廖若晨,張 衛(wèi)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(福州 350122)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院(廈門 361009)

《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證的辨證理論體系，是根據(jù)外感病發(fā)生發(fā)展、證候特點和傳變規(guī)律而創(chuàng)立的辨證方法。六經(jīng)傳變主要包括表里傳變和循經(jīng)傳，表里傳如太陽表邪不解可傳入相表里的少陰[1]。書中循經(jīng)傳的順序為太陽—陽明—少陽—太陰—少陰—厥陰。然而，在人體表里順序中，太陽、陽明、少陽對應(yīng)表、里、半表半里，按正常的邏輯來說，三陽經(jīng)傳變順序應(yīng)為表—半表半里—里，亦即太陽—少明—陽明，為何《傷寒論》中所述是太陽—陽明—少陽的順序呢？為何三陽經(jīng)傳變不是按表到半表半里再到里的順序？文章在總結(jié)前人認(rèn)識基礎(chǔ)上，對兩種觀點進行闡述分析，論述如下。

1 持“太陽—陽明—少陽”順序

1.1 歷史考證 《素問·熱論》“一日巨陽受之……，二日陽明受之……，三日少陽受之……”，這里的一日二日并非指具體天數(shù)，而是指六經(jīng)熱病的傳變次序及其發(fā)展的不同階段[2]。王叔和在《傷寒例》中言:太陽受病，一二日發(fā)；陽明受病，二三日發(fā)；少陽受病，三四日發(fā)。成無己在《注解傷寒論》中也有表述，“太陽主表，則太陽受病至二日當(dāng)傳陽明……，二三日陽明邪不解，傳于少陽”。由此看來，傷寒傳經(jīng)“太陽—陽明—少陽”是古代眾多醫(yī)家所認(rèn)可的。同時，半表半里的認(rèn)識是在表、里之后，三陽證的認(rèn)識也是先有表陽證太陽和里陽證陽明，最后才有了對半表半里證少陽證的認(rèn)識，所以三陽的位序是太陽-陽明-少陽[3]。

1.2 陽氣盛衰 《傷寒論》中的六經(jīng)反映了人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的生理功能及其病理變化。六經(jīng)病癥發(fā)展是邪正交爭的過程，正氣又以陽氣為主導(dǎo)，故陽氣在六經(jīng)傳變中起到了重要作用[4]。在外邪影響下，人體之本氣的陰陽二氣失衡而發(fā)病，所以人體內(nèi)陰陽順逆是六經(jīng)傳變的內(nèi)在因素[5]，《傷寒論》是以“病發(fā)于陽”、“病發(fā)于陰”規(guī)律傳變的[6]，實質(zhì)是三陽階段的陽氣由多至少，再由三陰階段陰氣從多到少的疾病進展的過程[7]。《素問·陰陽類論》提到三陽為太陽、二陽為陽明、一陽為少陽，從陽氣多少的角度看，三陽經(jīng)也應(yīng)是太陽-陽明-少陽的傳變。并且按陽氣從多到少，由陽轉(zhuǎn)陰的角度，少陽病之后應(yīng)發(fā)為太陰病[8]。

祝味菊先生對傷寒六經(jīng)辨證有獨到見解，創(chuàng)造性地提出了“傷寒五段學(xué)術(shù)思想”，其所著《傷寒質(zhì)難》中提到：太陽為病，是正氣因受邪后開始合度之抵抗也；陽明為病，陽氣僨張，機能旺盛，而抵抗太過也；少陽為病，抗能時段時續(xù)，邪機屢進屢退，故抵抗不及也。祝味菊認(rèn)為人體的抗邪反應(yīng)，取決于“體力盛衰、抗力消長”，傷寒五段乃人體奮起抗邪所表現(xiàn)出的證候，乃“抗力消長之符號”，符合機體自然療能[9]。這也與六經(jīng)病證的理想模型中的正向波形高度契合，且由人體陽氣盛衰決定：(以正弦曲線表示)在太陽初感外邪，陽氣抗邪，為正弦曲線的上升支；陽明邪氣盛實，為曲線上升的頂峰；少陽為邪氣不去，陽氣漸衰，為正弦曲線X軸正向曲線的下降支[10]。

人與自然相統(tǒng)一，用取類比象的方法可以通過自然現(xiàn)象來解釋人體的現(xiàn)象。如《列子·湯問》“日初如車蓋、滄滄涼涼”、“日中如盤盂、如探湯”，“日初出”的太陽大，“日中”太陽不如“日初出”的大卻非常熱，而后太陽西落，陽熱逐漸減弱為少陽，再由陽轉(zhuǎn)陰進入夜晚?！秱摗贰叭幦枴钡谋举|(zhì)是天空中月亮、太陽在不同時間給人視覺和溫度上的變化感受的描述和概括[11]，這與臨床上陽明病發(fā)熱比太陽病重相符， 也應(yīng)證了“少陽為樞”，少陽為陰陽證機樞轉(zhuǎn)的重要節(jié)點，是陰陽轉(zhuǎn)化的樞紐[12]。

1.3 六經(jīng)氣化 明清時期，形成以張志聰、張錫駒等為代表的傷寒氣化派，該學(xué)派以“天人相應(yīng)”為理論背景，融會《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)六氣和《傷寒論》三陰三陽病脈證并治，提出了六經(jīng)氣化的概念。六經(jīng)氣化的關(guān)鍵是對六經(jīng)傳變的理解，在健康狀況下人體之氣按厥陰-少陰-太陰-少陽-陽明-太陽的順序流轉(zhuǎn)，相反，如張錫駒言，“病則由陽而陰，由三而一，始于太陽，終于厥陰”，也就是病理情況下三陽的傳變?yōu)樘?陽明-少陽[13]。

1.4 手足經(jīng)有別 《傷寒論》言某經(jīng)時未明確提及手、足經(jīng)，故世人多以足經(jīng)論。龐安時在《傷寒總病論》言及“以陽主生，足太陽水傳足陽明土，土傳足少陽木。”張錫純也指出：“手、足同名之經(jīng)各有界限，獨少陽主膜，人身之膜無不相通。膜有連于太陽者……膜有連于陽明者……。此為手少陽經(jīng)以三焦為府者也……又兩脅之下皆板油，包其外者亦膜也，此為足少陽之膜以膽為府者也……”[14]介于太陽、陽明之間的是手少陽；傳經(jīng)在陽明之后的是足少陽。手、足少陽雖聯(lián)系緊密但又有所區(qū)別，手少陽腠理之膜與太陽相并，足少陽板油之膜與陽明相并，也就解釋了“少陽雖為半表半里，而傳經(jīng)卻在太陽、陽明之后”。

2 持“太陽—少陽—陽明”順序

2.1 少陽屬半表半里 目前主流對少陽病的理解為半表半里。然追溯原文，書中并未直接提及“半表半里”這一說法，僅在148條提到“半在里半在外也”。“邪入陽則熱，邪入陰則寒”，方有執(zhí)言“往來寒熱者，邪入軀殼之里、臟腑之外，兩界之隙地，所為半表半里，乃少陽所主之部位”，邪處半表半里之間即軀殼之里、臟腑之外，亦即非表非里，表之內(nèi)里之外的半表半里之間。此時正邪均衰，正邪雖能抗邪但不能驅(qū)邪外出，邪雖能侵襲人體但尚不能長驅(qū)直入，居于半表半里，且按照人體十二經(jīng)絡(luò)的循行，少陽行于太陽、陽明之間。蘇云放[15]認(rèn)為，半表半里亦即“不表不里”，居表里之間，在病位上處于太陽、陽明之間，處寒郁化熱的漸變狀態(tài)，為由表到里的過渡階段。由此可推斷，少陽居于太陽之表、陽明之里之間的半表半里，所以按照由表到里的傳變順序應(yīng)為太陽-少陽-陽明。

“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，亦有部分醫(yī)家因“開闔樞”之說主張三陽經(jīng)的順序為太陽、少陽、陽明[16]，“少陽為樞”意指少陽為三陽經(jīng)轉(zhuǎn)化的樞紐。王冰言“開者所以司動靜之基，合者所以執(zhí)禁固之權(quán)，樞者所以司轉(zhuǎn)動之微”，故三陽經(jīng)的傳變順序為太陽、少陽、陽明，且后世學(xué)者在臨床實踐過程中，也證實了這一觀點[17]。

2.2 兩個六經(jīng)不可等同 《傷寒論》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世后近五百年成書的，《傷寒論》是以《內(nèi)經(jīng)》為理論基礎(chǔ)，但其在具體的論述中仍有略微不同之處?！秲?nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)范圍要小于《傷寒論》，只論述實熱證而未提及虛寒證，《素問·熱論》中的六經(jīng)指的是經(jīng)絡(luò)意義上的六經(jīng)[18]?！秱摗分械牧?jīng)指的是“六病”，如“太陽病脈證并治”等，此處的六經(jīng)并不只是指經(jīng)絡(luò)意義上的六經(jīng)，更是對疾病傳變規(guī)律的高度概括，聯(lián)系了臟腑、陰陽、經(jīng)絡(luò)及八綱理論，概括臟腑的生理功能、病理變化，反映外感熱病的病勢進退、病位深淺。

日本學(xué)者認(rèn)為六經(jīng)傳中三陽經(jīng)傳變的順序應(yīng)該是太陽-少陽-陽明，而《傷寒論》是在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上的繼承與發(fā)展，仲景為了表示對《內(nèi)經(jīng)》的尊重，又病邪可從少陽直入三陰，或不經(jīng)少陽，太陽可直接傳入陽明[19]，故將本應(yīng)為太陽-少陽-陽明的順序變更。

2.3 陽明不傳他經(jīng) 《傷寒論》中第8條：若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。又有“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”。熊曼琪在《傷寒學(xué)》中說，陽明實熱之邪，不可能再傳他經(jīng)。陸淵雷言“太陽逕傳陽明者，絕無陽明反傳少陽者”。劉華生[20]也認(rèn)為，陽明胃氣旺盛，氣機暢通，故邪至陽明可以燥而化，清下而解，使邪不再傳于內(nèi)。故在胃氣和暢不衰的前提下，少陽、太陽病可終止于陽明。若胃氣衰而不和，則陽去入陰，傳入三陰。如柯韻伯著《傷寒來蘇集》提到:“陽明無所復(fù)傳,是知陽明無轉(zhuǎn)屬少陽之證”，書中找不到陽明病傳少陽的證據(jù)，相反的是，在書中可以找到少陽病傳陽明的條文。如第97條“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”，即是少陽病傳陽明的很好例子之一。

2.4 符合疾病深化的邏輯 六經(jīng)辨證是根據(jù)外感病發(fā)生發(fā)展、證候特點和傳變規(guī)律而創(chuàng)立出的辨證方法。六經(jīng)傳變應(yīng)是邪正交爭的過程，是疾病深化的體現(xiàn)，是由陽轉(zhuǎn)陰，由輕到重，病邪由表入里的發(fā)展過程[21]。傳經(jīng)應(yīng)先半表半里的少陽而后陽明。然先陽明后少陽，則病邪由里達半表半里，則疾病向愈，不屬傳經(jīng)之范疇。而從臨床表現(xiàn)看，太陽表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，少陽乃寒熱往來，陽明則不惡寒反惡熱，這也正是邪氣深入的表現(xiàn)。

韋麟[22]認(rèn)為死證的病機包括邪正盛衰的轉(zhuǎn)歸，邪正相爭的過程是疾病發(fā)生發(fā)展的過程，邪盛則病進，正虛則不能勝邪，而邪更盛，邪盛正虛則病多死。書中陽明病死證有四條，然未提及少陽死證，由此可推斷出陽明病階段邪氣勝于少陽病，或陽明病階段正氣虧虛更盛，即陽明病重于少陽病，如此少陽傳至陽明的順序才更符合疾病深化的邏輯，更符合臨床實際。

3 討 論

目前對循經(jīng)傳中三陽經(jīng)的傳變順序仍有很大爭議，如俞長榮、陸九芝、陸淵雷、戴元禮等人認(rèn)為應(yīng)為太陽-少陽-陽明，但大多是將六經(jīng)傳變以線性關(guān)系看待?！靶爸鶞?，其氣必虛”，不同的個體體質(zhì)強弱不同，其臟腑經(jīng)絡(luò)的盛衰在不同時期不盡相同，感邪程度不一樣，其侵犯的“經(jīng)”亦不同。

《傷寒論》中并未出現(xiàn)“傳變”這個字眼，僅以“傳”“不傳”、“受邪”、“不受邪”言之。后世醫(yī)家在研讀傷寒論的基礎(chǔ)上，研究疾病發(fā)生發(fā)展變化的趨勢，提出了“傳變”一詞。所謂傳變，即傷寒傳變的動態(tài)變化過程，在這個過程中，“傳”是途徑，是量變的過程，“變”是結(jié)果，是量變引起的質(zhì)變。六經(jīng)傳變的過程，其實是邪正交爭的過程，病逝消長的過程。而《內(nèi)經(jīng)》中所述的六經(jīng)順序即太陽-陽明-少陽僅僅只是一種排列順序，有別于“傳變”的動態(tài)演變。古今醫(yī)家將順序與傳變等同，對居半表半里之少陽是行于太陽還是少陽之后爭議不休?！秱摗分刑柋硇安唤?，可傳少陽亦可傳陽明，且無固定局勢；臨床傳變過程中，少陽不僅可以依此順序傳入陰經(jīng)，亦可傳入陽明經(jīng)等他經(jīng)，所以六經(jīng)的排列順序也只能是代表一種順序而已，不能把它看待成六經(jīng)的傳變途徑。

《素問·天元紀(jì)大論》言：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也”，“太陽為三陽，陽明為二陽，少陽為一陽”，三陰三陽亦即六經(jīng)乃根據(jù)陰陽氣之虛實盛衰而排列，六經(jīng)傳變是邪正進退的結(jié)果，陽氣在其中起到了重要作用，三陰三陽層次間的轉(zhuǎn)化應(yīng)與陽氣所處狀態(tài)緊密結(jié)合。無論是說六經(jīng)的順序或是傳變也好，與半表半里或是說其所處病位并無密切關(guān)系，其關(guān)鍵乃是陽氣所處狀態(tài)，兩者理論來源不同，不可混為一談。

“六經(jīng)”是人體臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的綜合反映，因臟腑經(jīng)絡(luò)間的緊密聯(lián)系，在臨床實踐中應(yīng)系統(tǒng)整體的看待疾病的發(fā)生發(fā)展，并不能只是僅僅關(guān)注某一經(jīng)的病證，要對六經(jīng)間出現(xiàn)的相互傳變關(guān)系整體把握?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”，《傷寒論》中六經(jīng)傳變是以臨床癥候為基礎(chǔ)，通過疾病的臨床表現(xiàn)判斷是否傳變；同時，《傷寒論》中標(biāo)題為“太陽病證”、“少陽病證”等，提示少陽病乃至六經(jīng)病證均為獨立的證候類型，其傳變與邪正盛衰、陰陽氣的多少、病勢消長、個體的體質(zhì)差異等密切相關(guān)，所以六經(jīng)傳變規(guī)律并不是固定的，一成不變的，少陽不僅可在太陽之后，亦可在陽明之后。在臨床實踐中，應(yīng)整體地、動態(tài)地把握疾病演變規(guī)律及其本質(zhì)，而不是拘泥于某種傳變順序。