葉入裴，廖燁暉，夏天，馮曉蘭，黃娟，龍漢安，肖秀麗

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML) 是一種間葉源性腫瘤，是腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)的一個(gè)罕見亞型，屬于血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)家族[1]。腎EAML臨床較少見[2，3]，具有惡性潛能并呈現(xiàn)侵襲性生物學(xué)行為，短期內(nèi)可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，在臨床上應(yīng)引起重視。現(xiàn)對(duì)1例經(jīng)病理檢查確診為腎EAML患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腎EAML的有效診斷方法。

1 資料分析

患者，女，41歲，因“右側(cè)腰部脹痛3 d”為主訴于2018年7月1日入院。查體：患者無(wú)皮膚損害，無(wú)智力減退。心電圖、X線、血常規(guī)等檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹部CT檢查提示右腎腫塊，大小約9.5 cm×8 cm×6 cm，腫塊破裂出血，遂行止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。1個(gè)月后患者再次接受腹部CT復(fù)查，右腎后下方見高低混雜密度團(tuán)塊影，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，腫塊由兩部分組成，上部由軟組織組成(約7.5 cm×8 cm×6 cm)，內(nèi)見小血管影穿行，下部以脂肪組織為主(約2 cm×1.5 cm×1.5 cm)；右腎后上方見渾濁稍高密度區(qū)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，腫塊周圍脂肪間隙模糊；右腎橋隔、腎筋膜增厚。考慮為腎錯(cuò)構(gòu)瘤。因患者腫瘤體積較大，于2018年8月5日在全麻下行開放性右腎根治性切除術(shù)。術(shù)中見右腎與周圍組織致密黏連，尤其以背側(cè)為甚，右側(cè)輸尿管上段致密黏連，腫瘤位于右腎中下部。

切除的腎臟腫瘤組織標(biāo)本接受病理檢查。病理形態(tài)學(xué)檢查顯示，右腎下極周圍脂肪內(nèi)查見一個(gè)腫塊，呈“倒葫蘆”形，大小約9.5 cm×8 cm×6 cm，位于上方的腫瘤組織大小約7.5 cm×8 cm×6 cm，切面灰白實(shí)性，質(zhì)稍硬，可見陳舊性血凝塊。顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞呈上皮樣增生，體積大，呈圓形、多邊形，巢狀、片狀排列，胞質(zhì)內(nèi)含豐富的嗜酸性顆粒，細(xì)胞核大，核仁明顯，細(xì)胞核輕度異型，偶見重度異型，未見脂肪細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，核分裂像極少見，未見脈管侵犯。位于下方的腫瘤組織大小約2 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面灰黃間灰紅，實(shí)性質(zhì)軟，與右腎下極淺皮質(zhì)區(qū)延續(xù)，與周圍組織分界較清楚；顯微鏡下見腫瘤組織由成熟脂肪組織、厚壁扭曲的血管及平滑肌細(xì)胞組成。免疫組化染色檢查結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞Melan-A強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，Vim陽(yáng)性表達(dá)，HMB45個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性，TFE3弱陽(yáng)性表達(dá)，PAX8、RCC、CA9、CK、EMA均陰性，Ki-67(+，10%)，P53(+，5%)。病理診斷：右腎EAML。

2 討論

AML由Mai等[4]于1996年首次報(bào)道，組織學(xué)上分為經(jīng)典型AML和EAML。在2004版WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》里，腎EAML的ICD-O編碼為8860/0，而在最新2016版WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》里,更新ICD-O編碼為8860/1，意味著腎EAML被認(rèn)為是具有惡性潛能的間葉源性腫瘤[5]。腎EAML臨床較少見，發(fā)病率約占腎腫瘤的1%，占腎AML的4.6%。腎EAML起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者可表現(xiàn)為腰腹疼痛、血尿等[6]。本例患者臨床表現(xiàn)為腰部脹痛，與相關(guān)研究相符。研究[3，7]表明，腎EAML患者常伴有結(jié)節(jié)性硬化癥(tuber sclerosis，TSC)。 TSC是一種常染色體顯性遺傳病，由TSC1(9q34)或TSC2(16p13)基因突變引起。本例患者查體無(wú)皮膚損害，無(wú)智力減退，心電圖、X線、血常規(guī)等檢查均正常，不符合TSC診斷指標(biāo)。

影像學(xué)檢查對(duì)于腎EAML的診斷有一定幫助。對(duì)于腎AML，脂肪組織成分是重要的影像學(xué)診斷依據(jù)，故經(jīng)典型AML可在術(shù)前作出診斷；但對(duì)于腎EAML而言，腫瘤組織以上皮樣細(xì)胞成分為主，脂肪組織少，而影像學(xué)檢查對(duì)脂肪成分很少的腎占位病變，與腎細(xì)胞癌及其他類型的間葉性惡性腫瘤鑒別診斷非常困難。有學(xué)者[8]認(rèn)為，當(dāng)病灶CT平掃密度等于或稍高于正常腎實(shí)質(zhì)、三維重建形態(tài)呈“楔征”指向腎門、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)慢出”型且強(qiáng)化程度較均勻時(shí)，應(yīng)考慮腎EAML的可能。總之，腎EAML的影像學(xué)特征存在多種變化，容易與其他類型腎腫瘤混淆而誤診，一般僅根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)難以在術(shù)前作出正確診斷。

腎EAML確診主要依靠病理學(xué)檢查。腎EMAL的主要病理形態(tài)學(xué)特征為上皮樣細(xì)胞增生顯著，可有少許或完全無(wú)脂肪組織[9]。2016版WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》提出腎EAML的腫瘤組織具有以下特點(diǎn)：①腫瘤組織中上皮樣細(xì)胞成分>80%；②上皮樣細(xì)胞常呈巢狀、片狀分布，體積較大，常為多角形、圓形，有異型性，具有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞核大，核仁明顯；③上皮樣細(xì)胞常圍繞在血管周圍呈放射狀排列，可見多核巨細(xì)胞；④有或無(wú)病理性核分裂；⑤有時(shí)可伴有灶性經(jīng)典型AML區(qū)域[10]；⑥可出現(xiàn)脈管內(nèi)瘤栓，瘤體大時(shí)可出現(xiàn)破裂出血壞死。腎EAML腫瘤細(xì)胞特征性的免疫表型是Melan-A、HMB45幾乎都陽(yáng)性表達(dá)，SMA、MSA陽(yáng)性表達(dá)率不定，CK、EMA陰性表達(dá)，這些免疫組化染色檢查指標(biāo)對(duì)該病的診斷能起到一定的指導(dǎo)作用。腎EAML在病理診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)與以下兩種腎腫瘤進(jìn)行鑒別：①M(fèi)iTF基因易位性腎細(xì)胞癌的亞型TFE3基因易位性腎細(xì)胞癌。TFE3基因易位性腎細(xì)胞癌鏡下腫瘤組織呈巢狀、乳頭狀或假乳頭狀排列，腫瘤細(xì)胞可有透明至嗜酸性胞質(zhì),細(xì)胞界限清楚，通常核級(jí)較高；免疫組化染色檢查TFE3、PAX8陽(yáng)性表達(dá)，TFE3彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)對(duì)本病具有診斷價(jià)值。②透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌鏡下有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為胞質(zhì)嗜酸性，尤其在高核級(jí)時(shí)，免疫組化染色檢查PAX8、CA9陽(yáng)性表達(dá)。本例患者腫瘤組織鏡下主要由嗜酸性胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞圍繞血管構(gòu)成，伴灶性經(jīng)典型AML區(qū)域，免疫組化染色檢查Melan-A表達(dá)陽(yáng)性，TFE3弱陽(yáng)性表達(dá)，PAX8、RCC、CA9、CK、EMA均陰性，最終明確診斷為腎EAML。

目前，腎惡性EAML尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外僅見個(gè)案報(bào)道。Brimo等[11]的研究顯示，預(yù)測(cè)腎EAML惡性潛能的組織學(xué)因素包括：①不典型上皮樣細(xì)胞≥70%；②10個(gè)高倍鏡視野內(nèi)核分裂像≥2個(gè)，并出現(xiàn)病理性核分裂像；③出現(xiàn)腫瘤性壞死。Zhan等[12]報(bào)道了2例腎惡性EAML，并對(duì)腎惡性EAML進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，認(rèn)為腎EAML腫瘤的惡性與以下因素有關(guān)：最大徑≥5 cm、轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤性壞死、不典型上皮樣細(xì)胞≥50%、病理性核分裂像、脈管侵犯。綜上，腫瘤壞死、腫瘤體積大、脈管侵犯是目前比較公認(rèn)的腎EAML預(yù)后不良的因素。我們認(rèn)為，在對(duì)腎EAML腫瘤惡性行為進(jìn)行判斷時(shí)，應(yīng)考慮臨床特征、把握病理形態(tài)學(xué)檢查并結(jié)合免疫組化染色檢查結(jié)果綜合判定。

綜上所述，腎EAML是一種罕見的間葉源性腫瘤，具有惡性潛能，該病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)與其他腎腫瘤難以鑒別，確診需要依靠病理形態(tài)學(xué)檢查結(jié)合免疫組化染色檢查，手術(shù)切除為主要治療方法，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。