 討論

1982年Morooka[1]首先報(bào)告了BICE這一臨床現(xiàn)象，Komori等[3]與Uemura等[4]對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步總結(jié)，強(qiáng)調(diào)BICE為輕度胃腸炎在不伴明顯脫水及電解質(zhì)紊亂情況下誘發(fā)的驚厥、驚厥發(fā)作前后體溫低于38 ℃、既往健康的嬰幼兒，且除外腦炎、腦病或既往有明確的癲癇病史等情況。

研究[5]結(jié)果表明，輪狀病毒、諾如病毒、腸道腺病毒、柯薩奇病毒、星狀病毒等腸道病毒感染引起的胃腸炎均可導(dǎo)致BICE的發(fā)生，空腸彎曲菌、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬等細(xì)菌感染也可導(dǎo)致BICE，其中輪狀病毒腸炎是BICE最常見(jiàn)因素。本研究顯示BICE多發(fā)生在秋冬季節(jié)，與輪狀病毒腸炎流行高峰期相一致，與相關(guān)研究[6]結(jié)果相符，提示BICE的發(fā)病可能與輪狀病毒感染相關(guān)。陳豪等[7]研究顯示，BICE全年均有散發(fā)，無(wú)明顯季節(jié)性，BICE發(fā)病率占輪狀病毒性腸炎的2%～3%，與本研究結(jié)果不符，我們認(rèn)為可能與觀察病例所處的環(huán)境、氣候等有關(guān)。BICE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有以下幾種推測(cè)：①BICE只發(fā)生在嬰幼兒期，提示發(fā)育不成熟的大腦對(duì)驚厥發(fā)作有易感性[8]；②輪狀病毒通過(guò)血腦屏障直接侵犯腦組織導(dǎo)致驚厥[9]；③輪狀病毒的糖基化蛋白NSP4能使細(xì)胞膜穩(wěn)定性異常，造成鈣內(nèi)流增加而具有神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，導(dǎo)致驚厥發(fā)作[10]；④輪狀病毒導(dǎo)致腸道上皮細(xì)胞壞死，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子如IL-8、IL-10、前列腺素、活性氧等進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，這些細(xì)胞因子可透過(guò)血腦屏障間接導(dǎo)致驚厥發(fā)作[11]；⑤BICE可能與SCN1A基因突變導(dǎo)致的鈉離子通道功能異常有關(guān)[12]。

研究[3，4]結(jié)果顯示，BICE驚厥多在輪狀病毒胃腸炎起病5 d內(nèi)發(fā)作，亦可發(fā)生在胃腸炎癥狀之前，但大部分驚厥發(fā)生在起病后24 h內(nèi)。本研究中有7例患兒驚厥發(fā)生在嘔吐、腹瀉癥狀之前，與相關(guān)研究相符。研究[4]發(fā)現(xiàn)，BICE驚厥持續(xù)時(shí)間短暫，一般在30 s～5 min之間。本研究178個(gè)發(fā)作事件中，80%以上的事件驚厥持續(xù)時(shí)間<5 min，與相關(guān)研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，72.5%的驚厥發(fā)作事件為局灶性發(fā)作事件或局灶性發(fā)作事件演變?yōu)槿嫘园l(fā)作事件，且腦電監(jiān)測(cè)到的5次發(fā)作事件均為局灶性起源，27.5%的驚厥發(fā)作亦可表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，與相關(guān)文獻(xiàn)[4]觀測(cè)結(jié)果相近。蘇慧霞[13]觀察到BICE驚厥發(fā)作形式以全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作為主,其差異有待進(jìn)一步證實(shí)。資料[3]顯示，BICE可由局灶性發(fā)作演變?yōu)槿嫘园l(fā)作，亦可由全面性發(fā)作演變?yōu)榫衷钚园l(fā)作，不論發(fā)作形式怎樣，預(yù)后均良好。

地西泮靜脈注射是國(guó)內(nèi)兒科臨床上控制驚厥最常用方法之一。汪丙松等[14]認(rèn)為，BICE患兒的抗驚厥治療應(yīng)首選地西泮，每次給予地西泮0.1～0.3 mg/kg靜脈注射多能控制驚厥發(fā)作。本研究結(jié)果顯示，地西泮能有效控制BICE驚厥發(fā)作，與相關(guān)研究相符，提示地西泮靜脈注射可作為控制BICE驚厥的首選藥物。Li等[15]研究顯示，地西泮與苯巴比妥作為一線治療方案控制BICE驚厥發(fā)作的有效率分別為25%和83.33%，推薦苯巴比妥作為控制BICE驚厥的一線藥物。研究[6]顯示，對(duì)BICE患兒的抗驚厥治療，安定類(lèi)及苯巴比妥抗驚厥效果差，小劑量、短療程應(yīng)用卡馬西平、利多卡因效果好，驚厥多在1～2 d內(nèi)停止，且沒(méi)有長(zhǎng)期使用的必要性。我們認(rèn)為，這可能與本研究病例較少、缺乏對(duì)照研究有關(guān)。

文獻(xiàn)[3,4]強(qiáng)調(diào)BICE預(yù)后良好，對(duì)首次發(fā)作診斷為BICE且不伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害、腦MRI正常、發(fā)作間期腦電圖無(wú)異常的患兒，可暫不給予長(zhǎng)時(shí)間抗癲癇治療，但應(yīng)注意隨訪觀察。Verrotti等[8]觀察81例BICE患兒，其中驚厥發(fā)作期間腦電圖異常者20例，在隨訪期間均恢復(fù)正常，提示BICE患兒異常腦電圖正?；c是否應(yīng)用抗癲癇藥物無(wú)關(guān)，不建議長(zhǎng)期抗癲癇藥物治療。本研究中約90%的患兒驚厥發(fā)作次數(shù)≤2次，出院后均未應(yīng)用抗癲癇藥預(yù)防再發(fā)，隨訪僅發(fā)現(xiàn)2例患兒出現(xiàn)BICE再發(fā)，提示沒(méi)有長(zhǎng)期應(yīng)用卡馬西平、利多卡因預(yù)防復(fù)發(fā)的必要性。

本研究126例BICE患兒在隨訪過(guò)程中，3例確診為癲癇，其中Dravet綜合征2例、Dandy-walker綜合征繼發(fā)癲癇1例，與相關(guān)研究[16]結(jié)果相似，提示BICE可使癲癇發(fā)作早現(xiàn)。文獻(xiàn)[17]報(bào)道，SCN1A基因突變是Dravet綜合征的主要發(fā)病因素。研究[12]結(jié)果顯示，由于嬰幼兒大腦發(fā)育不成熟，腦部神經(jīng)遞質(zhì)不平衡，因此易發(fā)生驚厥，并且熱性驚厥及部分BICE患兒亦可能與SCN1A基因突變導(dǎo)致的鈉離子通道異常有關(guān)，提示BICE、熱性驚厥、Dravet綜合征可能是SCN1A基因突變所致的不同表型，推測(cè)具有SCN1A基因突變的嬰幼兒在發(fā)熱、腸道病毒感染時(shí)對(duì)驚厥的發(fā)生具有易感性，BICE亦可能是Dravet綜合征早期表現(xiàn)之一。隨訪亦發(fā)現(xiàn)，2例患兒再次發(fā)生BICE，提示BICE有再發(fā)現(xiàn)象，遠(yuǎn)期隨訪應(yīng)注意。

綜上所述，BICE多發(fā)生在秋冬季節(jié)，可能與輪狀病毒感染有關(guān)。BICE驚厥持續(xù)時(shí)間短暫，一般驚厥持續(xù)時(shí)間<5 min，發(fā)作1～4次不等。BICE患兒的驚厥發(fā)作事件以局灶性發(fā)作事件為主，亦可表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。地西泮靜脈注射能有效控制BICE驚厥發(fā)作，可作為首選藥物。沒(méi)有長(zhǎng)期應(yīng)用卡馬西平、利多卡因預(yù)防BICE復(fù)發(fā)的必要性。本研究還發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患兒出院時(shí)符合BICE診斷標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期隨訪可能出現(xiàn)BICE再發(fā)、熱性驚厥、確診Dravet綜合征等情況，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。本研究提示，BICE可能是多因素導(dǎo)致的條件相關(guān)性驚厥而非獨(dú)立的疾病，在做出臨床診斷時(shí)要嚴(yán)格排除驚厥相關(guān)的潛在疾病，BICE、熱性驚厥、Dravet綜合征可能與患者存在SCN1A基因突變有關(guān)。