馬佳樂，李慧臻

1.天津中醫(yī)藥大學 (天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(天津 300150)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮受到反復損傷，致使胃固有層腺體減少，伴或不伴有纖維代替、腸上皮化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。Correa提出正常胃黏膜發(fā)展成胃癌的模式為：正常胃黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌，此已成為目前公認的胃癌發(fā)展模式。CAG作為一種癌前疾病，易反復發(fā)作且治愈困難，嚴重影響患者的生活質量，現(xiàn)已成為中醫(yī)研究熱點。中醫(yī)治療CAG注重整體觀念、辨證論治，善于辨主證、明兼證，隨證選用中醫(yī)湯藥、中成藥或外治法進行治療，臨床療效顯著。本文就近年來中醫(yī)藥辨證治療CAG的研究作一綜述，旨為臨床辨證診治提供思路。

1 CAG病因病機

CAG臨床常無特異性表現(xiàn)，常見癥狀為胃脘部脹滿、疼痛、噯氣、食欲不振等，可歸屬中醫(yī)“胃痛”、“痞滿”、“噯氣”、“嘈雜”等范疇。對于CAG病因的認識，西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)[2]慢性萎縮性胃炎、伴腸上皮化生、伴上皮內(nèi)瘤變與幽門螺旋桿菌感染關系極為密切。中醫(yī)則認為，CAG多為外邪侵襲、飲食不節(jié)、七情不暢、稟賦不足等多種因素共同導致，《蘭室秘藏》曰:“腹?jié)M腫脹，支膈胠脅，下厥上冒，過在太陰陽明，乃寒濕郁遏也?！蓖飧泻疂?，內(nèi)侵脾胃，久致脾胃虛弱，功能失常；《素問·痹論》云:“飲食自倍脾胃乃傷?！眱?nèi)傷飲食，食積于胃，脾胃受損，不通則痛?！额愖C治裁》曰：“氣郁脘痛，必攻刺脹滿?！鼻橹静粫?，肝氣郁結或肝氣橫逆犯胃，則脾胃升降失調(diào)?！墩f文解字》言：“毒，厚也，害人之艸，往往而生。從屮從毒?！敝匕YCAG患者，瘀血日久，與痰、濕、熱等邪氣相互搏結，毒邪內(nèi)生，正氣虛衰，可惡化發(fā)展為癌毒。

CAG病機以脾虛為本，氣滯、血瘀、痰濁、毒邪為標，各醫(yī)家憑借多年治療CAG的經(jīng)驗，對CAG病機有各自深入的認識。趙歡[3]等分析各家對CAG病因病機的認識，發(fā)現(xiàn)CAG病機多為本虛標實，其中本虛依頻次由多至少為脾氣虛、脾胃陰虛、脾胃虛寒、脾腎陽虛，標實依次為血瘀、氣滯、濕熱、寒濕、痰濁、毒邪等。張聲生教授[4]認為CAG發(fā)病多為脾胃虛弱，毒邪乘機內(nèi)侵久致瘀阻，故以脾虛、毒邪、血瘀為病機關鍵；周斌[5]認為腎虛、血瘀在CAG發(fā)病中起重要作用，脾腎不足、胃絡瘀阻是CAG的主要病機，臨床以補腎健脾、化瘀通絡為治療原則。魏品康教授[6]認為痰邪內(nèi)生是CAG的發(fā)病核心，脾失運化，津失輸布，聚而生痰，痰阻于胃而發(fā)病，氣滯火郁等皆由痰而生。魏瑋教授[7]認為脾病多陽氣虛，陰盛，見寒象；胃病多陰不足，陽盛，見熱象，故中焦氣機失常，脾胃受損，寒熱錯雜是CAG的重要病機。蔣士生教授[8]則以伏毒理論治療CAG，并將伏毒分為活動期和緩解期，以扶正透邪為治療大法；王均寧[9]等從脾陰學說研究慢性萎縮性胃炎,認為脾陰虛是CAG的重要發(fā)病機制，脾陰為脾陽之基礎，若脾陰虛，則陽無以用，隨之運化失常。

2 中醫(yī)治療CAG臨床進展

2.1 辨證論治 中醫(yī)辨證分型是中醫(yī)臨床治療的前提和依據(jù)，各中醫(yī)學者對CAG的臨床辨證分型極為重視，且各有異同。單兆偉教授[10]擅用四法論治CAG，氣病分為脾胃氣滯證和肝氣犯胃證，虛病分為脾虛證和腎虛證，瘀病分為寒凝證、氣虛證及胃陰虛證，毒病分為HP感染和癌毒，治療從疏調(diào)氣機、健脾補虛、散寒化瘀、祛毒抗癌等角度進行治療。唐旭東教授[11]將CAG按病機分為4型：脾虛氣滯型，治以香砂六君子湯加減；肝胃不和型，治以香蘇飲加減；濕熱內(nèi)阻型，治以半夏瀉心湯加減；胃陰虧虛型，治以麥門冬湯加減。李佃貴[12]教授認為CAG中濁毒的產(chǎn)生與肝關系密切，證型分為肝氣郁滯證、肝氣犯胃證、肝脾不和證、肝郁化火證，治以化濁解毒調(diào)肝，兼以疏肝理氣、柔肝和胃、抑肝扶脾、疏肝泄熱。曾升海[13]教授治療CAG分五型：肝氣犯胃證，治以柴胡郁金湯；氣阻濕滯證，以枳實厚樸湯；脾胃虛弱證，以補中益氣湯；胃陰不足證，以沙參麥冬湯；濕濁中阻證，以藿樸夏苓湯。董筠教授[14]將CAG分為脾胃濕熱夾瘀證和胃陰不足兼熱證，前者治以平胃散加減，后者治以益胃湯合柴胡疏肝散加減。劉先勇[15]將CAG辨證分為三型：脾胃氣虛證，治以黃芪建中湯；陽虛重者，治以附子理中湯；肝胃氣滯證，治以柴胡疏肝散；胃陰不足證，治以一貫煎合芍藥苷草湯。

2.2 自擬方治療CAG 各醫(yī)家治療CAG重視辨證審因、隨癥加減，常針對本病病因病機，結合自身積累的治療經(jīng)驗，自制方藥治療CAG。自擬方劑治療CAG多從脾虛血瘀、肝胃氣滯、脾胃濕熱、脾胃虛弱、脾胃虛寒等方面入手，臨床療效滿意。劉晨萍[16]認為脾虛、血瘀是CAG發(fā)病的關鍵病機，自擬安胃湯(黨參、白術、茯苓、黃芩、丹參、陳皮、莪術、甘草等組成)治療脾虛血瘀型CAG，治療3個月后，治療組總有效率(91.4%)優(yōu)于對照組(80.6%，P<0.05)。張玉峰[17]等重視調(diào)理氣機，以疏肝理氣，和胃消滯為治則，自擬參枳消萎湯(人參、枳實、陳皮、茯苓、木香、柴胡、草豆蔻、半夏、八月札等組成)治療45例肝胃氣滯型CAG患者，治療16周后，此組患者胃鏡、胃黏膜臨床病理療效為100%，中醫(yī)證候評分較治療前明顯降低。余吉[18]以脾胃濕熱為CAG的主要病機，選取40例脾胃濕熱型CAG患者予自擬清熱化濕方(蒼術、半夏、黃芩、黃連、佩蘭、滑石等組成)治療，對照組40例服用鋁鎂加混懸液，結果顯示治療組總有效率、中醫(yī)癥候積分和病理組織學評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。周亮[19]等認為久病不愈，脾胃虛弱為CAG主要病因，脾虛日久可生痰、濕、瘀、毒，用健脾消痞湯(桂枝、白芍、黃芪、黨參、白術、茯苓、生姜、陳皮等組成)治療脾胃虛弱型CAG患者70例，治療后總有效率為91.04%。武冬玲[20]治療CAG常用養(yǎng)陰生津之法，臨床選取44例胃陰不足型CAG患者，治療組20例患者使用益胃化裁方(沙參、麥冬、生地、玉竹、百合、石斛、白芍等組成)，對照組24例口服維酶素片，治療組總有效率為85%，對照組總有效率為66.7%，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。尚素芬[21]等運用柴胡疏肝散聯(lián)合化瘀消萎湯治療93例CAG患者，治療后臨床痊愈率為33.33%，總有效率為89.24%，胃黏膜萎縮程度較前明顯好轉。

2.3 中成藥治療CAG 中成藥以中藥材為原料，在中醫(yī)理論的指導下，結合現(xiàn)代制劑工藝加工而成，具有服用、攜帶、貯藏方便、毒副作用小等特點，臨床應用療效確切，患者易于接受。丁一鳴[22]等將57例CAG患者分為觀察組(氣滯胃痛顆粒聯(lián)合葉酸治療)和對照組(單服葉酸治療)，結果顯示氣滯胃痛顆粒在提高CAG患者胃泌素水平、降低sIL-2R水平方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。陶英杰[23]將63例脾胃濕熱型CAG患者分為治療組和對照組，治療組31例患者予養(yǎng)胃舒膠囊，對照組32例患者維酶素片，結果顯示治療組總有效率(90.62%)高于對照組(70.97%，P<0.05)。李多[24]等使用枳術寬中膠囊聯(lián)合四聯(lián)療法治療40例HP陽性CAG患者，對照組單純使用四聯(lián)療法，治療兩周后觀察組總有效率達92.5%，對照組為75.0%，HP根除率高于對照組(P<0.05)。潘俊娣[25]等使用胃蘇顆粒治療CAG患者50例，結果顯示胃蘇顆?？商嵘鼵AG患者胃黏膜TFF2水平，降低NF-κB 水平，改善胃黏膜功能狀態(tài)。

2.4 中醫(yī)外治法治療CAG 中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎方法多樣，各有其獨特療效。張迪[26]等使用艾灸療法治療32例脾胃虛寒型CAG患者，艾灸采用合募配穴法，艾灸患者中脘穴及雙側足三里，對照組口服胃復春，結果顯示治療組總有效率為93.8%，對照組為80.6%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。李崖雪[27]等使用原絡通經(jīng)針法(以補法針刺沖陽穴、公孫穴)脾胃虛弱型CAG患者60例，結果顯示總有效率為90.0%。張豐毅[28]擅用穴位埋線療法，臨床選取64例脾胃虛弱型CAG患者，治療組32例予穴位埋線(上脘、中脘、下脘、足三里、氣海、天樞)，西藥組32例口服葉酸，治療組總有效率為93.54%，西藥組為70.00%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。張麗華[29]等通過穴位注射(足三里)合穴位按摩(內(nèi)關、中脘、足三里)治療30例CAG患者，臨床總有效率為93.3%，胃鏡下黏膜療效總有效率為86.7%。范麗麗[30]等使用耳穴壓豆法(取耳穴:脾、胃、交感、內(nèi)分泌及皮質下)聯(lián)合位胃顆粒治療84例CAG患者，治療后患者胃黏膜的炎癥及增生減輕，胃黏膜得到修復。

3 結 語

綜上，從近年來臨床研究結果來看，中醫(yī)辨證論治在CAG的治療上有的獨特優(yōu)勢，療效顯著，可明顯緩解患者臨床癥狀。相比西醫(yī)單純對癥治療，毒副作用更少、臨床療效更優(yōu)、發(fā)展空間更廣。但由于慢性萎縮性胃炎病因病機十分復雜，至今尚未完全闡明，我們?nèi)孕柚匾暸R床中醫(yī)治療存在的缺陷：臨床辨證分型較難形成統(tǒng)一標準；中醫(yī)藥單純治療周期較長，且CAG胃黏膜逆轉率較低；臨床研究有局限性，多缺乏大樣本；隨訪時間短，遠期療效無跟蹤觀察。今后應使用大樣本的觀察方法，進行中醫(yī)藥遠期療效的相關研究，臨床上根據(jù)患者特點，四診合參，采用個性化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療CAG的優(yōu)勢。